人禽流感的診斷與治療

人禽流感的診斷與治療蘇大附一院呼吸科蔣軍紅什么是禽流感?禽流感是禽流行性感冒的簡稱，它是一種由甲型流感病毒的一種亞型〔也稱禽流感病毒〕引起的傳染性疾病，被國際獸疫局定為甲類傳染病.高致病性禽流感H5N1:最嚴(yán)重，發(fā)病率高，死亡率高.低致病性禽流感H9N2/H7N7：呼吸道病癥輕，食量減少，產(chǎn)蛋量下降,零星死亡.非致病性禽流感：無病癥，僅使染病的禽鳥體內(nèi)產(chǎn)生病毒抗體。禽流感病毒圖解禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活,如氧化劑、稀酸、鹵素化合物(漂白粉和碘劑)等都能迅速破壞其活性。禽流感病毒對熱比較敏感,但對低溫抵抗力較強(qiáng),65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個(gè)月,對酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。裸露的病毒在直射陽光下40-48小時(shí)即可滅活,如果用紫外線直接照射,可迅速破壞其活性。禽流感病毒攻擊健康細(xì)胞香港大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，H5N1禽流感病毒會(huì)嚴(yán)重干擾肺部的免疫系統(tǒng)，令人體產(chǎn)生一種會(huì)造成紊亂的化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致肺部組織受到感染。流行病學(xué)傳染源:主要是病禽或帶毒禽類，病毒污染的羽毛和糞便是重要傳染物，傳染途徑:主要通過空氣傳播，亦可經(jīng)過消化道和皮膚傷口而感染。但尚無人-人傳播確實(shí)切證據(jù)易感人群:人群普遍易感禽流感，青少年為高危人群。禽流感一年四季均可發(fā)生，但冬、春季節(jié)多爆發(fā)流行重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏〔Reye〕綜合征等多種并發(fā)癥。敗血癥。

噬血細(xì)胞綜合征〔IAHA〕病因：嚴(yán)重感染引起的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、髓象有淋巴組織增生，并有吞噬紅細(xì)胞、血小板和有核細(xì)胞的現(xiàn)象Reye綜合征急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征病因：與病毒感染及服用水楊酸類藥物有關(guān)臨床表現(xiàn)：在病毒前驅(qū)感染后出現(xiàn)急性顱高壓、意識(shí)障礙及驚厥，常伴嚴(yán)重腦水腫和肝功能異常和代謝紊亂實(shí)驗(yàn)室如何診斷禽流感？血象白細(xì)胞總數(shù)升高，為〔2—18〕×109／L，淋巴細(xì)胞降低，血小板計(jì)數(shù)正常。肝功能檢查以轉(zhuǎn)氨酶〔ALT〕升高為主。

病原學(xué)檢查

取患者早期呼吸道分泌物，別離H5N1亞型甲型流感病毒；應(yīng)用RT—PCR法檢測病毒基因H5那么可確定診斷。血清抗體測定病程早期和康復(fù)期各采血一次作血凝抑制試驗(yàn)，抗體效價(jià)增高4倍以上為陽性。應(yīng)用H5特異性單抗進(jìn)行直接免疫熒光檢測法測抗體，陰性結(jié)果可以排除H5N1禽流感病毒感染。陸某，男，24歲，江蘇省一例人感染高致病性禽流感病例。11月24日出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等病癥，11月27日以“左下肺炎〞入院治療，病情迅速惡化，經(jīng)全力搶救無效，于12月2日死亡。12月1日，江蘇省疾病預(yù)防控制中心對患者呼吸道樣本檢查顯示，禽流感病毒核酸H5陽性、N1陽性。12月2日，中國疾病預(yù)防控制中心對患者呼吸道抽取液進(jìn)行檢測，結(jié)果為禽流感病毒H5N1核酸陽性?；颊邿o病死家禽接觸史。1997年香港人禽流感流行病學(xué)沒有禽流感為何出現(xiàn)人感染?診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。

1、流行病學(xué)接觸史

〔1〕發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點(diǎn)。

〔2〕有病死禽接觸史。

〔3〕與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。

〔4〕與禽流感患者有密切接觸。

〔5〕實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕醫(yī)學(xué)觀察病例

有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。

〔2〕疑似病例

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。

〔3〕臨床診斷病例

被診斷為疑似病例，但無法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者?！?〕確診病例

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。

流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，可以診斷確診病例。鑒別診斷肺炎性疾病的診斷與鑒別診斷思路病史.體征.實(shí)驗(yàn)室.影像感染性非感染性免疫功能免疫功能免疫病腫瘤原發(fā)性其他?正常?低下?血管炎/GPPAP/EP

流行病史傳染性非傳染性(細(xì)菌?病毒?)普通肺炎普通肺炎CT支原體肺炎支原體肺炎肺曲霉菌感染

人禽流感胸部影像學(xué)人禽流感胸部影像學(xué)特點(diǎn)1，胸部x線片正常的，見于病癥輕或病情嚴(yán)重而很快死亡。2，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)胸部異常陰影。

病人2：病人1的弟弟，4歲。2004-2-12表現(xiàn)類似病癥，12(圖B)和15日(圖C)胸片正常,16日胸片雙肺浸潤病灶(圖D)。17日死亡。病人1：9歲女孩。2004-2-1表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、癲癇發(fā)作、昏迷，胸片正常(圖A)，第二天死亡。人禽流感胸部影像學(xué)特點(diǎn)1．病變形態(tài)：人禽流感肺部根本影像表現(xiàn)是肺內(nèi)片狀陰影，呈肺實(shí)變密度影和(或)磨玻璃樣密度影，邊緣模糊，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征〞。病變形態(tài)可表現(xiàn)為斑片狀影、大片狀影、斑片融合影像。雖然肺間質(zhì)侵潤也有報(bào)道，但比較少見。

人禽流感胸部影像學(xué)特點(diǎn)2．部位和范圍：病變位于一側(cè)或兩側(cè)肺部，上、下肺野均可有病變；在重癥患者，病變大局部時(shí)間表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布，病變多以雙下肺為重。病變范圍可表現(xiàn)為局灶性、多灶性或彌漫性分布，累及范圍可相當(dāng)于1個(gè)或多個(gè)肺段、肺葉。

泰國三例患者〔2004年〕病人1(圖A)：11歲女孩在發(fā)病6天后胸片表現(xiàn)為右肺實(shí)變，病人2(圖B)：女孩的母親，在發(fā)病后9天表現(xiàn)為雙下葉實(shí)變。病人3(圖C)：女孩的姨母，在發(fā)病后7天表現(xiàn)為左下葉實(shí)變。人禽流感胸部影像學(xué)特點(diǎn)3．病變不同時(shí)期表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為肺內(nèi)局灶性實(shí)變，呈局灶性片狀影或散在絮狀陰影。重癥患者在單側(cè)或雙側(cè)肺出現(xiàn)彌漫性浸潤病灶，呈大片狀磨玻璃樣影及肺實(shí)變影，病變后期表現(xiàn)為雙肺彌漫性實(shí)變影。

泰國一例人禽流感，女性，39歲，表現(xiàn)為胃腸道病癥，發(fā)熱1周腹瀉、惡心、嘔吐。住院第五天咳嗽、氣短，胸片表現(xiàn)為雙下肺斑片狀肺浸潤病灶〔圖A〕。24小時(shí)后，肺炎快速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺炎，符合ARDS表現(xiàn)，患者死亡(圖B)。人禽流感胸部影像學(xué)特點(diǎn)4．影像變化的速度：人禽流感患者的胸部影像表現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化較快。在重癥患者，數(shù)天甚至僅1d內(nèi)肺內(nèi)病灶就有變化，迅速進(jìn)展，從小片到大片，從上或下肺到全肺，從單側(cè)到雙側(cè)，以及從磨玻璃樣密度向肺實(shí)變密度的轉(zhuǎn)變。如果患者臨床病癥較輕或治療及時(shí)，肺內(nèi)病變也可吸收好轉(zhuǎn)，這時(shí)病變吸收的速度也較快。這與一般肺炎的影像動(dòng)態(tài)變化速度明顯不同。

人禽流感胸部影像學(xué)特點(diǎn)人禽流感的胸部影像學(xué)表現(xiàn)雖有一定的特點(diǎn)，但缺乏特異性。僅根據(jù)一張X線片診斷人禽流感肺炎困難。但是根據(jù)一系列X線片的動(dòng)態(tài)變化可以顯示人禽流感的相對常見的表現(xiàn)：〔1〕肺內(nèi)影像動(dòng)態(tài)變化快，〔2〕迅速進(jìn)展為彌漫病變，〔3〕較快出現(xiàn)ARDS。2003年12月－2004年1月越南10例禽流感患者的其中4例病人1(圖A)、病人2(圖B)病人3(圖C)病人4：圖D、E、F分別為患病第5、7及10天胸片，顯示病變快速進(jìn)展。泰國一例人禽流感，女性，39歲，表現(xiàn)為胃腸道病癥，發(fā)熱1周腹瀉、惡心、嘔吐。住院第五天咳嗽、氣短，胸片表現(xiàn)為雙下肺斑片狀肺浸潤病灶〔圖A〕。24小時(shí)后，肺炎快速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺炎，符合ARDS表現(xiàn)，患者死亡(圖B)。泰國，6歲男孩?；疾〉?天(圖A)、5天(圖B)、6天(圖C)及7天(圖D)胸片變化。患病10天胸片(圖E、F)，由于使用呼吸機(jī)輔助呼吸，出現(xiàn)氣胸和縱隔積氣治療抗病毒治療抗病毒治療奧司他韋(Oseltamivir,達(dá)菲)是一種屬于神經(jīng)氨酸酶抑制劑家族的抗病毒物質(zhì)。這種藥物專門針對的是A型和B型流感病毒，能夠阻止病毒在受感染的人體內(nèi)繁殖。其目標(biāo)是這些病毒外表上的一種酶，這種酶被稱為神經(jīng)氨酸酶蛋白質(zhì).對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用,一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。1-12歲兒童劑量根據(jù)體重計(jì)算每次給藥劑量,每日兩次。15kg以內(nèi)的兒童每次給藥30mg,16-23kg每次給藥45mg,24-40kg每次給藥60mg,或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。治療腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用不提倡廣泛使用對中毒病癥重，并發(fā)ARDS、休克、腦水腫等患者可采用短期沖擊治療加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療輕：多飲水、清