護理臨床思維與實踐共55張

護理臨床思維與實踐課件（優(yōu)選）護理臨床思維與實踐課件

前言

大腦解剖結(jié)構(gòu)非常神秘和復(fù)雜，那么，這本身就導(dǎo)致我們護理的過程中，會面對更多的護理問題和風險。如何去理清我們的護理思維，掌握更多信息去指導(dǎo)我們的護理臨床實踐呢？——SAH解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)腦膜結(jié)構(gòu)硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙ArachoidGranulation蛛網(wǎng)膜顆粒軟腦膜大腦鐮上矢狀竇1疾病相關(guān)信息初期護理思維的建立病歷有效信息收集

后期護理實踐的重點234點擊輸入標題信息內(nèi)容基本信息蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH)指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。病因：80%——90%以上顱內(nèi)動脈瘤。大腦前動脈前交通動脈大腦中動脈后交通動脈頸內(nèi)動脈基底動脈椎動脈大腦動脈環(huán)(Willis環(huán)）大腦后動脈好發(fā)于分叉處病理：動脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消失影像資料中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，除顱神經(jīng)麻痹外無其他神經(jīng)癥狀。Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

文本信息Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅴ級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。點擊輸入標題信息Hunt-Hess分級

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

情景模擬急診？—SAH前言入院時間：2021-9-810：35記錄時間：2021-09-0812:39知，減少探陪人員，避免交叉感染，請您理解和合作；一種用于嚴重細菌感染診斷、治療與監(jiān)測的非創(chuàng)傷性臨床實驗新指標。的護理思維，掌握更多信息去（選擇抗菌藥物：綜合考慮患者的疾病、肝腎功能、有無過敏、經(jīng)濟狀況）月經(jīng)史：1初潮14歲，每次持續(xù)2-3天/周期30天，末次月病例選擇：

23床王淑枚值越大，代表該類藥物效果差；指導(dǎo)其術(shù)后康復(fù)護理的導(dǎo)向4℃R：22次/分P:72次/分BP：122/86mmHg輕度貧血110g/L—90g/L前期的護理思維模式建立的過程中，會面對更多的護理ArachoidGranulation蛛網(wǎng)膜顆粒指導(dǎo)我們的護理臨床實踐呢？初期印象護理初期評估外傷性？自發(fā)性？意識瞳孔生命體征床位安置物品準備搶救準備點擊輸入標題信息

鎮(zhèn)靜絕對臥床休息嚴密觀察有無再出血“宣教”解除血管痙攣初期治療保持大小便通暢熟知常規(guī)治療

風險防范意識

顱內(nèi)動脈瘤就是一個不定時的炸彈，隨時有破裂的風險，從而導(dǎo)致病人死亡?！套⒁鈭龊虾头绞紻SACTA完善檢查選擇治療方案手術(shù)治療介入治療保守治療

前期的護理思維模式建立個性化的護理宣教治療方案完善檢查初期治療初期評估前瞻性護理宣教的實施DSA檢查術(shù)前宣教術(shù)后宣教出院宣教點擊輸入標題信息前瞻性護理宣教DSA*檢查前告知術(shù)后需臥床，穿刺肢體制動24小時，并保持伸直位；穿刺點應(yīng)給予砂袋加壓防出血6-8小時。*如果術(shù)后無惡心，嘔吐等不適即可進食，可多喝水有利于造影劑排出。*穿刺后24小時可撕除彈力繃帶（溫熱敷）前瞻性護理宣教術(shù)前宣教--不但針對患者也針對家屬術(shù)前備皮，以防皮膚感染；您須在術(shù)前一日晚10:00開始禁食水，為手術(shù)麻醉插管做準備，以防止誤吸；手術(shù)前一日注意休息，保證充足睡眠，穩(wěn)定情緒，以減少機體反應(yīng)過強，影響手術(shù)效果；手術(shù)當日早晨請脫去您自己所有衣物，只穿著病服，并將所有物品交給家屬保管；準備用物：大號護理墊、抽取式紙巾、濕紙巾、毛巾2條；術(shù)后宣教手術(shù)后第一天患者需復(fù)查CT；手術(shù)后患者抵抗力低并帶有引流管，請您向其家屬告知，減少探陪人員，避免交叉感染，請您理解和合作；手術(shù)后常留有頭部傷口引流管、尿管、輸液管等，醫(yī)護人員會對您的肢體進行保護性約束，請您配合和理解；如果術(shù)后您帶有引流管，翻身活動時注意安全，避免管路脫出；術(shù)后請您不要觸摸傷口，不要拉拽頭部繃帶，避免傷口感染；全麻插管術(shù)后咽喉部有疼痛等不適感；術(shù)后當天常規(guī)禁食水，進食常規(guī)順序為水---流質(zhì)----半流質(zhì)-----軟食---普食；術(shù)后請您適當進行肢體活動，避免深靜脈血栓形成，病情允許下，請盡早坐起；進一步護理評估病歷資料入院記錄病程記錄護理記錄常規(guī)、生化ECG、B超CT、MRI等病例有效信息病例選擇：

23床王淑枚入院記錄

姓名：王淑枚出生地：湖南株洲性別：女民族：漢族年齡：50歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚住址：株洲市天元區(qū)雷打石鎮(zhèn)聯(lián)系：入院時間：2021-9-810：35記錄時間：2021-09-0812:39病史陳述者：親人入院方式：平車主訴：突發(fā)劇烈頭痛伴意識障礙4小時現(xiàn)病史：患者4小時前睡覺時突然出現(xiàn)劇烈頭痛，家屬呼之不應(yīng)，意識不清，伴小便失禁，無惡心、嘔吐、四肢抽搐，無大便失禁。遂由120送至株洲市天元區(qū)人民醫(yī)院，急診頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)腦室變形。予以留置導(dǎo)尿、止血、脫水降顱壓等對癥處理，病情無明顯好轉(zhuǎn)?；颊呒覍僖筮M一步診治，由120轉(zhuǎn)入我院。以“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。起病以來，患者精神差，未進食，大便未解。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓病”病史半年，未定期監(jiān)測和用藥。有“痔瘡”手術(shù)史。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病病史，否認糖尿病、冠心病史，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：湖南株洲人，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸水，無吸煙、飲酒史，否認放射線、毒物接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶已故。子女健在。月經(jīng)史：1初潮14歲，每次持續(xù)2-3天/周期30天，末次月經(jīng)不詳。家族史：否認家族性遺傳病史。

體格檢查T：36.4℃R：22次/分P:72次/分BP：122/86mmHg專科情況：神志模糊，稍躁動，體查不配合，精神差，GCS=E3V3M5=11分，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏，頸抵抗陽性，病理征未引出。輔助檢查結(jié)果：2021-9-8株洲市天元區(qū)人民醫(yī)院頭部CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室，右側(cè)側(cè)腦室變形初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動脈瘤？高血壓病病程記錄2021-09-0815:00患者14:40突然出現(xiàn)意識障礙加深為淺昏迷，左側(cè)瞳孔5.0mm，右側(cè)瞳孔2.0mm，對光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速靜滴后，目前患者神志仍為淺昏迷，雙側(cè)瞳孔2.0mm，對光反射消失。急診頭顱CT+CTA報告示：1、考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈起始部動脈瘤；2、左側(cè)海馬區(qū)小血腫；3、蛛網(wǎng)膜下腔出血；4、腦室少量出血。朱衛(wèi)華副主任醫(yī)師查看病人，閱片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分級為IV級，目前出現(xiàn)病情變化考慮顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血可能，與患者溝通好病情，征求家屬意見?！中g(shù)記錄檢

查

結(jié)

果血常規(guī)（AB15）成人（4-10）×109/LWBC＜4×109/LWBC>10×109/L

WBC3100-300*109/L2血紅蛋白輕度貧血110g/L—90g/L中度貧血90g/L—60g/L重度貧血60g/L—30g/L極度貧血＜30g/LRBCPt降鈣素原（PCT）一種用于嚴重細菌感染診斷、治療與監(jiān)測的非創(chuàng)傷性臨床實驗新指標。性狀WBC

OB

輪狀病毒比重白細胞紅細胞管型：尿蛋白尿糖酮體HCGUrine-R文本點擊輸入標題信息Stool-R大小便常規(guī)NaKClGa電解質(zhì)（E4A）（135-145）mmol/L（）mmol/L點擊輸入標題信息

血脂心肌酶點擊輸入標題信息肝腎功能總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）-“壞”膽固醇高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）-“好”膽固醇甘油三脂（TG）MIC（抑菌濃度）R代表耐藥S代表敏感痰培養(yǎng)+藥敏點擊輸入標題信息值越小，代表該類藥物效果越好；值越大，代表該類藥物效果差；（選擇抗菌藥物：綜合考慮患者的疾病、肝腎功能、有無過敏、經(jīng)濟狀況）值越大，藥物效果就越差。護理臨床思維與實踐課件Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和成人（4-10）×109/L將所有物品交給家屬保管；Hunt-Hess分級準備用物：大號護理墊、抽取式紙巾、濕紙巾、毛巾2ArachoidGranulation蛛網(wǎng)膜顆粒術(shù)后當天常規(guī)禁食水，進食常規(guī)順序為將所有物品交給家屬保管；姓名：王淑枚出生地：湖南株洲人員會對您的肢體進行保護性約束，請您配合和理解；?？魄闆r：神志模糊，稍躁動，體查不配合，精神差，Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系準備用物：大號護理墊、抽取式紙巾、濕紙巾、毛巾22021-9-8株洲市天元區(qū)人民醫(yī)院頭部CT：藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。腦脊液檢查ECG、B超

MRICTCTA點擊輸入標題信息輔助檢查需動態(tài)的關(guān)注CT結(jié)果血性腦脊液術(shù)后護理風險評估指導(dǎo)其術(shù)后康復(fù)護理的導(dǎo)向意識、瞳孔生命體征肢體活動血管痙攣期并發(fā)癥臨床表現(xiàn)治療

3H