胃癌診療規(guī)范（2022年版）

胃癌診療規(guī)范（2022年版）

一、概述

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,2022年衛(wèi)生統(tǒng)計

年鑒顯示，2005年,胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的

第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)

病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地

位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌

（Helicobacterpylo「iH.pylori）感染、飲食、吸煙及宿主

的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。

為進(jìn)一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胃癌診

療水平，改善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特

制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃

癌），包括胃食管結(jié)合部癌。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)

檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌

常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或者疼痛、食欲減退、

消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或者黑便、腹瀉、便秘、發(fā)

熱等。

（二）體征。早期或者部份局部發(fā)展期胃癌常無明顯體征。

晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)

移部位，可浮現(xiàn)相應(yīng)的體征。浮現(xiàn)上消化道穿孔、出血或者

消化道梗阻等情況時，可浮現(xiàn)相應(yīng)體征。

（三）輔助檢查。

1.內(nèi)鏡檢查。

（1）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫

瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時可酌情選用色

素內(nèi)鏡或者放大內(nèi)鏡。

（2）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷

胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行

內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等

微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項檢查。

2

(3)腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或者腹腔內(nèi)播散者，可

考慮腹腔鏡檢查。

2.組織病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為

浸潤性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活

檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或者可疑性浸潤

的患者，建議重復(fù)活檢或者結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步

確診后選擇治療方案。

(1)胃鏡活檢標(biāo)本處理。

①標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，立即將標(biāo)本展平，

使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。

②標(biāo)本固定：置于10%-13%福爾馬林緩沖液中。包埋

前固定時間須大于6小時，小于48小時。

③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。

④HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切6~8個組織面,

撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。

(2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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①低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈

輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體羅列密集，腺管細(xì)

胞浮現(xiàn)假復(fù)層，無或者有極少黏液，細(xì)胞核染色濃重，浮

現(xiàn)核分裂相。

②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈

重度異型性(腺上皮原位癌)，與周圍正常腺體比較，腺管

密集，腺管細(xì)胞羅列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤

的基礎(chǔ)上進(jìn)一步浮現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏黏液分泌，核

分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。

③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團(tuán)

巢或者孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘

膜肌層以內(nèi)。

④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘

膜肌層達(dá)到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。

⑤早期胃癌(T1N0/1M0):包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜

下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。

(3)病理評估。

①組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。

固定液：推薦使用10%-13%中性福爾馬林固定液,避

免使用含有重金屬的固定液。

固定液量：必須大于所固定標(biāo)本體積的10倍。

固定溫度：正常室溫。

固定時間：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本或者粘膜切除標(biāo)本：大于6小時,

小于48小時。胃切除手術(shù)標(biāo)本：沿胃大彎剖開展平固定，

固定時限為大于12小時，小于48小時。

②取材要求。

A.活檢標(biāo)本。

核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。

每一個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本。將標(biāo)本包于紗布

或者柔軟的透水紙中以免丟失。

B.內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本。

送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。記錄腫瘤的

大小，各方位5巨切緣的距離。垂直于胃壁,每間隔0.3cm平

行切開標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向

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全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。

C肩切除術(shù)標(biāo)本（大體檢查描述記錄見附件1）。

a.腫瘤及切緣：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤

深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤24塊，

含腫瘤浸潤最深處1-2塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的

最深層次。腫瘤與瘤旁交壤部組織1-2塊，觀察腫瘤與鄰近

肉眼觀正常粘膜的關(guān)系。切取遠(yuǎn)端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至

少各1塊。早期癌取材原則：切取全部手術(shù)切除標(biāo)本制片，

應(yīng)當(dāng)附圖示標(biāo)記采取組織塊的位置，以便復(fù)診或者會診時參

照。

b.淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分

組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手

術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或者標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下

原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材，建議術(shù)

前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)215枚。所有肉眼陰性

的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部份切取送

檢。

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C.推薦取材組織體積：不大于2xl.5xO.3cm。

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D.取材后標(biāo)本處理原則和保留時限。

a.剩余標(biāo)本的保存：取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，

并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或者

因固定液量不足或者濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡

下觀察診斷需求而隨時補(bǔ)充取材，或者是在病理診斷報告

簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或者補(bǔ)充取材。

b.剩余標(biāo)本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個

月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而

要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。

(4)病理類型。

①早期胃癌大體類型。

I:B.5型

Ha:表面隆起型

nb:平整型

nc：表面凹陷型

m：凹陷型

②發(fā)展期胃癌的大體類型。

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隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。

潰瘍型：腫瘤深達(dá)或者貫通肌層合并潰瘍。

浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，

但表面常無明顯潰瘍或者隆起。

③組織學(xué)類型。

A.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學(xué)分型方法（附

件2）。

B.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。

（5）病理報告內(nèi)容。

A.活檢標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：

a.患者基本信息及送檢信息；

b.上皮內(nèi)腫瘤（異型增生），報告分級；

c.可疑浸潤：應(yīng)當(dāng)重復(fù)活檢，必要時應(yīng)當(dāng)行免疫組化染

色鑒別；

d.早期浸潤性癌：提示浸潤深度。

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理

檢查可能難以確認(rèn)實際浸潤深度。

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B.內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)

容：

a.患者基本信息及送檢信息；

b.腫瘤大?。?/p>

c.上皮內(nèi)腫瘤（異型增生）的分級;

d.對浸潤性癌，應(yīng)當(dāng)報告組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、

切緣情況和脈管侵犯情況等。

pTl低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當(dāng)再行外科手

術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后

需定期隨訪。

預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸

潤，切緣陽性。

陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或者電刀切緣

可見癌細(xì)胞。

C.手術(shù)切除標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：

a.患者基本信息及送檢信息；

b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所

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見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離；

c.腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）；

d.腫瘤浸潤深度（T分期，T分期或者pT根據(jù)有形態(tài)學(xué)

依據(jù)的腫瘤細(xì)胞來決定。經(jīng)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的

黏液湖，不認(rèn)為是腫瘤殘留）（TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見附件3）;

e.檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）；

f.近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，

應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣

1mm以內(nèi)報切緣陽性;

g.脈管和神經(jīng)侵犯情況；

h.有助于鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的特殊檢查，包括免

疫組化和份子病理學(xué)檢測，如HER-2檢測等。

臨床醫(yī)師必須詳細(xì)填寫病理診斷申請單，如實描述手術(shù)

所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清晰標(biāo)記淋巴結(jié)。

3.實驗室檢查。

（1）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志

物等檢查。

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(2)尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。

4.影像學(xué)檢查。

(1)計算機(jī)斷層掃描(CT):CT平掃及增強(qiáng)掃描在評

價胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具

有重要價值，應(yīng)當(dāng)做為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造

影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)

行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移

部位。

(2)磁共振(MRI)檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)

檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或者其他影像學(xué)檢

查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌

情使用。

(3)上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及

功能狀態(tài)，特殊是氣鋼雙重對照造影檢查是診斷胃癌的常用

影像學(xué)方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造

影劑。

(4)胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評價

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是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)

心影后病變。

(5)超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表

淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方

法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移，特殊是

超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。

(6)PET-CT:不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無

法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。

(7)骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃

癌患者，可考慮骨掃描檢查。

三、鑒別診斷

(一)良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃

潰瘍、胃痣肉(胃腺瘤或者腺瘤性痣肉)、胃巨大皺裳癥、

肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽

腫等良性病變相鑒別。

(二)胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間

質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性

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肝癌相鑒別。

四、治療

(一)治療原則。

應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨

床分期，結(jié)合患者普通狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜

合治療(multidisciplinaryteam,MDT)模式，有計劃、合

理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根

治或者最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)

量的目的。

1.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深

度，考慮內(nèi)鏡下治療或者手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或者化

療。

2.局部發(fā)展期胃癌或者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)

當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否

伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或者術(shù)前先行

新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的

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局部發(fā)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案

（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。

13

3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治

療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)賦予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治

療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當(dāng)積極賦予止痛、支架

置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。

（二）手術(shù)治療。

1.手術(shù)治療原則。

手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的

惟一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力

爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、

DO切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部份發(fā)展期胃癌的（D2）及擴(kuò)

大手術(shù)（）胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、

D2+o

胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。

外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴

結(jié)。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm;對

呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過鄰近食道

5cmo

及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中

冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留?，F(xiàn)仍沿用D

（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)

域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站、

如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為DO手術(shù)。

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腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用

目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜。

2.術(shù)式及適應(yīng)證。

(1)縮小手術(shù)。

切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的各類根治性術(shù)式。

①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(endoscopicmucosa

resection,EMR)和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)(andendoscopic

submucosadissection,ESD)適應(yīng)證：高分化或者中分化，

無潰瘍，直徑小于2cm,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。

②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以

及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦浮現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行

D2切除術(shù)。

(2)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜

下層(肌層或者以上)，或者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰

近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)(D2根治術(shù))。

表L不同部位胃癌D1及D2(標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù))的淋巴結(jié)清掃

范

圍

遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切除

1、3、4sb、4d、5、6、1、2、3、4sa、4sb、

DI1-7

77

15

Dl+8a、9、10、11、

D2Dl+8a、9、lip.12aDl+8a、9、10、11

12a

(3)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤?quán)徑K器者。

(4)姑息性手術(shù)：僅合用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者腫瘤侵犯重

要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑

息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。

3根治性手術(shù)禁忌證。

(1)全身狀況無法耐受手術(shù)；

(2)局部浸潤廣泛無法完整切除；

(3)己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的切當(dāng)證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、

腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉(zhuǎn)移灶等情況；

(4)存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、

嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。

4.胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)(附件4)。

(三)放射治療。

1.適應(yīng)證。

胃癌放療或者放化療的主要目的包括施行術(shù)前或者術(shù)

后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適

應(yīng)證主要針對T3-4或者N+(淋巴結(jié)陽性)的胃癌；術(shù)

前放化療的適應(yīng)證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或者

發(fā)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/

或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(1)胃癌根治術(shù)后(R0),病理分期為T3-4或者淋巴結(jié)

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陽性(T3-4N+M0)者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前

放化療者，建議術(shù)后同步放化療；

(2)局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌(T4NxM0),可

以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手

術(shù)；

(3)胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者(R1或者

R2切除)，建議行術(shù)后同步放化療；

(4)局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或者放化療；

(5)病變范圍相對局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移

等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或者原發(fā)病灶的姑息減癥

放療。

2.放射治療技術(shù)。

(1)照射技術(shù)。

根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如

常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖象引導(dǎo)放療等。建

議使用三維適形放療或者調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)

周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低

正常組織毒副作用，提高放療耐受性。

①摹擬定位：推薦CT摹擬定位。如無CT摹擬定位，

必須行常規(guī)摹擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時避

免多食，口服對照劑或者靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶

區(qū)勾畫；

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②建議三野及以上的多野照射；

③如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計劃驗證；

④局部加量可采用術(shù)中放療或者外照射技術(shù)；

⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。

(2)靶區(qū)定義。

胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和

高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。

①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官

或者部位；

②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深

度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定；

③鄰近器官：胰腺或者部份胰腺區(qū)等。

(3)正常組織限制劑量。

對正常組織進(jìn)行劑量限制：60%肝＜30Gy,2/3單腎

＜20Gy,脊髓＜45Gy,1/3心臟＜50Gy,盡量減少腸道和十

二指腸照射劑量。

(4)照射劑量。

三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)

照射應(yīng)用等中心點劑量定義模式。

①根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)

照射劑量,推薦DT45-50.4Gy,每次1.8Gy,共25-28次；

②有腫瘤和/或者殘留者，大野照射后局部縮野加量照射

18

DT5-10Gyo

3.同步放化療的化療方案。

宜采用以5-氟尿口密咤（5-FU）或者卡培他濱為基礎(chǔ)方

案的同步化放療。

（四）化學(xué)治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化

療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下

施行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、

生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或者治療不足。及時評

估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物

和（或者）劑量。按照療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附件5）或者參照

WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。不良反應(yīng)評價

標(biāo)準(zhǔn)參照NQ-CTC標(biāo)準(zhǔn)。

1.姑息化療。

目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長

生存期。合用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無

法切除、復(fù)發(fā)或者姑息性切除術(shù)后的患者。

常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿喀咤（5-FU）、卡培

他濱、替吉奧、順粕、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧

沙利伯、伊立替康等。

化療方案包括兩藥聯(lián)合或者三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包

括:5-FU/LV+順鉗（FP）、卡培他濱+順粕、替吉奧+順粕、

卡培他濱+奧沙利粕（XELOX）、FOLFOX,卡培他濱+紫杉

19

醇、FOLFIRI等。三藥方案合用于體力狀況好的晚期胃癌患

者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）,

DCF及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用

口服氟尿喀淀類藥物或者紫杉類藥物的單藥化療。

對HER-2表達(dá)呈陽性（免疫組化染色呈+++，或者免

疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，

可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用份子靶向治療藥物曲妥

珠單抗。

2.輔助化療。

輔助化療的對象包括：術(shù)后病理分期為lb期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)

后體力狀況基本恢復(fù)正常，普通在術(shù)后3-4周開始，聯(lián)合化

療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案

推薦氟尿口密碇類藥物聯(lián)合粕類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理

分期為lb期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，

考慮采用口服氟尿（1密陡類藥物的單藥化療。

3.新輔助化療。

對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部發(fā)展期胃癌（T3/4、N+）,推薦新

輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或者三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單

藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔

助化療的時限普通不超過3個月，應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并

注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。

20

術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有

效者延續(xù)原方案或者根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無

效者則更換方案。

（五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生

活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括

糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心

理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制

腹水、中醫(yī)中藥治療等。

五、胃癌診療流程

胃癌診斷與治療的普通流程見圖lo

21

㈱訪

彩管工及啼拿迄?

郵"好

和切樂

用?胃痛診斷馬治疔流

六、隨訪

胃癌患者應(yīng)當(dāng)通過監(jiān)測癥狀、體征和輔助檢查進(jìn)行定期

隨訪。隨訪目的為監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或者治療相關(guān)不良反應(yīng)、評估

改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢

查項目。

隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3-6月一次，3-5年每6

月一次，5年后每年一次。內(nèi)鏡檢查每年一次。對全胃切除

術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充維生素B"和葉酸。

22

附件：1.胃癌病理學(xué)報告標(biāo)準(zhǔn)模板

2.胃腫瘤組織學(xué)分類

3.胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

4.胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)

5.胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標(biāo)準(zhǔn)

23

附件1

胃癌病理學(xué)報告標(biāo)準(zhǔn)模板

胃、賁門癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)

描述記錄

（全胃、胃大部或者殘胃）切除標(biāo)本：大彎長厘米，小彎長

?_

米，附幽門環(huán)/十二指腸/食管下段，用_厘類—;于（賁門/

胃底/胃體/胃竇；小彎/大彎側(cè)）見_型（早期和發(fā)展期）腫物（包

括外觀描寫）：距上切纓厘米,距下切緣厘米,大小---

X—X---厘米,切面性圾；浸潤深度芝；累及/未累及幽門

環(huán)/食管下段。腫物旁或者腫物周圍食管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（

糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊〃必要的陰性所見）。大彎找到淋

巴結(jié)

（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑_至_厘米;小彎找到淋巴結(jié)

徵/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑一至一南米。大網(wǎng)膜，大小---X

—X---厘米,有無腫瘤和淋黨

胃癌病理診斷報告內(nèi)容

L腫瘤

（1）組織分型

（2）組織分級

（3）浸潤深度

（4）食管或者十二指腸浸潤（如果切?。?/p>

(5)脈管浸潤

24

(6)神經(jīng)周圍浸潤

2切緣

(1)近端

(2)遠(yuǎn)端

3.其他病理所見

(1)慢性胃炎

(2)腸化

(3)不典型增生

(4)萎縮

(5)腺瘤

(6)癟肉

(7)幽門螺旋桿菌

(8)其他

4.區(qū)域淋巴結(jié)(包括小彎、大彎、大網(wǎng)膜及單獨送檢淋巴結(jié))

(1)總數(shù)

(2)受累的數(shù)目

5,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

6.其他組織/器官

7.特殊的輔助檢查結(jié)果(組織化學(xué)染色、免疫組化染色等)

有艱難的病理提交上級醫(yī)院會診(提供原始病理報告以核對

送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或者蠟塊，以及

術(shù)中所見等)。

25

附件2

胃腫瘤組織學(xué)分類

上皮性腫瘤

上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤

8140/0

癌

腺癌

8140/3

腸型

8144/3

彌漫型

8145/3

乳頭狀腺癌

8260/3

管狀腺癌

8211/3

粘液腺癌

8480/3

印戒細(xì)胞

8490/3