外科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)

外科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)

1.胸部損傷的病理生理和急救處理原則；

胸部的骨性輪廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器。在鈍性暴力作用下，胸骨或肋骨

骨折可破壞骨性輪廓的完整性，造成肋骨骨折、氣胸血胸連枷胸。并伴

a.使心肺發(fā)生碰撞、擠壓、旋轉(zhuǎn)和扭曲，造成廣泛組織挫傷。

b.組織挫傷引起組織水腫導(dǎo)致器官功能障礙或衰竭。

C.行走于背部肋間隙的肋間動(dòng)脈管損傷后可發(fā)生致命性大出血。

D.胸內(nèi)壓升高導(dǎo)致上半身毛細(xì)血管擴(kuò)張和破裂。

E.膈肌破裂時(shí)腹內(nèi)臟器和腹腔積液會(huì)疝入或流入胸腔。

急救處理原則

院前急救：ABCPF.Airway/breathing/circulation/pain/fasten

保持呼吸道通暢、給氧、控制外出血、補(bǔ)充血容量、鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨

骨折、保護(hù)脊柱（頸椎），并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。

院內(nèi)急診：及時(shí)診治快速致命性胸傷并排除潛在致命性胸傷。

建立大的靜脈通道迅速補(bǔ)充血容量，開(kāi)胸止血.，解除心包填塞或行胸

外按摩或剖胸心肺復(fù)蘇。

急診開(kāi)胸探查：進(jìn)行性血胸、心臟大血管損傷、嚴(yán)重的肺裂傷或氣管、

支氣管損傷、食管破裂、胸膜或腹膜聯(lián)合傷、胸壁大塊缺損、胸內(nèi)存留較

大的異物。

Emergencyroomthoracotomy指征：穿透性胸傷重度休克者、穿透性

胸傷斌死者，且高度懷疑存在心臟壓塞（急性循環(huán)衰竭、動(dòng)脈壓下降、脈

壓變小甚至休克）

2.肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療方法；

【肋骨骨折】

4-7肋最易骨折，1-3肋折斷警惕鎖骨、肩胛骨和頸部、腋部血液神經(jīng)

損傷，8-12肋警惕腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。上述肋骨均可導(dǎo)致肋間血管損傷。

Flailchest條件ribfracture,吸氣軟化區(qū)內(nèi)陷，呼氣軟化區(qū)外突，（肺裂傷

可加重呼吸）。

臨床表現(xiàn)：

A.

B.

C.疼痛、骨折斷端刺激，深呼吸、cough、轉(zhuǎn)動(dòng)體位呼吸困難、骨

折斷端刺激、縱膈撲動(dòng)循環(huán)障礙、（mediastinalflutter）心率減慢，動(dòng)脈

壓下降，脈壓差降低，

靜脈回流受阻

D.體征，局部壓疼明顯，間接擠壓胸痛加重，甚至產(chǎn)生骨摩擦音（鑒

軟）并發(fā)癥：

A.

B.（疼痛刺激呼吸變淺cough無(wú)力）分泌物增多、潴留，肺不張和

肺部感染（骨折斷端puncture胸膜、肋間血管和lungtissue）血胸、氣胸、

皮下氣

腫或咯血，（傷后晚期）遲發(fā)型血胸或血?dú)庑亍?/p>

C.（呼吸困難）缺氧和二氧化碳潴留，低氧血癥。

診斷要點(diǎn)：

有外傷史（或老年人cough噴嚏或腫瘤轉(zhuǎn)移）、胸部X片見(jiàn)肋骨骨折

斷裂線(xiàn)和斷端錯(cuò)位

治療：原則有效鎮(zhèn)痛，物理治療和及早活動(dòng)。

A.有效鎮(zhèn)痛。一般口服或肌注鎮(zhèn)痛劑，ribfracture采用硬膜外鎮(zhèn)痛

（J）靜

脈鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯和硬膜腔內(nèi)鎮(zhèn)痛。

B.

C.

D.

E.（內(nèi)、外）固定胸廓。胸帶或夾板針?shù)摻z。物理治療。行纖支

鏡吸痰和肺部物理治療，氣管插管機(jī)械通氣（正固定）少量抗生素防止

感染清創(chuàng)引流縫合

【氣胸pneumothorax]

氣流進(jìn)入人體后傷口自愈或干預(yù)閉合，殘留氣體使肺萎陷。

Closedpneumothorax

臨床體征：

傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸廓叩診呈

鼓音，呼吸音降低。

診斷：

胸部X線(xiàn)見(jiàn)不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時(shí)伴少量胸腔積液。

治療:

氣胸發(fā)生緩慢，積氣量<30%的患者1-2周內(nèi)可自行愈合。大量氣胸

行胸膜腔穿刺或閉式胸膜腔引流術(shù)。

Openpneumothorax

傷側(cè)胸內(nèi)壓幾乎等同于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能?？v

膈撲動(dòng)，吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)，健側(cè)肺擴(kuò)張受限。

臨床：

A.

B.

C.

D.

E.

治療

A.立即將傷口closed。制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣

末端封蓋吸吮

傷口，并加壓包扎。

B.

C.

D.

E.轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)呼吸困難或張力性氣胸，在傷員呼氣時(shí)開(kāi)放敷料，排出

高壓氣體給氧、補(bǔ)充血容量，糾正休克清創(chuàng)、縫合、做閉式胸腔引流給

與抗生素，鼓勵(lì)病人排痰呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)綃、頸靜脈怒張吮

吸樣傷口氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，甚或休克循

環(huán)障礙，心率下降、血壓下降。胸部X線(xiàn)見(jiàn)傷側(cè)胸口大量積氣，肺萎陷，

縱膈移向健側(cè)

張力性氣胸

活瓣，高壓性氣胸。

傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱膈顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流受

阻。

見(jiàn)縱隔氣腫和皮下氣腫

臨床：

A.嚴(yán)重或極度呼吸困難，煩躁，意識(shí)障礙，大汗淋漓，發(fā)組，或演

變煩躁不安，

昏迷，呼吸停止。

B.

C.

D.

E.氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，縱膈氣腫和皮下氣腫。傷側(cè)

胸部飽滿(mǎn)，叩診鼓音，呼吸音消失胸部X線(xiàn)見(jiàn)胸腔內(nèi)完全積氣，肺完全

萎縮，縱膈移位，縱膈或皮下氣腫。循環(huán)障礙，脈搏細(xì)快、血壓降低。

治療：

A.

B.

C.

D.

血胸

丟失血容量影響循環(huán)功能，并壓迫肺，減少呼吸面積，縱膈移位壓迫

健側(cè)，健側(cè)受壓，影響腔靜脈回流。

凝固性血胸，纖維板。感染性血胸，膿血胸。進(jìn)行性血胸。遲發(fā)型血

胸。

<0.5少量血胸0.5-1中量>l大量血胸

臨床：

A.

B.

C.

D.低血容量休克表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降，末梢血管

充盈不良呼吸急促，肋間隙飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音，呼

吸音降低。胸部X線(xiàn)表現(xiàn)。患側(cè)大片陰影向健側(cè)擠壓。胸膜腔穿刺抽出

血液。急救使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，外接單項(xiàng)活瓣裝置。閉式胸腔

引流待肺膨脹使用抗生素持續(xù)漏氣而肺難以膨脹采用開(kāi)胸探查手術(shù)或

電視胸腔鏡手術(shù)。

進(jìn)行性血胸：

A.

B.脈搏持續(xù)加快，血壓降低，雖經(jīng)補(bǔ)充血液血容量血壓仍不穩(wěn)定。

閉式引流>200ml/h,持續(xù)三小時(shí)

C.血紅蛋白量，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流液的紅

細(xì)胞和血紅蛋

白量比值與周?chē)嘟?，且迅速凝固?/p>

感染性血胸：

A.

B.

C.

D.畏寒、高熱1ml胸腔積血加5ml蒸儲(chǔ)水，見(jiàn)絮狀物或渾濁。胸

腔積血紅白細(xì)胞比值達(dá)100:1(500)積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌

凝固性血胸：

閉式引流量減少，但見(jiàn)血胸臨床征象。

治療：

非進(jìn)行性血胸：根據(jù)血量采取胸腔穿刺或閉式胸腔引流，及時(shí)排除積

血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，并使用抗生素預(yù)防感染。

進(jìn)行性血胸：及時(shí)開(kāi)胸探查手術(shù)。

感染性血胸：及時(shí)胸腔引流，排盡感染性積血積膿，康復(fù)不佳應(yīng)及早

手術(shù)清除膿性積血，剝離膿性纖維膜。

凝固性血胸：引流，傷員穩(wěn)定后2-3天行開(kāi)胸手術(shù)，清除血塊，并剝

離胸膜表面的凝血塊和機(jī)化的包膜。

3.閉式胸膜腔引流術(shù)的指征及方法。

指征：a.中、大量氣胸，開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸。B.胸腔穿刺術(shù)

下肺無(wú)法復(fù)張者。C.需機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑亍.拔

出胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。E.剖胸手術(shù)。

方法：部位：氣胸在前胸壁鎖骨中線(xiàn)第二肋間隙，血胸在腋中線(xiàn)和腋

后線(xiàn)間第6/7肋間隙。

術(shù)中，消毒后局部胸壁全層浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)

肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管。側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3cm。引流管外

接閉式引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣液體能克服3-4cmH2O的壓力流出體外，

而體外的氣液體不會(huì)被吸入胸腔。

術(shù)后，經(jīng)常擠壓引流管以保證引流管暢通。記錄每24小時(shí)的引流液

量。若引流后肺膨脹良好，已無(wú)氣液體排出，觀察24h后，在病人深吸氣

屏氣時(shí)拔除引流管，并封閉傷口。

4.支氣管惡性腫瘤的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。

病理

起源于支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，右肺多于左肺，上肺多于下肺。

中心型肺癌：起源于支氣管開(kāi)口以近，位置靠近肺門(mén)；

周?chē)头伟?，起源于支氣管開(kāi)口以遠(yuǎn)，位于肺周?chē)糠帧?/p>

A.分類(lèi)

小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌）（混合癌、

類(lèi)癌、唾液腺型癌）

鱗狀細(xì)胞癌：特征細(xì)胞角化、角化珠形成和細(xì)胞間橋。抽煙，男50

歲以上，中心型，主要發(fā)生于支氣管內(nèi)形成息肉或無(wú)蒂腫塊。淋巴轉(zhuǎn)移優(yōu)

先。放化療敏感。

腺癌：腺管或乳頭狀，細(xì)胞大小一致，圓形或橢圓形。

年齡低于鱗、小細(xì)胞，周?chē)?，生長(zhǎng)較慢，但早期即可血行轉(zhuǎn)移，

常在原發(fā)瘤發(fā)生癥狀前轉(zhuǎn)移。

細(xì)支氣管肺泡癌，特征性磨砂玻璃樣病焙GGO,不侵犯肺間質(zhì)。

小細(xì)胞癌：吸煙，老年男性，中心型，又稱(chēng)燕麥細(xì)胞癌。神經(jīng)內(nèi)分泌

起源，惡性程度高，生長(zhǎng)快，早期可出現(xiàn)血行淋巴轉(zhuǎn)移，放化療敏感但耐

藥快，預(yù)后差。

大細(xì)胞癌：少見(jiàn)，吸煙，老年男性，周?chē)?。中心壞死。預(yù)后差。

B.轉(zhuǎn)移

直接轉(zhuǎn)移：支氣管內(nèi)，肺葉間裂，腹膜種植轉(zhuǎn)移，胸壁、縱膈其他淋

巴轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞癌

肺葉肺段-肺門(mén)隆突-氣管旁-鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)

交叉轉(zhuǎn)移：縱膈鎖骨上頸部淋巴結(jié)發(fā)生在對(duì)側(cè)

跳躍轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)肺門(mén)無(wú)轉(zhuǎn)移的情況下發(fā)生縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞癌和腺癌

腺癌晚期表現(xiàn)，血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于骨腦肝腎上腺肺

臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的：

A.咳嗽刺激性干咳，感染，膿性痰液。

B.痰血或咯血中央型肺癌

C.氣促或喘鳴呼吸困難，氣短，喘息，喘鳴，或單側(cè)或雙側(cè)的哮鳴

D.發(fā)熱

E.體重下降晚期惡病質(zhì)肺外胸內(nèi)擴(kuò)散

A.膈神經(jīng)同側(cè)膈肌麻痹

B.胸膜引起胸膜腔積液，血性積液，導(dǎo)致氣促，胸壁劇烈疼痛。

C.喉反神經(jīng)聲音嘶啞

D.縱膈壓迫食管，吞咽困難

E.胸痛腫瘤細(xì)胞侵蝕疼，位于胸膜附近產(chǎn)生不規(guī)則的鈍疼隱疼，呼

吸咳嗽時(shí)加重。

F.上腔靜脈上腔靜脈堵塞綜合征，頭面部、頸部、上肢、上胸部靜

脈曲張，皮下水腫。

G.肺上溝瘤pancoasttumor,侵入縱膈和壓迫位于胸腔入口的第一肋

骨、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)，產(chǎn)生劇烈胸肩疼，上肢靜脈

怒張，水腫，臂疼，上肢運(yùn)動(dòng)障礙。

a.壓迫臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致以腋下為主，向上肢放射的火灼樣疼痛，以

夜間由甚。

b.壓迫上腔靜脈導(dǎo)致honer綜合征。病側(cè)眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，瞳

孔縮小，同側(cè)額部胸壁無(wú)汗或少汗。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)

a.腦轉(zhuǎn)移盧頁(yè)內(nèi)壓增高，頭疼惡心嘔吐精神癥狀異常。甚癲癇發(fā)作b.骨

轉(zhuǎn)移骨疼和病理性骨折，ALP升高，血鈣升高

c.肝轉(zhuǎn)移右上腹痛、肝大、ALP、膽紅素升高

d.胰轉(zhuǎn)移胰腺炎癥狀和阻塞性黃疸

e.皮下轉(zhuǎn)移皮下觸及結(jié)節(jié)副瘤綜合征

a.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病見(jiàn)于肺癌或局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌，

骨疼，柱狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病

b.異位促性腺激素大細(xì)胞癌，男性乳房輕度發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病

c.分泌促腎上腺素皮質(zhì)激素樣物cushing綜合征小細(xì)胞肺癌或支氣管類(lèi)癌

d.分泌抗利尿激素引起水中毒（厭食惡心嘔吐）逐漸加重的神經(jīng)并

發(fā)癥，低鈉和低滲

e.神經(jīng)肌肉綜合征

f.高鈣血癥骨轉(zhuǎn)移或腫瘤分泌過(guò)多的甲狀旁腺素相關(guān)蛋白引起臨床:

嗜睡，厭食，惡心，嘔吐和體重減輕

g.類(lèi)癌綜合征面部上肢軀干潮紅或水腫，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹瀉，心動(dòng)

過(guò)速，喘息，瘙癢和感覺(jué)異常

診斷

早期診斷有意義：1.早發(fā)現(xiàn)2.40歲以上成年人定期檢查3.久咳不

愈、咳血痰、X線(xiàn)陰影4.周密的檢查計(jì)劃

影像學(xué)

a.X線(xiàn)中心型肺癌（上肺不張和肺門(mén)腫塊“反s征”）縱膈侵犯膈神

經(jīng)（膈肌反常運(yùn)動(dòng)）氣管隆突下腫塊使氣管分叉角度增大。

b.CT周?chē)头伟陶?、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征）腫瘤

壞死和氣管相通（厚壁、偏心、內(nèi)緣凹凸不平）彌漫型肺泡細(xì)胞癌（兩肺

大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病焰）

c.PET

d.MRI對(duì)pancoast肺癌有用

e.超聲對(duì)TNM分期有用

f.骨掃描99mTc標(biāo)記，篩查肺癌骨轉(zhuǎn)移

病理學(xué)檢查

a.痰細(xì)胞學(xué)檢查懷疑病人要連續(xù)送檢三次或三次以上痰細(xì)胞學(xué)檢查

b.支氣管鏡檢查

c.支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)

d.經(jīng)胸壁針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查

e.胸腔積液檢查

f.轉(zhuǎn)移病焙活檢

g.胸腔鏡檢查

鑒別診斷

A.肺結(jié)核

a.肺結(jié)核球青年，x線(xiàn)平片上塊密度模糊不均，可見(jiàn)到稀疏透光區(qū)和

鈣化點(diǎn)。

b.粟粒狀肺結(jié)核青年

c.肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核青少年，少有咯血

B.肺部炎癥

a.支氣管肺炎發(fā)病急，感染癥狀較重，x線(xiàn)上見(jiàn)密度不均勻且不局限

于一個(gè)肺葉或肺段。

b.肺膿腫急性期感染癥狀明顯，薄壁、光滑、液平面，周?chē)嘌仔?/p>

變

C.肺部其他腫瘤

a.肺部良性腫瘤x線(xiàn)見(jiàn)接近圓形的陰影，密度均勻，可有鈣化點(diǎn),

輪廓整齊，無(wú)分葉征。

b.支氣管腺瘤女性多見(jiàn)，較年輕。臨床上疑似者應(yīng)及時(shí)胸腔鏡或剖

腹探查。

C.炎性假瘤青壯年，X線(xiàn)見(jiàn)邊界清楚的結(jié)節(jié)狀影，伴指向肺門(mén)的粗大

肺紋理。

治療

小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移早，除T1-2N0M0的病人手術(shù)治療以外，其他以非手

術(shù)治療為主。小細(xì)胞癌的治療原則：常在較早階段發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)以

化療為主，根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用放療、手術(shù)等進(jìn)行綜合治療。非小細(xì)胞癌

的治療原則：以外科手術(shù)為主，配合放、化療和其他治療聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行綜

合治療。具體治療方案根據(jù)TNM分期、細(xì)胞病理學(xué)分類(lèi)、病人的心肺功

能和全身情況具體確定。T1-2N0M0以根治性手術(shù)治療為主，IIIII期病人應(yīng)

加做術(shù)前后放化療。手術(shù)治療目的是徹底根除肺部原發(fā)癌腫病焙和局部及

縱膈淋巴結(jié)，并盡可能的保留健康的肺組織。周?chē)筒捎梅稳~切除術(shù)，中

心型采用肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。

A.手術(shù)治療適應(yīng)癥III期和部分T3N1M0期的非小。N2型病人可在

放化療后進(jìn)行。HIBIV期no。另外還需考慮心肺等重要臟器的耐受。

方式：解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。另外，非常早期或耐受不良的

老年病人可考慮局部切除術(shù)。擴(kuò)大切除。

手術(shù)入路：傳統(tǒng)的開(kāi)胸切口（后外側(cè)），胸部小切口和胸腔鏡套管切

口。

B.放射治療小細(xì)胞敏感，鱗癌次之。

縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全劑量放射治療聯(lián)合化療。

術(shù)后放療治療手術(shù)切緣殘留或局部晚期的姑息治療。

C.化學(xué)治療聯(lián)合方案，4-6個(gè)周期，長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇、表阿霉素與

柏類(lèi)藥聯(lián)合。

D.靶向治療表皮生長(zhǎng)因子受體EGRF的小分子抑制劑（吉非替尼、厄

洛替尼）針對(duì)非小。

5.食道癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方法。病

因:吸煙、喝酒，食用亞硝胺和某些霉菌及其毒素，缺乏某些微量元素和維

生素，不良飲食習(xí)慣、過(guò)硬過(guò)熱進(jìn)食過(guò)快，食管癌遺傳易感因素。

病理：分段a,頸段環(huán)狀軟骨至胸腔入口b.胸段上段胸腔3入口至

氣管分叉平面中下段從氣管分叉至胃食管交界處全長(zhǎng)二等分，中下段交界

處為肺下靜脈平面處c.腹段食管裂孔至賁門(mén)。

中段多見(jiàn)，下段-上段；中國(guó)以腺癌為主

早期病變累及粘膜，粘膜充血，糜爛斑塊或乳頭狀，少見(jiàn)腫塊。

病理分型：a.髓質(zhì)型，切面呈灰白色均勻致密的實(shí)體腫塊b.蕈傘型

向腔內(nèi)以蘑菇樣凸起，邊緣清晰，表面有淺表潰瘍，底部凹凸不平。C.潰

瘍型深入肌層，邊緣清晰，阻塞較輕d.縮窄型明顯的環(huán)形下狹窄

擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：先向粘膜下層擴(kuò)散，然后上、下及全層浸潤(rùn)

主要為淋巴轉(zhuǎn)移，粘膜下淋巴管，通過(guò)肌層到達(dá)與腫塊相應(yīng)的區(qū)域淋

巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移較晚。

臨床表現(xiàn)早期：吞咽粗硬食物時(shí)或出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛、針刺樣或

牽拉摩擦樣疼痛。食物進(jìn)食緩慢，或有停滯感和異物感，可吞咽水后緩解。

晚期：a.進(jìn)行性吞咽困難b.逐漸消瘦、脫水，無(wú)力c.持續(xù)胸痛或背痛

晚期并發(fā)癥：a.癌腫梗阻引起的炎性水腫暫時(shí)消退或部分癌腫脫落后,

梗阻癥狀可暫時(shí)減輕。B.喉反神經(jīng)聲音嘶啞c.頸交感神經(jīng)節(jié)honer綜合征

d.侵入氣管支氣管形成氣管支氣管食管瘦，引起嗆咳，發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，

最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。E.肝黃疸f.腦腹水昏迷

體征：鎖骨上有腫大淋巴結(jié)，肝有腫塊和有腹水、胸腔積液

診斷、鑒別診斷

1.食管吞鋼雙重對(duì)比造影

早期a.食管黏膜皺裳紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象。B.小的充盈缺損c.有

小龕影d.局限性胃壁僵硬，蠕動(dòng)中斷

中晚期a.不規(guī)則的狹窄，狹窄上方或有不同程度的擴(kuò)張b.充盈缺損

c.管壁僵硬

2.纖維食管鏡加活檢加做染色檢查法，癌不變色

3.超聲內(nèi)鏡EUS判斷食管癌浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展深度以及有無(wú)縱膈、

淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移

早期未出現(xiàn)食管咽下困難時(shí)，與食管炎，食管憩室和食管靜脈曲張鑒

別。與食管靜脈曲張：食管壁不僵硬

已有食管咽下困難時(shí)，與食管良性腫瘤，賁門(mén)失遲緩綜合征，食管良

性狹窄相鑒別。主要依靠吞領(lǐng)x線(xiàn)食管攝片和纖維食管鏡檢查。

與食管良性腫瘤：x線(xiàn)領(lǐng)劑出現(xiàn)“半月形”壓跡，食管鏡見(jiàn)腫瘤表面

光滑、正常

與賁門(mén)失弛緩癥：癥狀一樣，但食管吞鋼可見(jiàn)食管下端和賁門(mén)部呈鳥(niǎo)

嘴狀，食管腔內(nèi)壓力測(cè)定可以確證。食管纖維鏡與腫瘤鑒別。

治療方法

治療原則：多學(xué)科綜合治療，包括手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療

A.手術(shù)方法：腫瘤完全切除（距腫瘤上、下緣5-8cm以上）和淋巴

結(jié)清掃

手術(shù)適應(yīng)癥：1.111和部分III期病人2.放療后復(fù)發(fā)，M0,一般情況能

耐受3.全身情況良好，心肺功能良好4.較長(zhǎng)的鱗癌先做放療輔助，縮

小后再手術(shù)

手術(shù)禁忌癥：IV和III部分侵襲主動(dòng)脈和氣管，心肺功能差合并其他

重要臟器系統(tǒng)嚴(yán)重疾病

術(shù)后并發(fā)癥：吻合口疹和吻合口狹窄

B.放射治療術(shù)前放療，2-3w后手術(shù)術(shù)后3-6w后放療切除殘留癌組織

單純放射療法

C.化學(xué)治療姑息性化療和新輔助化療和輔助化療

需要定期檢查血象，并注意病人藥物不良反應(yīng)

D.放化療聯(lián)合局部晚期食管癌

預(yù)防

A.

B.

C.改良飲水（減少亞硝胺），防霉去毒，改變飲食生活習(xí)慣積極治

療食管上皮增生，處理癌前病變?nèi)缦⑷忭?，APC或EMR大力開(kāi)展防癌

宣傳治療。

6.閉合性腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理方法。損傷部位：

脾、腎、小腸、肝、腸系膜

臨床表現(xiàn)：閉合性創(chuàng)傷體表無(wú)傷口。單純?yōu)楦贡趽p傷時(shí)，僅出現(xiàn)受

傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹，壓疼，或有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀斑。

a.實(shí)質(zhì)性臟器損傷，出現(xiàn)出血征象，或出血性休克。肝膽管胰腺損放

射疼，提示肝或脾的損傷。肝、脾包膜下破裂或腸系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血出現(xiàn)

腹部血塊，并有移動(dòng)性濁音。腎臟損失時(shí)出現(xiàn)血尿。b.空腔臟器損傷，

出現(xiàn)胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血）和全身性感染癥狀，以及腹

部腹膜刺激征。或出現(xiàn)氣腹征，腸麻痹出現(xiàn)腹脹。腹膜后十二指腸破裂會(huì)

出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起?；虺鲅?/p>

診斷：首先進(jìn)行必要的急救措施，（止血，輸液，抗休克，維護(hù)呼吸

道通暢等）。然后排除身體有無(wú)其他部位的合并傷（顱腦、胸部、肋骨、

脊柱、四肢）。

1.有無(wú)內(nèi)臟損傷a.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史b.重點(diǎn)觀察基本生命體征c.全面

而有重點(diǎn)地體格檢查d.進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（白、中c升高不一定代表

損傷。胰腺、胃腸道損傷不一定淀粉酶升高。）

腹部損傷指征：a.早期出現(xiàn)休克征象者，尤其是出血性休克。B.有持

續(xù)性甚至進(jìn)行性的腹部劇痛伴惡心、嘔吐的消化道征象。C.有腹膜刺激征

者d.有氣腹者e.腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者f.有便血、嘔血或血尿者g,直腸

指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。

2.什么臟器收到損傷

確定部位：a.惡心、嘔血、氣腹、便血多為胃腸道癥狀，再結(jié)合臨床

分辨部位。B.有排尿困難，血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉疼多為泌尿系。C.膈

面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉疼，多為上腹臟器損傷，以肝胰多見(jiàn)。D.有

下位肋骨骨折，注意肝脾破裂。E.骨盆骨折，注意直腸、膀胱、尿道損傷

的可能。

3.是否有多發(fā)性損傷

例如路腦損傷伴血壓偏低或不穩(wěn)定，治療后未能糾正休克，應(yīng)懷疑腹

部損傷的可能。在腦干無(wú)受壓或呼吸抑制下，應(yīng)優(yōu)先處理腹部出血。

4.診斷有困難怎么辦

（1）輔助檢查

?診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)

A,腹腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)：骼前上棘與臍連線(xiàn)的中外1/3的交界點(diǎn)或經(jīng)臍

水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)的交界點(diǎn)。

B.腹腔灌洗術(shù)陽(yáng)性指征：a.灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃內(nèi)

容物或證明是尿液b.顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100X109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超

過(guò)0.5xl09/Lc.淀粉酶超過(guò)lOOsomogyi單位d.灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

C.腹腔灌洗術(shù)禁忌癥：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，中晚期妊娠，既往

有腹部手術(shù)或炎癥史，廣泛性腸粘連或躁動(dòng)不能合作者。?x線(xiàn)檢查：

膈下新月形。腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔（腹膜后積氣）。腔內(nèi)積血。

腹膜后血腫（腰大肌消失）。脾破裂（胃右移、橫結(jié)腸下降、胃大彎有鋸

齒形壓跡）肝破裂（右膈升高、肝正常外形小時(shí)，右下膈肋骨骨折）左側(cè)

膈疝（胃泡、腸管突入胸腔）

?超聲檢查：

?CT

?腹腔鏡檢查

?MRI

（2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察

（3）剖腹探查

指征：1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大

2.腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹

3.全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫升高，白

細(xì)胞計(jì)數(shù)上升

4.膈下有游離氣體表現(xiàn)

5.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降

6.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降

7.腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物

8.胃腸出血

9.積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者

凝血塊集中處為出血部位。

纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處為穿孔部位。

治療：穿透性損傷時(shí)，若伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消

毒碗覆蓋保護(hù)，勿強(qiáng)行還納，以免腹腔污染。

1.做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。例如心肺復(fù)蘇，接觸氣道梗阻，

控制出血，恢復(fù)血容量控制休克和路腦外傷。

2.防止休克。診斷已明確者可以給予止痛藥或鎮(zhèn)靜劑。力爭(zhēng)收縮壓升

至90mmol以上。伴感染性休克可治休克同時(shí)做手術(shù)治療。使用抗生素。

3.氣管內(nèi)插管。

4.腹部有開(kāi)放傷時(shí)?，不能擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免感染和愈合不良。

5.剖腹探查。先探查懷疑損傷臟器，再探查出血部位（肝脾），最后

探查空腔臟器。

脾破裂

分中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂。延遲性脾破裂是指脾被膜下

血腫和脾真性破裂后局限性血腫在24-48小時(shí)之后出現(xiàn)典型的出血和腹膜

刺激征。大人“搶救生命第一、保留脾臟第二二手術(shù)分IV型。小兒保脾，

因?yàn)橐装l(fā)生OPSI脾切除后兇險(xiǎn)性感染。

肝破裂

破裂后有膽汁溢出，造成劇烈腹痛和腹膜刺激征。原則：徹底清創(chuàng)、

確切止血、消除膽汁遺漏和建立通暢的引流。肝血流阻斷時(shí)限：常溫下健

康不宜超過(guò)30mins,病理不宜超過(guò)15mins。

胰腺損傷

出血和胰液外溢。原則：止血，清創(chuàng)和控制胰腺外分泌和處理合并傷。

術(shù)后放置引流管。

空腔臟器損傷

胃損傷應(yīng)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查后壁。十二指腸主要在第二、三段損傷。

結(jié)腸一期修復(fù)禁忌癥：1.腹腔污染嚴(yán)重2.全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他

臟器合并傷。3.伴有嚴(yán)重其他疾病如肝硬化糖尿病。因此結(jié)腸大多采用腸

外置術(shù)或腸造口術(shù)。一期縫合僅限于少數(shù)裂口小，腹腔污染輕，全身情況

良好者。

7.開(kāi)放性腹部損傷的的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理方法。

損傷部位：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管

臨床表現(xiàn)：腹壁有創(chuàng)口，腹腔與外界相同。

可見(jiàn)皮下瘀斑。臟器破裂時(shí)：

a.實(shí)質(zhì)性臟器損傷，出現(xiàn)出血征象，或出血性休克。肝膽管胰腺損傷

破裂，膽汁胰液流出，引起明顯腹痛和腹膜刺激征。出現(xiàn)肩膀放射疼，提

示肝或脾的損傷。肝、脾包膜下破裂或腸系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血出現(xiàn)腹部血塊，

并有移動(dòng)性濁音。腎臟損失時(shí)出現(xiàn)血尿。

b.空腔臟器損傷，出現(xiàn)胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血）和全

身性

診斷要點(diǎn)：首先進(jìn)行必要的急救措施，（止血，輸液，抗休克，維護(hù)

呼吸道通暢等）。然后排除身體有無(wú)其他部位的合并傷（顱腦、胸部、肋

骨、脊柱、四肢）。

慎重考慮是否為穿透?jìng)?。?dāng)出現(xiàn)腹膜刺激征或臟器組織自腹壁傷口外

突者提示腹膜已經(jīng)穿透，且常伴臟器損傷。注意：a.若損傷不在腹，可能

在胸、肩、腰、臀、會(huì)陰處。B.有些腹壁切線(xiàn)雖未穿透腹壁，但并不排除

內(nèi)臟損傷的可能。C.穿透?jìng)娜?、出口與傷道不一定呈直線(xiàn)，或發(fā)生轉(zhuǎn)向。

D.傷口大小與傷情不一定成正比。

8.急腹癥的臨床診斷方法；常見(jiàn)急腹癥的診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。

（詳細(xì)看書(shū)）

一.病史

1.現(xiàn)病史疼痛（誘因、部位、性質(zhì)、緩急、程度、牽涉疼、緩解方式）

胃腸道（厭食、惡心嘔吐、排便）其他伴隨癥狀（黃疸高熱寒戰(zhàn)、

皮膚瘙癢）

2.月經(jīng)史卵巢濾泡和黃體破裂在兩次月經(jīng)之間

3.既往史

二.體格檢查全身情況、一般檢查、直腸指診

三.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查（超聲、X光、CT、MRI）內(nèi)鏡診

斷性

腹腔穿刺（陰道后穹?。?/p>

9.急性彌漫性腹膜炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

病因

1.繼發(fā)性腹膜炎A.腹腔內(nèi)器官穿孔、內(nèi)臟破裂所致。

B.腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散多數(shù)為大腸埃希菌

2.原發(fā)性腹膜炎多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌

血行播散、上行性感染、直接擴(kuò)散、透壁性感染

病理生理

腹膜充血、水腫并失去光澤。接著分泌出大量清亮的滲出液以稀釋毒

素，并出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，壞死組織，細(xì)菌和凝固的纖維蛋

白。以大腸埃希菌為主的膿液為黃綠色，并有特殊的糞臭味。

大量的凝固纖維蛋白作用：1.有限制感染的擴(kuò)散2.造成組織粘連，造

成腸管扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。

腹膜炎的結(jié)局：1.病人全身的和腹膜局部的防御能力2.污染細(xì)菌的數(shù)

量、性質(zhì)和時(shí)間。

腹膜滲出液中的細(xì)胞因子濃度能直接反應(yīng)腹膜炎的嚴(yán)重程度。

細(xì)菌能直接刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制，釋放大量細(xì)胞因子。在病程的

后期，該類(lèi)細(xì)胞因子有損害器官的作用。其終末介質(zhì)NO阻斷三竣酸循環(huán)

造成細(xì)胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。此外腹內(nèi)臟器浸泡在膿性液

體中，腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起脫水和水電解質(zhì)紊亂，

血漿蛋白減低和貧血，再加上發(fā)熱、嘔吐，腸管麻痹造成腸腔內(nèi)大量積液

導(dǎo)致血容量明顯減少，導(dǎo)致低血性休克，又或者毒素的吸收造成感染性休

克。若化膿，積聚于膈下、骼窩、腸腔間、盆腔，可造成局限性膿腫。

病情惡化的表現(xiàn)：

腹脹加重。脈搏快體溫反而下降。

臨床表現(xiàn)

1.持續(xù)性腹痛

2.惡心、嘔吐。嘔吐胃內(nèi)容物。麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐黃綠色膽汁甚至

棕褐色糞水樣內(nèi)容物。

3.體溫、脈搏體溫上高，脈搏加快。當(dāng)脈搏快體溫下降提示惡化。

4.感染中毒癥狀高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。或出現(xiàn)重度缺

水，代謝性酸中毒（呼吸急促、口唇發(fā)綃、舌干苔厚）及休克。

5.腹部體征腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重病情惡化。

6.直腸指診直腸前窩飽滿(mǎn)及觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，或僅N升高，甚至有中毒顆粒出

現(xiàn)。腹部立位平片：氣液平面或膈下游離氣體

超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺檢查：結(jié)核性腹膜炎（草綠色透明水）胃十二指

腸急性穿孔（黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭味）急性闌尾炎穿孔（稀薄膿性

略有臭味）絞窄性腸梗阻（血性、臭味重）少于100ml抽不出液體時(shí)考慮

諸如生理鹽水后再抽液檢查。

CT檢查

直腸指診：直腸前壁飽滿(mǎn)、觸痛。

診斷

病史、典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和種類(lèi)，腹部X線(xiàn)檢查，超聲，CTO

注意：兒童在上呼吸道感染期間突發(fā)腹痛、嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體

征時(shí)，應(yīng)注意是原發(fā)性腹膜炎還是肋部炎癥刺激肋間神經(jīng)所致。

治療

非手術(shù)治療病情較輕、或超過(guò)24小時(shí)，腹部體征已減輕，或伴有嚴(yán)

重心肺等臟器疾患不能手術(shù)者。

1.體位a.引流，采取半臥位引流，減少吸收和減輕中毒癥狀。

B.緩解呼吸和循環(huán)，腹脹下移，腹肌松弛。

C.放置下肢靜脈血栓的形成，鼓勵(lì)病人經(jīng)常性活動(dòng)雙腿。

2.禁食、胃腸減壓維持尿量30-50ml/h,中毒癥狀重時(shí)可采用激素。

3.糾正水、電解質(zhì)紊亂

4.抗生素第三代頭抱菌素

5.補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持

6.鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧

手術(shù)治療

1.手術(shù)適應(yīng)癥：a.非手術(shù)治療6-8h后（12h以?xún)?nèi)），腹膜炎癥狀及體

征不緩解反而加重者b腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重c.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量

積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其有全身休克表現(xiàn)著d.腹膜炎病

因不明確，卻無(wú)局限趨勢(shì)者。

2.麻醉方法：全身麻醉或硬膜外麻醉

手術(shù)方法：

1.切除原發(fā)病灶可采用右旁正中切口，上下延長(zhǎng)的方式。注意結(jié)腸不

能一期縫合，只能腸外置術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)。

2.徹底清洗腹腔用吸引器或甲硝噪、生理鹽水盥洗

3.充分引流

4.術(shù)后處理繼續(xù)禁飲禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，應(yīng)該抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持

治療。

10.胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式和手術(shù)并發(fā)癥

由于藥物治療可以治愈消化性潰瘍，外科手術(shù)僅適用于發(fā)生并發(fā)癥的

病人，而且手術(shù)方式也發(fā)生改變。

手術(shù)適應(yīng)癥：a.出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，潰瘍急性穿孔、大出血或瘢痕性

幽門(mén)梗阻，b.內(nèi)科治療無(wú)效c.潰瘍病程漫長(zhǎng)者。

A.潰瘍穿孔十二球部前壁/后壁，造成大量液體丟失和細(xì)菌毒素吸收,

可以造成休克，或慢性穿透性潰瘍。好發(fā)于球部前壁，胃小彎。

臨床見(jiàn)：a.潰瘍病史b.發(fā)病前常有勞累、情緒波動(dòng)等誘因c.突發(fā)上

腹部劇烈疼痛“刀割樣”，很快波及全腹，伴有面色蒼白、出冷汗和脈搏

細(xì)速等d.腹膜炎體征e.肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)

性濁音+￡白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，立位x線(xiàn)膈下見(jiàn)新月?tīng)钣坞x氣體鑒別診斷：

1.急性膽囊炎：可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性，x

線(xiàn)下午新月?tīng)钣坞x氣體，超聲提示膽囊炎或膽囊結(jié)石。2.急性胰腺

炎，血尿腹腔穿刺液淀粉明顯升高，x線(xiàn)見(jiàn)膈下無(wú)新月?tīng)钣坞x氣體，CT、

超聲提示胰腺腫脹，周?chē)鷿B出。3.急性闌尾炎，體征僅限于右下腹，x

線(xiàn)檢查膈下無(wú)游離氣體。

非手術(shù)適應(yīng)癥：癥狀較輕的空腹小穿孔，穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎

已經(jīng)局限者。措施：半臥位，胃腸減壓，補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡，使用

制酸劑和抗生素，康復(fù)后盡早做胃鏡檢查排除胃癌

手術(shù)適應(yīng)癥：?jiǎn)渭兊拇┛仔扪a(bǔ)術(shù)和潰瘍根治性手術(shù)

B.大出血好發(fā)于球部后壁，胃小彎。

臨床表現(xiàn)：便血前有頭暈，眼前發(fā)黑，心慌，乏力，甚至?xí)炟驶蛐菘?/p>

癥狀。短期超過(guò)800ml,可表現(xiàn)為煩躁不安、脈搏細(xì)速、呼吸急促、四肢

濕冷。出血時(shí)無(wú)明顯腹部體征，由于腸腔內(nèi)積血，刺激腸蠕動(dòng)增加，腸鳴

音增強(qiáng)。

鑒別診斷：有潰瘍病史。胃底食管靜脈曲張破裂出血病人有肝硬化病

史，病人面色灰暗，腹部有淺表靜脈顯露，蜘蛛痣和肝掌。應(yīng)激性潰瘍病

人有重度感染，創(chuàng)傷，使用激素，NIADSo

非手術(shù)措施：a.靜脈或肌注凝血酶。靜脈H2受體拮抗肌和質(zhì)子泵阻滯

劑。靜脈生長(zhǎng)因子抑制劑。B.補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

平衡鹽溶液一20%羥乙基淀粉或右旋糖醉一全血、濃縮紅細(xì)胞，維持血容

量不低于30%。晶膠體3:1C.胃鏡治療，止血D.放置胃管手術(shù)適應(yīng)癥：

a.出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克b.年齡>60歲，伴動(dòng)脈硬化癥者c.近

期有類(lèi)似大出血，或合并穿孔、幽門(mén)梗阻d.正在進(jìn)行內(nèi)科治療e.胃潰

瘍f.胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血g.經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者h(yuǎn).地處偏遠(yuǎn)無(wú)血

庫(kù)者i.非手術(shù)治療出血已停止但短期有可能再次出血者。

措施：a.出血部位的貫穿縫扎術(shù)B.胃大部切除術(shù)。

C.幽門(mén)梗阻痙攣、水腫和瘢痕。瘢痕梗阻需要放置胃管，會(huì)造成胃液

和電解質(zhì)丟失，注意補(bǔ)充水電解質(zhì)，否則會(huì)脫水、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊

亂及營(yíng)養(yǎng)障礙。

臨床征見(jiàn)：上腹部脹和陣發(fā)性上腹部疼，伴曖氣惡心。反復(fù)嘔吐宿食，

有腐敗酸臭味，不含膽汁?；蛞?jiàn)脫水征（皮膚干燥、皺縮、彈性降低，眼

眶凹陷）上腹見(jiàn)胃形，或有振水音。嘔吐多發(fā)生在晚間和下午。鑒別診

斷：L禁食、胃腸減壓，高滲鹽水洗胃，補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持酸堿平衡和

營(yíng)養(yǎng)，若緩解，則為水腫型幽門(mén)梗阻。

2.通過(guò)內(nèi)鏡、CT、磁共振鑒別是否為胃、十二指腸降部或胰頭部的腫

瘤壓迫

3.用胃腸造影檢查，不用鋼劑，用水性造影劑。

治療：非手術(shù)治療：放置胃管進(jìn)行胃腸減壓和引流，高滲鹽水洗胃，

減輕胃壁水腫，同時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)。

手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)法緩解者。術(shù)前糾正脫水和貧血，改善胃壁

水腫。接觸梗阻，采用胃大部切除術(shù)。

手術(shù)方式

A,穿孔縫合術(shù)（潰瘍急性穿孔）3針注意懷疑有潰瘍惡變者要取病理

組織檢查；穿孔貫穿全層胃壁時(shí)，不要縫到對(duì)面胃壁；穿孔處水腫，打結(jié)

時(shí)松緊適度，以免切割。

B.胃大部切除手術(shù)

a.切除范圍：遠(yuǎn)端2/3或3/4胃組織并包括幽門(mén)和近胃?jìng)?cè)部分十二指

腸球部。解剖標(biāo)志：小彎側(cè)胃左動(dòng)脈第一降支至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的最

下第一個(gè)垂直分支的連線(xiàn)。

b.重建胃腸的連續(xù)性：畢I氏（吻合口不得有張力）畢II氏（吻合口

徑3-4cm,過(guò)大易發(fā)生傾倒綜合征，過(guò)小影響胃排空。）R-Y術(shù)式。

C.選擇性和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

手術(shù)并發(fā)癥

早期并發(fā)癥（術(shù)中操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足有關(guān)）

A.術(shù)后出血喟腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。胃鏡/腹腔穿刺

B.術(shù)后胃癱：術(shù)后2-3天，禁食改為流質(zhì)或流質(zhì)改為半流質(zhì)時(shí)，出

現(xiàn)

胃排空障礙為主的綜合征。出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色。放置胃

管，輔助靜脈滴注甲氧氯普胺和紅霉素，標(biāo)志：胃管引流量減少，引流液

由綠轉(zhuǎn)黃、轉(zhuǎn)清。

C.術(shù)后胃腸壁缺血壞死，造成吻合口破裂和腸疹立即禁食胃管觀察

D.十二指腸殘端破裂

E.術(shù)后腸梗阻1.輸入神梗阻（無(wú)膽汁）2.輸出神梗阻（有膽汁）

3.

吻合口梗阻

遠(yuǎn)期并發(fā)癥（手術(shù)導(dǎo)致的解剖、生理結(jié)構(gòu)紊亂對(duì)機(jī)體的影響）

A.傾倒綜合癥畢111.早期，半小時(shí)，調(diào)整飲食少食多餐避免吃過(guò)甜

的高滲食物，采用生長(zhǎng)抑素治療2.晚期，“低血糖綜合征”，2-3

小時(shí)，嚴(yán)重者可皮下注射生長(zhǎng)抑素。

B.堿性反流性胃炎三聯(lián)征：劍突下燒灼疼，膽汁性嘔吐，體重減輕。

進(jìn)食后疼痛加重，抗酸劑可緩解疼痛，嘔吐后疼痛減輕。

C.潰瘍復(fù)發(fā)胃組織切除不夠或迷走神經(jīng)切斷不完全

D.營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥上腹飽脹，貧血，消瘦。采用高蛋白低脂肪飲食，補(bǔ)

充

維生素、鐵劑和微量元素。

E.殘胃癌胃大切5年以上，殘胃出現(xiàn)原發(fā)癌。

11.腹股溝疝的解剖結(jié)構(gòu)；腹股溝斜疝的診斷、鑒別診斷和手術(shù)修

補(bǔ)方法。

腹股溝疝解剖結(jié)構(gòu)：腹股溝區(qū)是位于前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其

下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為骼前上棘至腹直肌外側(cè)

緣的一條水平線(xiàn)。腹股溝疝是指發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝。

腹股溝疝分斜疝和直疝。直疝三角是指以腹壁下動(dòng)脈為外界，腹直肌

外側(cè)緣為內(nèi)界，底邊為腹股溝韌帶。由于缺乏完整的腹肌覆蓋。直疝三角

與腹股溝深環(huán)之間有腹壁下動(dòng)脈和凹間韌帶相隔。

斜疝和直疝的鑒別

Xxxxxxx斜疝直疝

發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童和青壯年多見(jiàn)于老年人

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊經(jīng)直疝三角，很少進(jìn)入陰囊。疝

塊外形橢圓或梨形，有蒂柄狀半球形，基底較寬

回納疝塊疝塊不再突出疝塊仍可突出

后按住深環(huán)

精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊的后方精索在疝囊的前方

疝囊頸腹壁下動(dòng)脈疝囊頸在腹外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

嵌頓機(jī)會(huì)較多較少

先天性解剖異常：

鞘突不閉鎖或閉鎖不完全，就成為先天性斜疝的疝囊。

后天性腹壁薄弱或缺損：

A,腹橫筋膜和腹橫肌的收縮可以把凹間韌帶牽向上外方，而在腹內(nèi)斜

肌深面關(guān)閉了腹股溝深環(huán)。若腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全，就會(huì)引發(fā)疝。

B.腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高者，易發(fā)生腹股溝疝。腹

股溝斜疝的診斷

直疝：多見(jiàn)于年老體弱，當(dāng)病人直立時(shí)，腹股溝內(nèi)側(cè)端，恥骨結(jié)節(jié)上

外方出現(xiàn)一半球形腫塊，并不伴有疼痛或其他癥狀。平臥后疝塊多可自行

消失。膀胱可形成“滑動(dòng)性直疝”。在手術(shù)中注意不要切開(kāi)作為疝囊的一

部分的膀胱。

斜疝：腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。易復(fù)性斜疝：除腹股溝區(qū)有腫塊

和偶有脹痛外，無(wú)其他癥狀。常在站立，行走，咳嗽，勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，多呈

帶蒂柄狀的梨形。用手按腫塊并囑病人咳嗽，有膨脹性沖擊感。囑病人平

臥并還納，用手指通過(guò)陰囊皮膚深入淺環(huán)，發(fā)現(xiàn)淺環(huán)擴(kuò)大，并腹壁柔軟。

囑病人咳嗽，指尖有沖擊感。按住深環(huán)囑病人起立，腫塊并不出現(xiàn)，移去

手指，腫塊出現(xiàn)。若內(nèi)容物為腸神，則光滑、柔軟，叩之鼓音，還納先有

阻力，還納后迅速消失，并有咕嚕聲。若內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，則叩之濁音，

還納緩慢。難復(fù)性斜疝：脹痛較重，特點(diǎn)是疝塊不能完全還納，有消化

不良和便秘?；瑒?dòng)性疝多發(fā)于右邊。

腫塊緊張變硬，有明顯觸痛。內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，局部疼痛較為輕微。

若內(nèi)容物為腸裨，局部疼痛明顯，且有絞痛，伴腸梗阻癥狀。注意腸管壁

疝。絞窄性疝：血流減少最終壞死。疝囊內(nèi)滲液為淡紅色或紅色，若繼

發(fā)感染，則滲液為膿性，感染嚴(yán)重或引起蜂窩織炎。積膿的疝囊自行穿孔，

可因疝塊壓力驟降而疼痛暫時(shí)有所緩解，不可認(rèn)為是病情緩解。嚴(yán)重者會(huì)

發(fā)生膿毒癥。

鑒別診斷

1.睪丸鞘膜積液透光試驗(yàn)陽(yáng)性。腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，上界可觸及

2.交通性鞘膜積液起立后睪丸漸漸增大，平躺后減小。透光試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.精索鞘膜積液腫塊較小，在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可見(jiàn)其移動(dòng)。

4.隱睪腫塊較小，擠壓時(shí)特有脹痛感，同側(cè)睪丸缺如。

5.急性腸梗阻無(wú)疝病史，腹股溝區(qū)無(wú)疝內(nèi)容物嵌頓，摸不到疝內(nèi)容物。

手術(shù)修補(bǔ)方法

除特殊情況外，腹股溝疝一般均應(yīng)提早手術(shù)。特殊情況采用非手術(shù)

治療：一歲一下兒童可暫不手術(shù)。用棉線(xiàn)束帶或繃帶壓住腹股溝管的深環(huán)。

年老體弱伴其他嚴(yán)重疾病而禁手術(shù)者，可還納后用疝帶頂住，但長(zhǎng)期使用

可摩擦疝囊頸造成肥厚增加嵌頓，或促使疝囊與疝內(nèi)容物粘連的可能。

手術(shù)：

A.傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。

a.疝囊高位修補(bǔ)術(shù)b.絞窄性斜疝因局部壞死有嚴(yán)重感染，暫時(shí)不修

補(bǔ)。Ferguson法，bassini法，Halsted法，MeVay法，shouldice法。

B.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),

巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊術(shù)。

C.經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

嵌頓和絞窄性疝的處理原則：

辨別：嵌頓性疝的腸管僅有靜脈性淤血，而絞窄性疝同時(shí)并有動(dòng)脈性

缺血。絞窄性疝是嵌頓性疝的過(guò)程。

復(fù)發(fā)性腹股溝疝處理原則：

A.真性復(fù)發(fā)疝

B.遺留疝，又稱(chēng)伴發(fā)疝。如右側(cè)腹股溝斜疝伴發(fā)右側(cè)腹股溝直疝

C.新發(fā)疝疝的類(lèi)型和初次疝相同，但解剖部位不同。

疝再次修補(bǔ)手術(shù)基本要求：a.由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的、能夠作不同類(lèi)型疝

手術(shù)的醫(yī)師施行b.因人而異。

滑動(dòng)疝：腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分。如腸科。

12.胃癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

病因：地域因素、飲食習(xí)慣（熏烤、鹽腌，缺少蔬菜水果，吸煙）、

HP感染，（胃息肉、慢性萎縮性胃炎和胃部分切除）和癌前病變（胃粘膜

病理組織改變）和遺傳和基因。

病理：好發(fā)于胃竇部，其次為胃底賁門(mén)部，胃體較少。（-）大體分

類(lèi)

早期粘膜層或粘膜下層，不論病將大小和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

10mm以下小胃癌，5mm以下微小胃癌。

I隆起型，II淺表型（隆起型、平坦型、凹陷型）W凹陷型一點(diǎn)癌，

若癌灶更小且僅在胃鏡粘膜下活檢時(shí)診癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜

取材仍未發(fā)現(xiàn)癌。

進(jìn)展期超過(guò)粘膜下層

按BORMANN分四型

a息肉型b潰瘍局限型c潰瘍浸潤(rùn)型d彌漫浸潤(rùn)型

皮革胃：全胃受累胃腔縮窄，胃壁僵硬如革囊狀，惡化程度高，發(fā)生

轉(zhuǎn)移早。

（二）細(xì)胞學(xué)分類(lèi)

乳頭狀腺癌，管狀腺癌，低分化腺癌，黏液細(xì)胞癌，印戒細(xì)胞癌

（三）轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散

A.直接浸潤(rùn)突破漿膜浸潤(rùn)周?chē)K器、侵襲粘膜下層后沿組織間隙和

淋巴網(wǎng)

蔓延，賁門(mén)胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌浸潤(rùn)在幽門(mén)下

3cm

B.淋巴轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移途徑。分16組，第一站經(jīng)淋巴網(wǎng)轉(zhuǎn)移。為賁門(mén)

右、左，小、大彎，幽門(mén)上、下。第二站經(jīng)胃血管向心性轉(zhuǎn)移。

第三站向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。晚期沿胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，

或肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。

C.血行轉(zhuǎn)移進(jìn)入門(mén)靜脈或體循環(huán)形成轉(zhuǎn)移灶。肝、肺、胰、骨骼，

肝轉(zhuǎn)移

多。

D.腹膜種植癌細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

直

轉(zhuǎn)移腸前凹，女性胃癌形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤?；虺霈F(xiàn)癌性腹水。

臨床表現(xiàn)癥狀：早期僅出現(xiàn)上腹部不適，或進(jìn)食后飽脹惡心等非特

異性癥狀。晚期出現(xiàn)上腹部疼痛加重，乏力，食欲下降，消瘦，體重下降。

賁門(mén)胃底癌出現(xiàn)胸骨后疼痛和進(jìn)食梗阻感。幽門(mén)出現(xiàn)部分或完全性梗阻發(fā)

生嘔吐，隔夜宿食和胃液。浸潤(rùn)血管出現(xiàn)消化道出血或穿孔。體征：早

期無(wú)明顯體征，晚期上腹部質(zhì)贏，捫及固定腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，直

腸前凹捫及腫塊，腹水黃疸，貧血消瘦營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)。

診斷

提高早期診斷是治愈的關(guān)鍵。：a年齡40歲以上，既往有消化道癥

狀或有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律都明顯改變者。B有胃癌家族史c有癌

前病變者d有原因不明的消化道慢性出血和短期內(nèi)體重明顯改變者。

檢查：

A.纖維胃鏡（胃鏡加活檢）是診斷胃癌最為有效的方法。帶有超聲

探頭還能獲取腫瘤壁內(nèi)浸潤(rùn)層次和壁外情況淋巴轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)做準(zhǔn)備。

B.X線(xiàn)鋼餐檢查氣鋼雙重造影，可見(jiàn)龕影、充盈缺損、胃壁僵硬胃腔

狹窄、粘膜皺裳的改變和胃排空異常。還可用于檢查食管是否病變。

C.螺旋CT檢查判斷胃癌術(shù)前臨床分期的首選

D.腹部超聲有助于發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

E.正電子發(fā)射成像技術(shù)PET

F.糞潛血試驗(yàn)，腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原CEA/CA19-9/CA125。

治療

以手術(shù)為主的綜合性治療。根治性手術(shù)：徹底切除胃癌原發(fā)灶，淋

巴結(jié)清掃Dn,完全消滅腹腔游離癌細(xì)

胞，消化道重建。

A.胃切除范圍：距離腫瘤肉眼邊緣5cm以上，靠近食管和十二的應(yīng)

且其3-4cm

B.淋巴結(jié)清掃：DO,第一站淋巴結(jié)未全部清掃D1清掃第一站D2D3。

等級(jí)A,D>N,清掃范圍大于浸潤(rùn)范圍，或切緣1cm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。

B,D=N,清掃范圍等于浸潤(rùn)范圍，或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，仍為根

治性手術(shù)。C,僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移癌，尚有腫瘤浸潤(rùn)。

C.清除游離的癌細(xì)胞

D.消化道重建：畢III氏和R-Y式吻合術(shù)。

手術(shù)方法：

早期，D1,腹腔鏡或開(kāi)腹胃部分切除術(shù)。對(duì)于小于1cm的非潰瘍凹陷

型和直徑小于2cm的隆起型粘膜癌，可采用胃粘膜切除術(shù)EMRo

進(jìn)展期，D2o胃體和近端胃癌常采取根治性全胃切除術(shù)。

擴(kuò)大胃癌根治術(shù)：侵及鄰近器官，胰腺肝結(jié)腸脾等，聯(lián)合臟器切除術(shù)。

針對(duì)胃癌造成的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥狀做的胃空腸吻合術(shù)，空腸造

口，穿孔修補(bǔ)術(shù)。

化學(xué)治療：

適應(yīng)癥：癌灶面積大于5cm2,病理組織分化差，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，多

發(fā)癌灶，年齡低于40歲。

進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后，新輔助化療。

給藥方法：FAM方案（氟尿喀咤600mg/m2ig,1/2/5/6用藥，多柔比

星

30mg/m2ig,1/5周用藥，絲裂霉素10mg/m2iglw。6周為一療程）、

MF方案，ELP方案。

放療、免疫治療、靶向治療、中醫(yī)中藥治療。

補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：多35-50%用于消耗。

13.急性胰腺炎的致病危險(xiǎn)因素：

（1）膽道疾病，“共同通道”導(dǎo)致膽汁反流，破壞腺泡細(xì)胞和引起胰

管內(nèi)高壓。

（2）大量飲酒，乙醇直接破壞腺泡細(xì)胞，并造成a.十二指腸乳頭水

腫、oddi括約肌痙攣（造成胰管內(nèi)高壓、壓迫細(xì)小胰管并破裂、胰液流入）

和b.刺激胰液分泌造成“自我消化"c.觸發(fā)炎癥傳導(dǎo)通路NF-kB,表達(dá)TNF-

a/。IL-1和半胱氨酸天冬氨酸增加，引起嚴(yán)重的炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。d.降低

胰腺血流灌注。

（3）十二指腸液反流，（穿透性十二指腸潰瘍、十二指腸憩室、胰腺

鉤突部腫瘤、環(huán)狀胰腺etc）

（4）代謝性疾?。焊咧Y和高鈣血癥

（5）胰腺血流循環(huán)障礙：低血壓、心肺旁路、動(dòng)脈栓塞、血管炎、

血液粘滯度增高

（6）醫(yī)：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP

（7）藥：某些磺胺類(lèi)、對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)、利尿吠塞米曝嗪化物、雌

激素、甲硝噪

（8）創(chuàng)傷、上腹部鈍器傷貫通傷

14.急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與病理生理

A.腺泡內(nèi)胰蛋白酶異常激活，自我消化。

B.觸發(fā)炎癥傳導(dǎo)通路，釋放NF-kB,表達(dá)TNF-a/|L-lIL-2IL-6和IL-1

IL-10受體阻斷劑，天冬氨酸半胱氨酸釋放增加，引起嚴(yán)重的炎癥級(jí)聯(lián)

反應(yīng)。

C.胰組織血液循環(huán)障礙（乙醇、低血壓、心肺旁路、動(dòng)脈栓塞、血

管

炎）或血液粘滯度增加。

D.

E.神經(jīng)素刺激胰液分泌自由基作用

15.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

A.腹痛、飽食和飲酒后發(fā)作，左上腹放射到左肩左腰部放射。膽源

性始發(fā)

于右上腹，向右肩膀放射、逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。

B.腹脹、腹腔神經(jīng)叢受刺激反射腸麻痹，后期為腹膜后的炎癥刺激。

腹腔

積液加重、腹腔間隔室綜合征。

C.惡心嘔吐、胃十二指腸內(nèi)容物、咖啡色、不緩解。

D.腹膜炎、水腫型僅局限于上腹部，無(wú)明顯的肌緊張。壞死出血型

延及全

腹、壓疼反跳痛肌緊張，移動(dòng)性濁音+,腸鳴音減弱或消失。

E.其他：

胰腺出血出現(xiàn)大片青紫色、藍(lán)棕色瘀斑，腰部、季肋部和下腹部

Grey-Tunner征，臍周cullen征。

壞死性胰腺炎出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速甚至休克(血壓降低、感染)，

或出血ARDS、腎衰竭。

胰腺壞死伴感染，持續(xù)性高熱、腰部皮膚水腫、發(fā)紅和壓疼。

膽道感染伴寒戰(zhàn)、高熱。膽道結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管黃疸。

胃腸出血有嘔血。血鈣降低手足抽搐。

16.診斷和治療

【診斷】

A.血、尿淀粉酶升高。血淀粉酶(winslow8-64U/dL,大于256有意

義，

somogyi40-180U/dL,大于500有意義)24小時(shí)達(dá)到高峰，4-5天恢復(fù)

正常。尿淀粉酶升高有意義，(80-300U/dLsomogyi)24小時(shí)才開(kāi)始升高，

48小時(shí)到達(dá)高峰，l-2w恢復(fù)正常。【腸梗阻，膽囊炎，腸系膜缺血，腮腺

炎，巨淀粉酶血癥，特異性不高】

B.

C.

D.

E.血脂肪酶(23-300U/L)升高有意義,7-10天后下降。腹腔穿刺抽出

血性滲出液，其淀粉酶值升高有意義。C反應(yīng)蛋白CRP增高（48小時(shí)內(nèi)

大于150mg/ML）提示疾病嚴(yán)重。腹部增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)胰腺腫大、胰周

液體積聚或可見(jiàn)胰腺壞死（質(zhì)地不

均、液化、蜂窩狀低密度區(qū)）。

F.

G.MRI評(píng)估壞死、炎癥范圍、有無(wú)游離氣體。腹部超聲，經(jīng)濟(jì)，

但受上腹部胃腸道氣體影響。

【治療】

非手術(shù)治療

A.

B.

C.禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、防休克治療，維持S02》95%鎮(zhèn)痛解痙,

山蔗若堿和阿托品解痙，嗎啡鎮(zhèn)痛慎用（可引起。ddi括約肌張

力增高）

D.抑制胰腺分泌，質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑，生長(zhǎng)抑素和胰

蛋白酶抑

制劑。

E.

F.

G.營(yíng)養(yǎng)支持TPN抗生素的應(yīng)用有感染時(shí)，膽道梗阻ETC中藥治療

手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥：1）急性腹膜炎不能排除其他急腹癥2）胰腺以及胰周

組織壞死感染3）膽總管下端梗阻或者膽道感染者4）腸穿孔、大出血

和胰腺假性囊腫

行壞死組織清除（填塞）引流術(shù)，酌情行胃、空腸造口術(shù)、膽道引流

術(shù)。

假性胰腺囊腫行內(nèi)、外引流術(shù)。

膽源性，膽囊結(jié)石擇期行膽囊切除；膽管結(jié)石早期經(jīng)纖維十二指腸鏡

行oddi括約肌切開(kāi)、取石以及鼻膽管引流術(shù)。

17.腸梗阻的病因、分類(lèi)、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

按梗阻原因分類(lèi)：

1.機(jī)械性腸梗阻：因機(jī)械性原因引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物

不能通過(guò)。有腸外因素（粘連壓迫），腸壁因素（腸套疊扭轉(zhuǎn)腫瘤）和腸

腔內(nèi)因素（蛔蟲(chóng)糞塊）

2,動(dòng)力性腸梗阻：神經(jīng)抑制或毒素刺激使腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無(wú)器

質(zhì)性腸腔狹小。分為麻痹性（腹腔手術(shù)、彌漫型腹膜炎）和痙攣性（急性

腸炎，腸道功能紊亂）。

3.血運(yùn)性腸梗阻：腸腔無(wú)狹窄，但腸失去蠕動(dòng)能力。

4.假性腸梗阻

按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。

按梗阻部位分高位腸梗阻和低位腸梗阻。結(jié)腸梗阻又稱(chēng)閉襠性梗阻。

按梗阻程度分完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。

按發(fā)展過(guò)程的快慢分急性和慢性腸梗阻。

L腸管局部變化。梗阻部位以上腸膨脹，梗阻以下腸塌陷，交界處即

為梗

阻部位。腸壁充血水腫，滲血滲液，引起出血或腹膜炎，最終導(dǎo)致壞

死。

2.全身變化：水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，血容量下降，休克，呼吸和

心功

能障礙（腹腔壓力增高，橫隔上升）

臨床表現(xiàn)：

1.腹痛機(jī)械性腸梗阻（陣發(fā)性腹痛，伴高亢腸鳴音氣過(guò)水音）腸型和

腸蠕動(dòng)波

絞窄性腸梗阻（陣發(fā)性疼痛持續(xù)性加重）

麻痹性腸梗阻（持續(xù)性腹脹，腸鳴音減弱或消失）

2.嘔吐高位早頻繁。低位晚，腸內(nèi)容物糞臭味和棕褐色血性。麻痹嘔

吐呈溢出。

3.腹脹低、麻明顯或見(jiàn)腸型。結(jié)腸呈腹周膨脹。腸扭轉(zhuǎn)呈腹部隆起不

均勻?qū)ΨQ(chēng)。

4.排氣排便停止絞窄性腸梗阻排出血性黏液便。

體征：

1.全身：晚期見(jiàn)脫水征或中毒癥狀甚至休克

2.局部：視診，見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波，或腹部隆起不對(duì)稱(chēng)。觸診：局部壓

痛，或固定壓痛伴腹膜刺激征。叩診：移動(dòng)性濁音+聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，

氣過(guò)水音或金屬音。麻痹性腸梗阻時(shí)腸鳴音減弱或消失。直腸指診實(shí)驗(yàn)

室檢查

1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容都增高。尿比重增高。

2.嘔吐物有紅細(xì)胞或糞便潛血試驗(yàn)+

3.X線(xiàn)檢查見(jiàn)腸腔內(nèi)有氣體或氣液平面。

1.是否腸梗阻

2.是機(jī)械性還是動(dòng)力性

3.有沒(méi)有腸壁血運(yùn)障礙

鑒別絞窄性腸梗阻：a疼痛劇烈。b發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休

克治療效果不明顯。C腹膜炎，體溫升高，脈率上升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。D

腹脹不對(duì)稱(chēng)。E嘔吐早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液，肛門(mén)排出

物，腹腔穿刺抽出液為血性。Fx線(xiàn)見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸襠。H積極手術(shù)治

療后無(wú)明顯改善。

4.高位還是低位

X線(xiàn)鑒別：低位腹中階梯狀結(jié)腸梗阻腹周脹突然中斷，結(jié)腸帶

5.完全性還是不完全性

6.是什么原因引起的腸梗阻

粘連性腸梗阻，嵌頓性或絞窄性腹外疝。腸道先天性畸形一腸套疊（2

歲以下卜一蛔蟲(chóng)團(tuán)腸梗阻--腫瘤或糞塊堵塞

基礎(chǔ)療法

1.胃腸減壓。2