《醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理技術(shù)規(guī)范》征求意見(jiàn)稿

T/LXLYXXXX—XXXX1本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)護(hù)理的基本要求、舒適護(hù)理、護(hù)士自我關(guān)懷和質(zhì)量控制的內(nèi)容。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士開(kāi)展安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本W(wǎng)S/T844老年安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1安寧療護(hù)hospicecare安寧療護(hù)是指對(duì)疾病終末期患者及家屬，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，控制痛苦和不適癥狀，按照患者意愿提供身體、心理、精神、社會(huì)等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高患者生活質(zhì)量，使其安詳、有尊嚴(yán)的離世，家屬得到精神支持和心靈慰藉。3.2舒適護(hù)理comfortcare使人在生理、心理、精神上達(dá)到愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快程度的護(hù)理。3.3瀕死期near-deathperiod由于各種疾病或損傷而造成人體主要器官功能趨于衰竭，經(jīng)積極治療后仍無(wú)生存希望，各種跡象顯示生命活動(dòng)即將終結(jié)的階段，是生命活動(dòng)的最后階段。注：通常是生命的最后幾天或幾小時(shí)，可分為兩個(gè)階段，第一階段為瀕死進(jìn)行前期，在死亡前1～2周，第二階段稱3.4人文關(guān)懷humanisticcare以服務(wù)對(duì)象的情感、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等需求為中心，提供身體、心理等關(guān)懷與支持，給予尊重、理解和關(guān)愛(ài)，幫助患者尋求自身的生命價(jià)值，以促進(jìn)患者的整體健康和自我實(shí)現(xiàn)為目的的護(hù)理。3.5自我關(guān)懷self-care當(dāng)個(gè)體在面對(duì)壓力、挫折、失敗或自身的缺點(diǎn)時(shí)，采用理解接納、不批判的方式對(duì)待自己，是一種對(duì)待自我的積極健康的態(tài)度。4基本要求4.1服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象為預(yù)期生存期≤6個(gè)月，伴有身體、心理、精神等痛苦癥狀，有安寧療護(hù)服務(wù)需求，且簽署安寧療護(hù)服務(wù)同意書(shū)的患者及主要照護(hù)者（包括但不限于家屬）。4.2服務(wù)內(nèi)容T/LXLYXXXX—XXXX2安寧療護(hù)護(hù)理的內(nèi)容包括基本要求、舒適護(hù)理、護(hù)士自我關(guān)懷及質(zhì)量控制部分。舒適護(hù)理從癥狀護(hù)理、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、人文關(guān)懷這四方面進(jìn)行指引。照護(hù)目標(biāo)由治愈疾病轉(zhuǎn)變?yōu)闇p輕痛苦、增加舒4.3護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)始前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)取得患者或其照護(hù)者的理解與配合；b)保持環(huán)境安靜、舒適、清潔，保護(hù)患者隱私；c)根據(jù)患者病情準(zhǔn)備用物；d)護(hù)士調(diào)整身心狀態(tài)，保持尊重、接納的態(tài)度。4.4護(hù)理要點(diǎn)4.4.1依據(jù)患者生存期“以月到周計(jì)”與“以周到日計(jì)”兩階段制定護(hù)理要點(diǎn)，見(jiàn)附錄A。4.4.2生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者癥狀，采取舒適的體位；b)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，做好并發(fā)癥的預(yù)防及處理，隨時(shí)觀察患者情況；c)對(duì)患者及其照護(hù)者開(kāi)展不同形式的健康教育及隨訪。4.4.3生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以關(guān)注患者舒適度為主；b)根據(jù)患者意愿及病情積極控制癥狀；c)關(guān)注患者及家屬的情緒，根據(jù)情況給予心理支持。5舒適護(hù)理5.1癥狀護(hù)理5.1.1疼痛護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀等，見(jiàn)附錄B、附錄C；b)心理痛苦程度、對(duì)疼痛控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于疼痛評(píng)估尺。護(hù)理要點(diǎn).1生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位；b)選擇合適的疼痛評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記錄疼痛控制情況；c)根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南原則進(jìn)行護(hù)理；d)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，做好并發(fā)癥的預(yù)防及處理，隨時(shí)觀察患者情況；e)非用藥的情形下，可使用按摩、冷熱敷、放松訓(xùn)練等方式輔助鎮(zhèn)痛；f)開(kāi)展不同形式的疼痛教育及隨訪。.2生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以降低疼痛，增加患者舒適度為主；b)根據(jù)患者意愿及病情，遵醫(yī)囑將鎮(zhèn)痛治療貫穿始終；c)密切觀察患者用藥的不良反應(yīng)；T/LXLYXXXX—XXXX3注意事項(xiàng)應(yīng)規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。5.1.2厭食和惡病質(zhì)護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，進(jìn)食偏好、吞咽能力、藥物及環(huán)境因素、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果；b)體格檢查情況，包括但不限于體重、口腔和牙齒、消化能力、肌肉力量、肢體活動(dòng)；c)意愿及需求、心理狀況。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于鼻飼或胃空腸造瘺管飼等用物。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患.2非用藥情形下，生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：每天或每餐提供不同的食物，注重食物的搭配與口感，增加食欲，在進(jìn)餐時(shí)減少可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。少量多餐，在患者需要時(shí)提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。選擇患者喜愛(ài)、易于咀嚼的食物。根據(jù)患者的意愿選擇適宜的補(bǔ)給途徑，包括但不限于經(jīng)口進(jìn)食、鼻飼、胃空腸造瘺管；b)腸外營(yíng)養(yǎng)：包括但不限于靜脈營(yíng)養(yǎng)；c)根據(jù)患者的體力和乏力狀況給予抗阻訓(xùn)練和有氧鍛煉相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)，包括但不限于散步、床上d)觀察并記錄患者情況和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果；e)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育，包括但不限于飲食、運(yùn)動(dòng)。.3生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以患者饑餓感受為主；b)根據(jù)患者意愿及病情，不勸食、不強(qiáng)迫進(jìn)食，接受患者食欲多變的需求。注意事項(xiàng).1關(guān)注患者的訴求及情緒反應(yīng)，適時(shí)給予心理安慰與支持。.2進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給時(shí)，防止食物反流和導(dǎo)管脫落，并避免營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)高或速度過(guò)快導(dǎo)致嘔吐、惡心、腹脹等情況發(fā)生。.3避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。5.1.3疲乏護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史、精神狀態(tài)、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、肢體功能、活動(dòng)耐力；b)對(duì)疲乏控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于肢體鍛煉用物。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，根據(jù)疲乏產(chǎn)生的原因給予病因治療，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者情況及用藥效果。.2非用藥情形下，生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：T/LXLYXXXX—XXXX4a)根據(jù)患者的體力及病情制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，從低強(qiáng)度、短時(shí)間開(kāi)始，酌情增減；b)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣選擇營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物；c)改善睡眠環(huán)境，根據(jù)患者的病情及睡眠習(xí)慣，保持舒適的睡眠體位，一般為右側(cè)臥位；d)觀察、記錄疲乏的情況；e)給予患者健康教育，糾正錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知，包括但不限于避免長(zhǎng)時(shí)間午睡、疲乏很難糾正，減少不良情緒的干擾。.3生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)尊重患者疲乏感受，以患者舒適為主；b)根據(jù)患者意愿及病情，通過(guò)按摩、撫觸等被動(dòng)活動(dòng)的方式減輕疲乏。注意事項(xiàng)關(guān)注患者的感受，循序漸進(jìn)增加患者的運(yùn)動(dòng)量。5.1.4口干護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，口腔黏膜完整性、潤(rùn)滑情況及有無(wú)口腔燒灼感等伴隨癥狀；b)有無(wú)咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無(wú)味覺(jué)改變；c)引起患者口干的藥物及治療因素；d)對(duì)口干控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于手電筒、漱口水、冰塊、食用油。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者口干緩解的情況。.2非用藥情形下，生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)房間保持通風(fēng)，維持室內(nèi)溫度和濕度適宜，可使用空氣加濕器等；b)不能自行清潔口腔者，給予口腔護(hù)理，口腔護(hù)理液可根據(jù)患者的口腔情況及喜好使用茶水、蘇打水、檸檬水等；c)根據(jù)患者的吞咽能力，指導(dǎo)患者進(jìn)食刺激唾液分泌的食物，如陳皮、話梅、果汁等；d)指導(dǎo)患者通過(guò)口含冰塊等方式少量多次經(jīng)口補(bǔ)充水分；e)對(duì)不能進(jìn)水的患者，協(xié)助患者使用人造唾液、唾液替代品和口腔潤(rùn)滑劑等方式濕潤(rùn)口腔；f)定時(shí)查看患者口腔情況，做好記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；g)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者口干情況和干預(yù)效果；h)進(jìn)行健康教育，包括但不限于口干相關(guān)知識(shí)、維護(hù)口腔濕潤(rùn)清潔的方法。.3生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者的舒適度，增加口腔濕潤(rùn)的頻次；b)保證患者的安全，防止誤吸。注意事項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷嘴唇及口腔黏膜，若嘴唇或口腔黏膜發(fā)生破損，觀察破損的范圍及深度，遵醫(yī)囑用藥。5.1.5睡眠障礙護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，誘因，睡眠習(xí)慣、睡眠時(shí)間、助眠藥物使用情況、睡眠質(zhì)量，見(jiàn)附錄D；T/LXLYXXXX—XXXX5b)有無(wú)譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神癥狀；c)對(duì)睡眠的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備適宜睡眠的環(huán)境。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者睡眠情況。.2非用藥情形下，生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)減少夜間強(qiáng)光及噪聲刺激，營(yíng)造舒適、安全的睡眠環(huán)境；b)尊重患者生活習(xí)慣，保持規(guī)律的作息時(shí)間，防止睡眠顛倒；c)積極控制影響睡眠的軀體癥狀，包括但不限于疼痛、呼吸困難；d)根據(jù)患者體力與病情，安排適當(dāng)?shù)膴蕵?lè)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括但不限于增加日間活動(dòng)；e)盡量避免夜間進(jìn)行治療和護(hù)理操作；f)根據(jù)患者的喜好，睡前播放輕音樂(lè)、溫水泡足或洗澡放松肌肉、芳香呵護(hù)、進(jìn)食少量點(diǎn)心和熱g)動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄患者睡眠情況、干預(yù)效果及用藥反應(yīng)；h)進(jìn)行健康教育，內(nèi)容可包括但不限于睡眠相關(guān)知識(shí)、促進(jìn)睡眠的方法等。.3生存期以周到日計(jì)的患者，應(yīng)尊重患者的意愿和病情，不宜強(qiáng)行糾正已有的睡眠規(guī)律。注意事項(xiàng).1警惕并及早發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙。.2在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)，應(yīng)告知患者及其照護(hù)者預(yù)防跌倒等風(fēng)險(xiǎn)。.3適時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者予以心理安慰和支持，緩解患者緊張、焦慮情緒。5.1.6譫妄護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，意識(shí)狀態(tài)、注意力、思維、認(rèn)知、記憶、精神行為、情感和睡眠覺(jué)醒規(guī)律的改變，見(jiàn)附b)用藥情況及環(huán)境因素，重點(diǎn)排查尿潴留、糞便填塞、未控制的疼痛等身體原因；c)對(duì)譫妄控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備安全的環(huán)境及熟悉的照護(hù)者。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)譫妄發(fā)生原因正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者譫妄情況及生命體征變化。.2非用藥情形下，生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)提供舒適熟悉的環(huán)境，避免沖突及過(guò)度聲光刺激，可配備鐘表等提醒正確的人物、時(shí)間、地點(diǎn)b)保障患者安全，移除危險(xiǎn)物品，建議由熟悉的人員陪護(hù)；c)盡量促使患者白天活動(dòng)夜間睡眠，避免睡眠過(guò)程受到外界驚擾，盡量保持日常的生活作息；d)通過(guò)溝通安撫患者情緒，避免糾正患者的行為，減輕患者的緊張、迷茫和心理阻抗；e)促進(jìn)患者舒適，不提倡肢體約束，但在約束替代措施無(wú)效時(shí)，且患者存在傷人和自傷行為的情形下，可臨時(shí)進(jìn)行肢體保護(hù)及安全措施；T/LXLYXXXX—XXXX6f)為照護(hù)者提供譫妄健康教育，包括但不限于辨別癥狀、病因、預(yù)后，指導(dǎo)照護(hù)者正確的照護(hù)方.3生存期以周到日計(jì)的患者，應(yīng)鼓勵(lì)照護(hù)者在床旁多陪伴患者，增加患者的安全感。注意事項(xiàng)在誘因、病因無(wú)法去除的情況下，應(yīng)與照護(hù)者溝通譫妄發(fā)作的反復(fù)性和持續(xù)性，取得其理解與配合，保護(hù)患者，避免外傷等意外事件發(fā)生。5.1.7呼吸困難護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，呼吸困難程度、發(fā)生時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、活動(dòng)能力、用藥情況，見(jiàn)附錄F；b)癥狀與體征，包括但不限于神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色、呼吸的頻率節(jié)律與深淺度、體位、外周血氧飽和度和血壓、心率、心律等；c)對(duì)呼吸困難控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于氧療裝置、霧化裝置、小風(fēng)扇。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)患者病因及醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者情況。.2非用藥的情形下，生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者呼吸困難發(fā)生的原因，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)干預(yù)措施；b)保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法促進(jìn)排痰；c)記錄患者情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸困難程度和干預(yù)效果；d)對(duì)焦慮患者及其照護(hù)者予以心理支持；e)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練和放松訓(xùn)練，合理安排休息和活.3生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以減輕患者呼吸困難，增加患者舒適為主；b)協(xié)助患者舒適體位，降低氧耗，促進(jìn)空氣流通，小風(fēng)扇吹拂面部三角區(qū)。注意事項(xiàng).1如呼吸困難伴氣道分泌物過(guò)多，應(yīng)遵醫(yī)囑并根據(jù)患者的意愿進(jìn)行吸痰。.2使用阿片類藥物時(shí)，注意觀察患者的呼吸情況。.3吸氧并非唯一的選擇，氧療的目的是改善患者的喘憋感受。5.1.8咳嗽、咳痰、臨終分泌物（臨終喉鳴）護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，生命體征、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)發(fā)紺及異常呼吸音；b)咳嗽發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠情況等；c)咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性狀、量、有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等；d)對(duì)咳嗽、咳痰控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于聽(tīng)診器、霧化裝置。護(hù)理要點(diǎn)T/LXLYXXXX—XXXX.1用藥情形下，根據(jù)病因遵醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者情況。.2非用藥情形下，生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)提供適宜的環(huán)境，減少不良刺激，避免誘因，注意保暖；b)協(xié)助患者舒適體位，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，促進(jìn)有效排痰；c)為無(wú)禁忌患者進(jìn)行翻身叩背，促進(jìn)痰液咳出，力度以患者舒適為宜；d)記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢；e)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者咳嗽、咳痰情況及干預(yù)效果；f)根據(jù)患者及照護(hù)者的意愿，給予其心理支持；g)健康教育內(nèi)容，包括但不限于呼吸功能訓(xùn)練、有效咳嗽排痰方法、飲水指導(dǎo)。.3非用藥情形下，生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)協(xié)助患者取舒適體位，側(cè)臥或半坐臥位可減輕部分患者的喉鳴音；b)同理家屬的情緒，通過(guò)健康教育幫助其降低焦慮，包括但不限于解釋臨終喉鳴是瀕死期的正?，F(xiàn)象，并非痰液阻塞，且不影響患者呼吸。注意事項(xiàng).1根據(jù)患者情況適時(shí)給予祛痰、鎮(zhèn)咳，避免因劇烈咳嗽引起體力過(guò)度消耗或引起并發(fā)癥。.2骨轉(zhuǎn)移、咯血、氣胸、心臟病等風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎叩背。.3瀕死期患者因喉頭肌肉松弛無(wú)力而發(fā)出的異常呼吸音，通過(guò)吸痰不能緩解，且增加痛苦。5.1.9咯血護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情；b)咯血的顏色、性狀、量及伴隨癥狀；c)血液檢查結(jié)果及用藥情況；d)對(duì)咯血控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于吸引裝置、深色布巾。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患.2非用藥情形下，對(duì)生存期以月到周計(jì)的咯血患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)提供適宜的環(huán)境，減少不良刺激，避免誘因；b)協(xié)助患者舒適體位，應(yīng)采取坐位、側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)；c)記錄咯血的顏色、性質(zhì)、量，正確留取標(biāo)本并送檢；d)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者咯血情況及干預(yù)效果；e)根據(jù)患者及照護(hù)者的意愿，給予其心理支持；f)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于大咯血征象識(shí)別方法及應(yīng)急措施。.3非用藥情形下，生存期以周到日計(jì)的大咯血患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)應(yīng)取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，使患者處于舒適狀態(tài)；b)應(yīng)及時(shí)吸出口鼻血液，深色布巾覆蓋，減輕視覺(jué)沖擊；c)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，降低患者清醒程度；d)保持出血過(guò)程中有人陪伴，減輕恐懼；e)密切觀察病情，準(zhǔn)確記錄咯血量和性狀；f)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者咯血程度及干預(yù)效果。注意事項(xiàng)T/LXLYXXXX—XXXX.1一旦患者出現(xiàn)咯血，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通出現(xiàn)危及生命大咯血的可能性，并與患者及照護(hù)者討論風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案及處理計(jì)劃。.2咯血期間避免口服藥物，避免用力拍背、頻繁吸痰。.3適時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者給予心理安慰與支持。5.1.10吞咽困難護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能，見(jiàn)附錄G；b)口腔清潔度、口腔結(jié)構(gòu)和狀態(tài)，包括義齒、牙齒、頜骨、舌頭和咽部等；c)對(duì)改善吞咽功能的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑或食物、溫水、注射器、聽(tīng)診器。護(hù)理要點(diǎn).1采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注情形下，根據(jù)病因，遵醫(yī)囑通過(guò)鼻胃管或鼻胃腸管正確灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，掌握腸內(nèi)灌注時(shí)間、劑量、速度、體位及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者情況。.2經(jīng)口進(jìn)食情形下，生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)確?；颊咴谶M(jìn)食前神志清醒，與患者充分交流，使其理解進(jìn)食的過(guò)程，減輕其緊張和恐懼情緒；b)保持正確、舒適的進(jìn)食及飲水體位，選擇適宜的餐具；c)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和喜好選擇食物，以糊狀、軟質(zhì)食物和濃流質(zhì)為主；d)指導(dǎo)患者采取合適的姿勢(shì)進(jìn)食，如面部向前傾、下巴微微上揚(yáng)，以減少食物誤入呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)；e)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于食物選擇、進(jìn)食體位、發(fā)生誤吸的應(yīng)急措施。.3經(jīng)口進(jìn)食情形下，生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)對(duì)于不能坐位的患者，應(yīng)抬高床頭30°,仰臥、頭部前屈的體位，肩部以軟枕墊起；b)密切觀察患者是否有誤吸的癥狀，如咳嗽、清喉嚨、聲音改變等，出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)立即停止喂食，并采取相應(yīng)的急救措施。注意事項(xiàng).1進(jìn)食時(shí)避免說(shuō)話，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。.2進(jìn)食時(shí)要小口慢喂，患者完全吞咽后再喂下一口。5.1.11惡心、嘔吐護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、脫水、腹部體征及其他伴隨癥狀；b)惡心、嘔吐發(fā)生的誘因、時(shí)間，嘔吐物的顏色、性狀、量及伴隨癥狀；c)對(duì)惡心、嘔吐控制的期望值，家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于污物袋、便盆、紙巾、溫水、負(fù)壓吸引裝置。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)病因糾正可逆因素，遵醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者情況及用藥后效果。.2非用藥情形下，對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)，協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸；T/LXLYXXXX—XXXX9b)及時(shí)清理嘔吐物，保持床單位和衣物整潔，促進(jìn)空氣流通；協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔；記錄患者情況，包括但不限于嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量；c)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者惡心、嘔吐程度，評(píng)估干預(yù)效果；d)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育，包括但不限于飲食、作息指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防。.3非用藥情形下，對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以減輕患者惡心嘔吐癥狀，增加患者舒適；b)根據(jù)患者意愿及病情選擇減輕胃腸壓力的方法。注意事項(xiàng)密切關(guān)注患者情況，避免患者因嘔吐無(wú)力導(dǎo)致誤吸、窒息。5.1.12嘔血、便血護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹部體征及伴隨癥狀，周圍循環(huán)狀況、用藥情況、化驗(yàn)檢查結(jié)果；b)嘔血、便血的誘因，顏色、量、性狀；c)對(duì)嘔血、便血控制的期望值，家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于深色毛巾、衣物。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)病因，遵醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者情況。.2非用藥情形下，對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄患者嘔血、便血的量、顏色及其他相關(guān)情況；b)對(duì)嘔血者，床頭抬高10?！?5?；蚴够颊哳^偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理，保持床單位整潔；c)對(duì)便血者，保持肛周清潔、干燥，保持床單位整潔；d)評(píng)估干預(yù)效果，判斷患者有無(wú)再次出血的癥狀與體征；e)及時(shí)清除嘔吐血液防止誤吸；f)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，包括但不限于飲食指導(dǎo)、早期識(shí)別大量嘔血、便血征象的方法及應(yīng)急措施。.3非用藥情形下，對(duì)生存期以周到日計(jì)的大出血患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，降低患者清醒程度；b)保持出血過(guò)程中有人陪伴；c)深色布巾覆蓋，減輕視覺(jué)沖擊，減輕恐懼；d)及時(shí)清除嘔吐血液防止窒息。注意事項(xiàng).1患者嘔血、便血期間應(yīng)禁食，但可根據(jù)患者的意愿及預(yù)期生存時(shí)間，與患者及照護(hù)者討論進(jìn)食的出血風(fēng)險(xiǎn)及決策。.2對(duì)于處于生命末期且出血癥狀較嚴(yán)重的患者，宜以患者的舒適度和生命質(zhì)量為原則采取護(hù).3適時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者給予心理安慰與支持。5.1.13腹脹護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：T/LXLYXXXX—XXXXa)病史，腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、原因、排氣排便情況及用藥等；b)對(duì)腹脹控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于一次性肛管、引流管。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)患者的情況遵醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者情況。.2非用藥情形下，對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)協(xié)助患者取舒適體位；b)減輕胃腸壓力，進(jìn)行胃腸減壓、肛管排氣、灌腸、通便；c)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，進(jìn)行腹部按摩、熱敷、針灸等方式；d)根據(jù)患者情況進(jìn)行腹水引流；e)觀察并記錄患者情況及干預(yù)效果，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的便秘、腹脹緩解情況；f)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，包括但不限于便秘、腹脹預(yù)防及處理、合理飲食相關(guān)知。.3非用藥情形下，對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以減輕患者腹脹癥狀，增加舒適為主。注意事項(xiàng)不可對(duì)腹腔內(nèi)有腫瘤的患者進(jìn)行按摩。5.1.14淋巴水腫護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，生命體征、體重、頸靜脈充盈程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀況等；b)淋巴水腫發(fā)生原因、部位、性質(zhì)、特征及伴隨癥狀、治療情況、相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果等；c)對(duì)淋巴水腫控制的期望值、對(duì)生活的影響、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于彈力繃帶、彈力衣。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察患者情況。.2非用藥情形下，對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者的病情取舒適臥位；肢體輕度水腫者，可適當(dāng)抬高肢體；b)根據(jù)患者水腫部位選擇合適的彈力繃帶等物品，采取適宜淋巴引流方法；c)保持床單位清潔、平整、干燥，做好患者全身皮膚清潔及護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷；d)皮膚滲液部位應(yīng)注意清潔、消毒，防止繼發(fā)感染；e)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者水腫程度，評(píng)估干預(yù)效果；f)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，包括但不限于彈力繃帶使用、皮膚護(hù)理、感染等并發(fā)癥觀察與預(yù)防、功能鍛煉。.3非用藥情形下，對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以減輕患者脹、痛等不適癥狀為主。注意事項(xiàng).1不應(yīng)在淋巴水腫側(cè)肢體進(jìn)行穿刺、測(cè)血壓等操作。.2以托舉的方式抬高患肢，動(dòng)作輕柔，減少摩擦。T/LXLYXXXX—XXXX5.1.15發(fā)熱護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，生命體征、意識(shí)狀態(tài)、相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果；b)發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀、舒適度；c)對(duì)發(fā)熱控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于冰袋、毛巾。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)。.2非用藥情形下，對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況及意愿采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)使用溫濕毛巾對(duì)頸部、腋下、腹股溝等處進(jìn)行溫水擦??；b)使用25%～30%酒精對(duì)四肢及背部進(jìn)行酒精擦??；c)使用毛巾包裹冰袋后放在額部、腋窩、腹股溝及頸動(dòng)脈處進(jìn)行冰袋降溫；d)對(duì)體溫超過(guò)39℃且其他降溫方法效果不明顯的患者使用冰毯降溫；e)降溫處理30min后復(fù)測(cè)患者體溫并記錄患者情況和干預(yù)效果；f)做好患者的口腔、皮膚護(hù)理；g)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育，包括但不限于飲水、飲食的注意事項(xiàng)。.3非用藥情形下，對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，由控制體溫改為增加患者舒注意事項(xiàng).1低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，不應(yīng)冰敷枕后、耳廓、陰囊、心前區(qū)、腹部、足底等部位，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意脫水及電解質(zhì)紊亂的情況。.2年老體弱患者慎用酒精擦浴，高熱寒戰(zhàn)或伴出汗的小兒不宜使用。.3降溫過(guò)程中患者出汗，應(yīng)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持患者皮膚和床單清潔、干燥；特別注意降溫后患者的反應(yīng)，避免虛脫。5.1.16癲癇護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史，生命體征、意識(shí)狀態(tài)、氣道通暢、大小便；b)誘因、發(fā)生頻率類型、持續(xù)時(shí)間及用藥，有無(wú)外傷等情況；c)對(duì)癲癇控制的期望值、家人的支持程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于吸引器、開(kāi)口器、舌鉗、紗布、壓舌板。護(hù)理要點(diǎn).1用藥情形下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，掌握用藥時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)。.2非用藥情形下，對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)密切觀察并記錄患者抽搐發(fā)作情況，及時(shí)通知醫(yī)生；b)抽搐發(fā)作時(shí)有人守護(hù)，迅速解開(kāi)衣扣、褲帶，保持呼吸道通暢，臥床、頭偏向一側(cè)，清除呼吸道分泌物，用包好的壓舌板或牙墊放入口腔內(nèi)，防舌咬傷，加用床擋，防止墜床，避免自傷或c)抽搐時(shí)遵醫(yī)囑緩慢注射抗癲癇藥物，密切觀察病人意識(shí)及生命體征變化；d)抽搐后協(xié)助患者舒適臥位，安靜休息；T/LXLYXXXX—XXXXe)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育，包括但不限于正確用藥知識(shí)。.3非用藥情形下，對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，由控制抽搐改為保護(hù)患者、增加舒適度。注意事項(xiàng).1減少刺激，動(dòng)作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光等，備好急救用品。.2避免過(guò)度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素。.3生活規(guī)律，不登高，不游泳，不駕駛車船及航空器具。5.2專科護(hù)理5.2.1營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及水化協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食和飲水.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吞咽功能、誤吸史、口腔情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食習(xí)慣、進(jìn)食量等，見(jiàn)附錄H；b)用藥及檢查情況，食物是否與醫(yī)囑相符；c)患者及其照護(hù)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)知程度、接受程度、照護(hù)能力、配合程度。.2護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)告知操作過(guò)程及進(jìn)食水注意事項(xiàng)；b)根據(jù)患者的喜好，創(chuàng)造適宜的進(jìn)餐環(huán)境。.3護(hù)理要點(diǎn).3.1對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)協(xié)助患者取合適的體位，宜為半臥位或坐位，無(wú)法坐起的患者頭偏向一側(cè)；b)協(xié)助進(jìn)食流質(zhì)或水時(shí)，使用適當(dāng)?shù)墓ぞ呔徛腿?；c)進(jìn)食后協(xié)助患者飲水、漱口，根據(jù)患者的病情，保持原體位30min，避免立刻平臥，防止食物.3.2對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)患者意愿及病情，不勸食、不強(qiáng)迫進(jìn)食。.4注意事項(xiàng).4.1實(shí)施過(guò)程中詢問(wèn)患者的感受，觀察有無(wú)不適癥狀，如吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。.4.2提供符合患者需求的進(jìn)食方式，誤吸高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)謹(jǐn)慎使用吸管，避免嗆咳。.4.3對(duì)需記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。鼻飼護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史、年齡、意識(shí)狀態(tài)、自理程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽功能、鼻腔通暢性、有無(wú)眼鏡及假牙，見(jiàn)b)心理狀態(tài)及合作程度。.2護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)取得患者及其照護(hù)者的理解與配合，解釋操作目的、方法及患者配合方法；b)核對(duì)醫(yī)囑及知情同意書(shū)；T/LXLYXXXX—XXXXc)保持環(huán)境安靜、清潔，光線充足；d)物品準(zhǔn)備包括但不限于治療盤(pán)、一次性胃管、紗布、石蠟油、彎盤(pán)、注射器、溫開(kāi)水、棉簽、膠布、無(wú)菌手套、聽(tīng)診器、治療巾、標(biāo)注插管類型的標(biāo)識(shí)、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶、快速手.3護(hù)理要點(diǎn).3.1對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)患者取半臥位、坐位或右側(cè)臥位，昏迷病人取去枕平臥位，頭稍后仰；b)檢查鼻腔：選擇通暢的一側(cè)置管；c)胃管插入深度：經(jīng)耳垂自鼻尖到劍突的距離；d)確定胃管在胃內(nèi)：回抽胃液、聽(tīng)氣過(guò)水聲等方法；e)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣調(diào)整鼻飼液的溫度，以37℃~40℃為宜；f)回抽胃液，排除胃潴留的情況，如胃殘留量≥200ml，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼量及鼻飼g)抬高床頭30°~45°,鼻飼前用20ml～30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管，緩慢注入鼻飼液沖洗胃管；h)鼻飼結(jié)束后，再次注入20ml～30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_洗胃管，保持原體位30min～60min。.3.2對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況與醫(yī)生、患者及家屬共同討論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性，調(diào)整照護(hù)目標(biāo)從增加患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)整為增加舒適。.4注意事項(xiàng).4.1每次灌注食物前應(yīng)確保胃管在胃內(nèi)及胃管通暢。.4.2每次鼻飼量不應(yīng)超過(guò)200ml，間隔時(shí)間應(yīng)大于2h；持續(xù)鼻飼患者，每4h檢查胃殘余量。.4.3每次抽吸鼻飼液后應(yīng)反折胃管末端，避免灌入空氣引起腹脹。.4.4長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理。.4.5注意腹瀉、便秘、胃潴留、鼻咽及食管黏膜損傷和出血、胃出血、食管狹窄、誤吸、血糖紊亂、水電解質(zhì)紊亂再喂養(yǎng)綜合征等并發(fā)癥的觀察及處理。腸外營(yíng)養(yǎng)及水化.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)患者年齡、病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、過(guò)敏史、藥物性質(zhì)、治療方案、靜脈條件、輸液史，見(jiàn)附錄H；b)評(píng)估輸液通路情況、穿刺部位皮膚等。.2護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于營(yíng)養(yǎng)液、輸液泵。.3護(hù)理要點(diǎn).3.1對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)確保輸液通路符合靜療規(guī)范；b)輸注前檢查有無(wú)懸浮物或沉淀；c)建議使用輸液泵勻速輸入；d)輸注過(guò)程中觀察有無(wú)輸液反應(yīng)，如面色潮紅、皮疹、惡心嘔吐、發(fā)熱等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并e)不應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物。.3.2對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)與醫(yī)生、患者及家屬共同討論腸外營(yíng)養(yǎng)的必要性；b)根據(jù)患者意愿、舒適度、口腔及皮膚情況選擇水化；c)根據(jù)藥物性質(zhì)選擇皮下輸液作為靜脈輸液的替代方式。.4注意事項(xiàng).4.1宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。如需存放，應(yīng)置于2℃~10℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后.4.2皮下輸液優(yōu)先選擇含有電解質(zhì)溶液的等張或低張溶液，包括但不限于5%葡萄糖氯化鈉注5.2.2管路維護(hù)護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、精神狀況、活動(dòng)能力、治療方案、管路種類等；b)評(píng)估管路情況、留置部位皮膚等；c)患者及其照護(hù)者對(duì)管路的認(rèn)知程度、接受程度、照護(hù)能力、配合程度。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于換藥包、敷料。護(hù)理要點(diǎn).1對(duì)于生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)妥善固定導(dǎo)管，保持管路通暢，防止?fàn)坷?、打折、脫出；b)保持敷料清潔、干燥，按時(shí)換藥，執(zhí)行無(wú)菌原則；c)關(guān)注導(dǎo)管留置有效期，遵醫(yī)囑定期更換；d)觀察引流液顏色、性狀和量，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；e)根據(jù)管路留置的目的，對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育。.2對(duì)于生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)患者病情、治療目標(biāo)及意愿，討論留置管路的必要性，非必要時(shí)及時(shí)拔管。注意事項(xiàng).1生命期患者留置的常見(jiàn)管路包括但不限于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管，遵醫(yī)囑使用。.2照護(hù)過(guò)程中，不提倡保護(hù)性約束。.3應(yīng)與家屬充分溝通管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)及后果，達(dá)成共識(shí)后采取替代約束的方法。5.2.3壓力性損傷護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)人群，包括但不限于長(zhǎng)期臥床、消瘦、皮膚潮濕，疼痛、呼吸困難等體位變化困難的患者，見(jiàn)附錄I；b)病史，意識(shí)狀態(tài)，活動(dòng)能力，傷口產(chǎn)生的原因，傷口部位、外觀、滲液、氣味、疼痛、出血、傷口周圍皮膚情況；c)患者及照護(hù)者的情緒狀態(tài)、治療期待及照護(hù)目標(biāo)。護(hù)理準(zhǔn)備根據(jù)傷口的情況選擇敷料、沖洗液，用物包括但不限于紗布、生理鹽手套、拆線包。護(hù)理要點(diǎn).1對(duì)于生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者的病情，酌情使用防褥瘡氣墊，每2h～4h變換一次體位，避免長(zhǎng)時(shí)間抬高床頭或半坐臥位，降低骶尾部剪切力；b)久坐輪椅的患者可使用腳踏板來(lái)分散坐骨結(jié)節(jié)的壓力；T/LXLYXXXX—XXXXc)根據(jù)患者的進(jìn)食習(xí)慣及喜好給予適宜的營(yíng)養(yǎng)支持；d)便后及時(shí)清洗皮膚，保持皮膚干燥、清潔；e)根據(jù)患者的情況在受壓部位使用敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)；f)皮膚破損的患者給予傷口換藥，根據(jù)傷口的外觀、氣味、滲液及傷口感染等情況選擇合適的沖洗液、敷料及換藥頻率。.2對(duì)于生存期以周到日計(jì)的患者，應(yīng)關(guān)注患者感受及皮膚情況，根據(jù)情況酌情延長(zhǎng)翻身時(shí)間間注意事項(xiàng).1操作中動(dòng)作輕柔，使用防粘連的敷料與創(chuàng)面接觸，保持一定的濕度，可減輕疼痛，降低出.2可能隨時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的傷口，做好風(fēng)險(xiǎn)告知及記錄。5.2.4癌性傷口護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情、腫瘤類型、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況；b)傷口部位、大小、深度、形狀、顏色、感染、滲出、出血、傷口周圍皮膚情況、疼痛、惡臭等；c)情緒狀態(tài)、治療期待、自理能力及合作程度。護(hù)理準(zhǔn)備根據(jù)傷口的情況準(zhǔn)備用物，包括但不限于敷料、沖洗液、止痛藥。護(hù)理要點(diǎn).1對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)依據(jù)患者傷口評(píng)估結(jié)果及照護(hù)目標(biāo)，制定出契合患者的創(chuàng)面處理方案。如換藥頻次、時(shí)間，敷料的選擇、使用順序，并發(fā)癥的處理措施等；b)根據(jù)傷口外觀、氣味、滲液、出血、疼痛及傷口感染等情況選擇合適的沖洗液及敷料；c)根據(jù)患者的進(jìn)食習(xí)慣及進(jìn)食情況給予適宜的營(yíng)養(yǎng)支持；d)動(dòng)態(tài)觀察癌性傷口的情況并記錄；e)在護(hù)理過(guò)程中關(guān)注患者和照護(hù)者的感受及情緒；f)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行傷口管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及處理等健康宣教。.2對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，應(yīng)根據(jù)情況，調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以緩解癥狀、減輕氣味、保持清潔、增加舒適為主。注意事項(xiàng).1準(zhǔn)備深色布巾，減少傷口大出血時(shí)對(duì)患者及照護(hù)者的視覺(jué)沖擊。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，降低患者清醒程度，保持出血過(guò)程中有人陪伴，減輕恐懼。.2換藥過(guò)程中，根據(jù)患者的疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。.3在更換敷料的過(guò)程中動(dòng)作輕柔，減少因更換敷料對(duì)傷口產(chǎn)生的不良影響。5.2.5造口護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病史、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及照護(hù)者的照護(hù)能力；b)造口、造口旁皮膚情況；c)情緒狀態(tài)、治療期待、照護(hù)目標(biāo)及合作程度。護(hù)理準(zhǔn)備T/LXLYXXXX—XXXX用物包括但不限于造口袋（造口底盤(pán)）、紗布、生理鹽水、溫開(kāi)水、棉球、造口尺、墊巾、棉簽、彎盤(pán)、手套、鈍頭彎剪、隔窗、造口輔助用物。護(hù)理要點(diǎn).1對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)常規(guī)造口護(hù)理：術(shù)后第1d～3d，保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。造口開(kāi)放后，戴上手套，用食指涂以液狀石蠟，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3min～5min，開(kāi)始1次/d，7d～10d后改隔日1次。觀察傷口滲液、出血、氣味、疼痛及造口周圍皮膚等情況；觀察排泄物顏色、性質(zhì)、量、氣味等，做好護(hù)理記錄；b)飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者飲食均衡，多食用新鮮水果、蔬菜，保持大便成形，并養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣；c)心理護(hù)理：與患者進(jìn)行良好溝通，鼓勵(lì)其盡早學(xué)會(huì)造口自我護(hù)理方法，增加自我護(hù)理的信心；d)并發(fā)癥護(hù)理：觀察患者有無(wú)瘺口周圍炎、出血、造口水腫、造瘺口狹窄、造瘺口腸壞死等并發(fā)癥，及時(shí)遵醫(yī)囑幫助患者妥善處理；e)健康宣教：為患者講解造口護(hù)理等健康知識(shí)，指導(dǎo)其選擇舒適、柔軟的衣服，避免穿緊身的衣褲，以免壓迫、摩擦造口，影響血液循環(huán)，指導(dǎo)患者日常沐浴，預(yù)防傷口出血方法、保留造口的目的、注意事項(xiàng)、飲食要求、更換方法，引導(dǎo)患者參與造口袋的自我管理。.2對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以造口清潔、舒適為主。注意事項(xiàng)正確使用敷料及造口輔助產(chǎn)品，操作過(guò)程中關(guān)注患者的感受。5.2.6氣管切開(kāi)護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)意識(shí)狀態(tài)、自理程度、合作程度、患者氣管切開(kāi)口處皮膚有無(wú)紅腫及分泌物情況；b)氣管切開(kāi)口系帶松緊情況、氣管切開(kāi)套管位置是否居中、氣囊是否充盈。護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)物品準(zhǔn)備：無(wú)菌鑷子盤(pán)、無(wú)菌紗布（T形/Y形剪開(kāi)2/3）、0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、生理鹽水棉球、氣囊壓力表等；b)環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門(mén)窗，病室安靜清潔。護(hù)理要點(diǎn).1對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)生活護(hù)理：患者宜單間居住，減少氣道交叉感染；b)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及患者的意愿給予腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；c)呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，觀察患者痰液的氣味、顏色和黏稠度等，根據(jù)痰液的性質(zhì)選擇霧化液和霧化次數(shù)。觀察氣管切開(kāi)套管位置是否居中，測(cè)氣囊壓力，固定帶松緊是否適宜，防止操作過(guò)程中因牽拉而使導(dǎo)管脫出；d)傷口及口腔護(hù)理：每日檢查切口處的傷口及皮膚情況，觀察氣管切開(kāi)傷口有無(wú)紅腫、分泌物及皮下氣腫等，給予適時(shí)換藥。根據(jù)患者口腔情況進(jìn)行口腔護(hù)理；e)健康教育：與患者及其家屬溝通，講解氣管切開(kāi)護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)。.2對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況調(diào)整照護(hù)目標(biāo)，以保持氣切傷口清潔，增加舒適度注意事項(xiàng).1一次性套管，當(dāng)管內(nèi)出現(xiàn)痰痂、吸痰有阻力時(shí)，應(yīng)立即更換套管；金屬套管清洗消毒后更換。保持套管氣管接觸部位的皮膚干凈、整潔，預(yù)防皮損發(fā)生。T/LXLYXXXX—XXXX.2保持患者面部清潔，以防汗水、分泌物降低膠布的附著度。.3每班應(yīng)檢查氣管插管的深度及氣囊壓力1次，壓力不足時(shí)及時(shí)加壓。.4對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的患者，應(yīng)充分與家屬溝通，適當(dāng)約束，以防患者自主拔管，并遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。.5保持無(wú)菌操作，預(yù)防細(xì)菌污染。.6操作過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)病人生命體征及病情變化，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止操作，通知醫(yī)生給予及時(shí)處理。5.2.7瀕死期護(hù)理及遺體護(hù)理瀕死期護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瀕死癥狀、生存期；b)照護(hù)者的期待及哀傷程度。.2護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)士尊重、接納的態(tài)度及良好的溝通能力。.3護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)觀察患者生命體征及痛苦癥狀，關(guān)注患者舒適度；b)向家屬介紹瀕死癥狀、生存時(shí)間、喪葬事宜及家屬陪伴的重要性等，引導(dǎo)家屬與患者道愛(ài)、道謝、道歉、道別。.4注意事項(xiàng).4.1引導(dǎo)家屬重點(diǎn)關(guān)注患者舒適度而非生命體征變化。.4.2提醒家屬盡早開(kāi)始善終準(zhǔn)備。.4.3關(guān)注家屬的情緒及哀傷，持續(xù)提供心理支持。遺體護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)評(píng)估患者及家庭文化、價(jià)值觀和習(xí)俗；b)家屬哀傷程度及參與遺體護(hù)理的意愿。.2護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于紗布、紙膠帶、清潔棉球、彎盤(pán)、鑷子/止血鉗、剪刀、尿墊、紙巾、清潔手套。.3護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)保護(hù)遺體隱私，移除遺體上的管路等，必要時(shí)給予傷口換藥；b)邀請(qǐng)家屬參與患者的遺體護(hù)理過(guò)程，引導(dǎo)家屬與患者四道人生；c)傾聽(tīng)家屬表達(dá)哀傷，為家屬提供哀傷支持。.4注意事項(xiàng).4.1遺體護(hù)理時(shí)，可能有分泌物等從口鼻流出，應(yīng)提前墊上深色布巾。.4.2操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，保持遺體的美觀及對(duì)遺體的尊重。5.3基礎(chǔ)護(hù)理T/LXLYXXXX—XXXX5.3.1病室環(huán)境管理病室環(huán)境管理要求應(yīng)符合WS/T844的規(guī)定。5.3.2口腔護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情、意識(shí)狀態(tài)、口腔情況、配合程度；b)有無(wú)牙齦出血、口腔感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良；c)患者及照護(hù)者的心理狀況。護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于海綿牙棒、牙刷、棉球、止血鉗、污物碗、一次性墊巾、漱口液（根據(jù)患者的口腔情況及喜好）、負(fù)壓吸引器。護(hù)理要點(diǎn).1對(duì)生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者的口腔情況及個(gè)人意愿選擇合適的漱口液，包括但不限于生理鹽水、清水、茶水、蘇打水、鳳梨汁等；b)協(xié)助患者舒適體位，如坐位、半臥位、側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)；c)根據(jù)口唇干燥情況擦拭食用油或潤(rùn)唇膏等。.2對(duì)生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者意愿及舒適度，調(diào)整口腔護(hù)理的頻次；b)使用口腔海綿棒或止血鉗夾棉球進(jìn)行口腔護(hù)理。注意事項(xiàng).1使用棉球進(jìn)行口腔擦拭前后要清點(diǎn)棉球數(shù)量。.2使用口腔海綿棒口腔擦拭前檢查海綿棒的牢固度，防止脫落。.3吞咽困難的患者，應(yīng)保持口腔海綿棒或棉球呈半干狀態(tài)，準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置，防止誤吸。5.3.3大小便護(hù)理自行床上大小便護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)排便習(xí)慣、排便改變的原因、性別、自理能力、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度；b)患者及照護(hù)者的理解能力、心理狀態(tài)及接納程度。.2護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于尿壺、便盆、尿褲或一次性尿墊。.3護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)對(duì)于因不可逆因素出現(xiàn)的排便改變，應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬。根據(jù)患者的性別選擇合適的尿壺、便盆、尿褲或一次性尿墊等；b)尿壺使用：根據(jù)患者的主訴或根據(jù)排尿習(xí)慣準(zhǔn)備尿壺，尿壺應(yīng)貼緊患者的皮膚，防止尿液流出；力量不宜過(guò)大，防止患者皮膚損傷；c)便盆使用：根據(jù)患者的肢體活動(dòng)度放置便盆，可通過(guò)抬高臀部或側(cè)身等方式放置便盆至患者臀部，便盆下墊防水墊，防止尿液溢出污染被服，排便后擦洗或沖洗肛周皮膚。.4注意事項(xiàng)T/LXLYXXXX—XXXX.4.1尿壺或便盆不宜長(zhǎng)時(shí)間與患者身體接觸，防止皮膚損傷。.4.2可通過(guò)調(diào)整體位方式促進(jìn)排便。尿潴留護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情、意識(shí)狀態(tài)、會(huì)陰部皮膚狀況、腹部體征、膀胱殘余尿量等；b)心理狀況和自理程度。.2護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于溫水、毛巾、一次性尿墊、導(dǎo)尿包。.3護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)誘導(dǎo)排尿：聽(tīng)流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰；根據(jù)醫(yī)囑按摩穴位刺激排尿；熱敷、按摩腹部，放松肌肉，促進(jìn)排尿；b)導(dǎo)尿：根據(jù)患者病情及意愿進(jìn)行。.4注意事項(xiàng).4.1護(hù)理過(guò)程動(dòng)作輕柔，適時(shí)對(duì)患者予以心理安慰和支持。.4.2保持引流通暢，首次放尿小于1000ml，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。.4.3詢問(wèn)患者的感受并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。尿失禁護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)意識(shí)狀態(tài)、尿失禁的原因、類型、會(huì)陰部皮膚情況，按附錄J；b)自理能力及心理狀況。.2護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于手套、一次性醫(yī)用檢查墊、毛巾、臉盆、溫水、便盆、皮膚保護(hù)劑、失禁護(hù)理產(chǎn).3護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者病情選擇合適的處理方式及護(hù)理產(chǎn)品；b)注重患者舒適，及時(shí)更換衣服、尿墊，保持皮膚清潔干燥；c)對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防等健康教育。.4注意事項(xiàng).4.1排便后使用沖洗壺沖洗會(huì)陰部皮膚。.4.2護(hù)理過(guò)程應(yīng)動(dòng)作輕柔、注意保暖，關(guān)注患者的感受，適時(shí)對(duì)患者予以心理支持。.4.3除患者存在尿潴留或會(huì)陰部有傷口或皮炎外，不宜將留置導(dǎo)尿管作為常規(guī)處理方式。便秘護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情、便秘的原因、癥狀和體征；b)心理狀況及自理程度。T/LXLYXXXX—XXXX.2護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于腹部按摩油、熱水袋、緩瀉劑、通便劑。.3護(hù)理要點(diǎn).3.1對(duì)于生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)營(yíng)造排便環(huán)境，確保隱私、舒適和坐姿；b)鼓勵(lì)在限制范圍內(nèi)活動(dòng)，保證充足的水分及適量的膳食纖維攝入；c)監(jiān)測(cè)便秘危險(xiǎn)因素，識(shí)別藥物副作用，如阿片類藥物等；d)出現(xiàn)便秘，及時(shí)干預(yù)，控制癥狀，糾正可逆原因，選擇促進(jìn)排便的措施，包括但不限于腹部按摩、服用緩瀉劑或使用通便劑、灌腸；e)注意識(shí)別腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。.3.2對(duì)于生存期以周到日計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)注重患者舒適感受，不適用常規(guī)的便秘標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義與處理；b)根據(jù)情況酌情處理便秘癥狀，減少對(duì)病人的刺激，減輕痛苦及不適感。.4注意事項(xiàng)對(duì)于腸梗阻、腹腔及腸腔有腫瘤的患者，不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)行腹部按摩。便失禁護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情、意識(shí)狀態(tài)、便失禁原因、會(huì)陰部皮膚情況，按附錄J；b)自理能力及心理狀況。.2護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于紙巾、便盆、一次性尿布?jí)|、桶、毛巾、溫水、濕紙巾、干凈衣物、皮膚保護(hù)劑。.3護(hù)理要點(diǎn).3.1對(duì)于生存期以月到周計(jì)的患者，根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)根據(jù)患者病情選擇合適的處理方式及護(hù)理產(chǎn)品；b)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防、建立規(guī)則排便習(xí)慣、括約肌及盆底肌訓(xùn)練。.3.2對(duì)于生存期以周到日計(jì)的患者，應(yīng)注重患者感受，以保持肛門(mén)處清潔舒適為主。.4注意事項(xiàng).4.1護(hù)理過(guò)程動(dòng)作輕柔，減少擦拭，以沖洗為主。.4.2注意鑒別糞便嵌塞導(dǎo)致的假性便失禁。.4.3如無(wú)禁忌，保證患者每日攝入足夠的液體。會(huì)陰護(hù)理.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情，二便失禁情況、會(huì)陰部清潔程度、皮膚黏膜及留置導(dǎo)尿管情況；b)心理狀態(tài)及自理能力。.2護(hù)理準(zhǔn)備用物包括但不限于一次性沖洗壺、彎盤(pán)、無(wú)菌治療碗、無(wú)菌手套、生理鹽水稀釋的碘伏消毒棉球、一次性尿墊。T/LXLYXXXX—XXXX.3護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)用溫水沖洗會(huì)陰部皮膚；對(duì)留置導(dǎo)尿管者，用稀釋的碘伏消毒棉球擦洗；b)皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)應(yīng)及時(shí)給予特殊處理；c)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括但不限于會(huì)陰部日常護(hù)理要點(diǎn)。.4注意事項(xiàng).4.1操作過(guò)程中關(guān)注患者舒適度，動(dòng)作輕柔。.4.2實(shí)施過(guò)程注意為患者保暖，并減少暴露和保護(hù)隱私。.4.3避免牽拉導(dǎo)尿管，防止管路脫出。5.3.4床上洗頭護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情，頭發(fā)的衛(wèi)生及頭部傷口情況；b)需求及意愿、自理能力、配合程度。護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)環(huán)境寬敞、光線充足、地面防滑；b)按患者習(xí)慣調(diào)節(jié)室溫及水溫；c)用物包括但不限于毛巾、防水墊、洗頭盆（洗頭車）、水桶、洗發(fā)液、吹風(fēng)機(jī)、溫水。護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)在患者頸后墊上毛巾，防止濺濕衣物與床單；b)采取相關(guān)措施確?；颊哳i后得到支撐，調(diào)整至舒適狀態(tài)；c)患者頭部如有傷口，不應(yīng)使用含化學(xué)成分的洗發(fā)液，可用清水；以指腹按摩頭皮，不應(yīng)使用指d)隨時(shí)觀察患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常，如面色、脈搏及呼吸異常等，立即停止操作；e)保護(hù)傷口及各類管路，防止水流入耳和眼；f)使用吹風(fēng)機(jī)時(shí)，操作者將手置于吹風(fēng)機(jī)與患者頭發(fā)之間，避免燙傷。注意事項(xiàng).1病情危重和極度衰弱的患者應(yīng)告知患者及家屬洗頭可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者及家屬的意愿和需求酌情進(jìn)行洗發(fā)操作。.2單次洗發(fā)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免引起患者頭部充血或者疲勞不適。5.3.5床上擦浴護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況；b)意愿及需求，自理能力、配合程度。護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)環(huán)境寬敞、光線充足、地面防滑；b)根據(jù)患者的舒適度調(diào)節(jié)室溫和水溫；c)用物包括的那不限于毛巾、沐浴乳、身體乳液、溫水。T/LXLYXXXX—XXXX護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)擦洗過(guò)程應(yīng)遵循“一遍沐浴乳、三遍清水”的原則，注意保暖，控制室溫及水溫；b)除了有開(kāi)放性傷口、深靜脈血栓或骨轉(zhuǎn)移的患者，根據(jù)患者的感受，擦拭時(shí)可稍加力度，促進(jìn)血液循環(huán)，以患者感到舒適為宜；c)觀察患者病情變化及皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)異常，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象，應(yīng)立即停止擦浴，并給予適當(dāng)處理；d)擦浴過(guò)程中注意保暖；e)擦浴后根據(jù)患者的需求為患者涂抹乳液。注意事項(xiàng).1擦浴時(shí)注重患者感受，動(dòng)作輕柔，宜在30min內(nèi)完成。.2擦浴時(shí)注意保護(hù)患者隱私，減少身體不必要的暴露。.3患者身上有管路的，注意保護(hù)傷口和管道，避免傷口受壓以及管道牽扯、打折或扭曲。5.3.6協(xié)助沐浴護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)病情、皮膚清潔度、沐浴習(xí)慣；b)意愿及需求、自理能力及配合程度。護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)浴室環(huán)境寬敞、光線充足、配備防跌倒設(shè)施，保護(hù)患者隱私；b)根據(jù)患者的需求及習(xí)慣調(diào)節(jié)室溫和水溫；c)用物包括但不限于干凈衣物及洗漱用品。護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)協(xié)助沐浴時(shí)，保持與患者交流，觀察患者情況，引導(dǎo)照護(hù)者與患者四道人生；b)沐浴后根據(jù)患者的需求涂抹乳液；c)妥善處理管路，沐浴后及時(shí)換藥；d)記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時(shí)間。注意事項(xiàng).1沐浴前與照護(hù)者充分溝通沐浴的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)照護(hù)者參與沐浴過(guò)程。.2使用臥式沐浴系統(tǒng)時(shí)，水位線盡量保持在患者胸部以下，不宜長(zhǎng)時(shí)間浸泡。.3保證浴室設(shè)施安全，浴室門(mén)不應(yīng)鎖死。5.4人文關(guān)懷5.4.1心理、精神、社會(huì)支持護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)患者及照護(hù)者的心理痛苦、社會(huì)支持程度及精神需求，見(jiàn)附錄K、附錄L、附錄M；b)生死觀、文化程度及背景、宗教信仰、家庭關(guān)系、興趣愛(ài)好、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保支付情況、溝通方式；c)評(píng)估患者家庭關(guān)系（明確患者家庭中主要決策人），繪制家系圖；d)患者對(duì)病情信息、預(yù)后的了解程度及接受程度、對(duì)相關(guān)話題的交流意愿；e)家屬對(duì)患者病程的理解、病情的告知意愿、擔(dān)憂和溝通需求；T/LXLYXXXX—XXXXf)在患者軀體癥狀控制不佳、出現(xiàn)并發(fā)癥、情緒異常等情況時(shí)，酌情增加評(píng)估次數(shù)。護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)環(huán)境整潔、安靜、溫馨，溫度適宜，光線充足；b)患者及照護(hù)者的心理狀態(tài)，有無(wú)抑郁、焦慮等情況。護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)維護(hù)患者的尊嚴(yán)和生命價(jià)值，尊重和保護(hù)患者的權(quán)利和隱私；b)通過(guò)晤談、家庭會(huì)議等方式，與患者、家屬或監(jiān)護(hù)人共同決策；c)密切關(guān)注患者的心理變化，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者與照護(hù)者充分溝通，識(shí)別情緒，引導(dǎo)其表達(dá)情緒，接納情緒，協(xié)助其完成未了心愿，鼓勵(lì)患者與家人道愛(ài)、道謝、道歉、道別，使其在感情上得到釋放和支持；d)通過(guò)尊嚴(yán)療法等方式，創(chuàng)建并分享以患者為核心的家庭傳承文檔等，協(xié)助患者找尋生命的意義e)為患者家庭介紹安心卡活動(dòng)，引導(dǎo)患者選卡，鼓勵(lì)患者分享選卡理由和感受，了解患者的的內(nèi)f)鼓勵(lì)患者對(duì)日后的生活適當(dāng)規(guī)劃，擬定心愿清單，充分尊重患者的心愿并幫助其實(shí)現(xiàn)；g)患者體力較差時(shí)，可安排朗讀日或觀影日，家屬為患者朗讀喜歡的書(shū)籍或者為患者播放電影；患者體力較好時(shí)，可安排家庭手工活動(dòng)：例如剪窗花、繪畫(huà)、包餃子等；h)在尊重患者及家屬意愿的前提下，改善家庭內(nèi)部動(dòng)力，鏈接社會(huì)資源，為患者家庭賦能；i)安排家庭聯(lián)誼，鼓勵(lì)親戚朋友探望談心，指導(dǎo)家屬通過(guò)陪伴、傾聽(tīng)、照顧性撫摸，正向溫和的語(yǔ)言交流，聆聽(tīng)患者的心聲，活動(dòng)結(jié)束后家庭合影留念，備注活動(dòng)日期、參與人、以及贈(zèng)給親人的一句話；j)借助我的五個(gè)愿望文本，鼓勵(lì)家人之間討論疾病、治療偏好和治療意愿；k)向家屬進(jìn)行健康宣教，幫助其理解提高患者生命末期生命質(zhì)量的重要性。注意事項(xiàng).1不給予患者及家屬虛假的希望。.2不鼓勵(lì)患者及家屬堅(jiān)強(qiáng)。.3對(duì)于嚴(yán)重心理障礙的患者轉(zhuǎn)介?？漆t(yī)生。5.4.2同理性溝通護(hù)理評(píng)估溝通工作開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：a)患者及家屬的心理狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知及態(tài)度；b)溝通能力、溝通模式、溝通意愿、應(yīng)對(duì)壓力的方式；c)家庭社會(huì)支持情況。護(hù)理準(zhǔn)備溝通工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)物品包括但不限于紙巾、水、病歷資料（根據(jù)患者及家屬的需求準(zhǔn)備錄音設(shè)備b)患者及家屬的時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員穩(wěn)定平和的心態(tài)。護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)尊重患者的意愿，確認(rèn)參與溝通的人員；T/LXLYXXXX—XXXXb)尊重患者對(duì)信息的需求和偏好，通過(guò)開(kāi)放式問(wèn)題了解患者及家屬對(duì)病情的認(rèn)知程度及深入了解病情的意愿；c)使用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，觀察患者的反應(yīng)，語(yǔ)氣溫和；d)傾聽(tīng)和理解患者的語(yǔ)言及非語(yǔ)言信息，傾聽(tīng)時(shí)注視對(duì)方眼睛，身體微微前傾，適當(dāng)給予語(yǔ)言回應(yīng)，必要時(shí)可重復(fù)患者語(yǔ)言；e)在病情溝通過(guò)程中，同理患者及家屬的情緒；f)溝通結(jié)束時(shí)總結(jié)談話內(nèi)容。注意事項(xiàng).1在溝通過(guò)程中先識(shí)別、安撫情緒。.2避免暴力告知造成患者再次創(chuàng)傷。.3對(duì)有嚴(yán)重心理或精神問(wèn)題的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)介專科醫(yī)師。5.4.3照護(hù)者支持護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)照護(hù)者進(jìn)行以下評(píng)估：a)照護(hù)者的照護(hù)感受、心理痛苦、精神需求、文化程度、家庭關(guān)系、溝通方式，見(jiàn)附錄N；b)照護(hù)者獲得的物質(zhì)、信息支持，事務(wù)性幫助，照護(hù)者的需求。護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)環(huán)境整潔、安靜、溫馨，溫度適宜，光線充足；b)照護(hù)者的心理狀態(tài)，有無(wú)抑郁、焦慮等情況。護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)情況，采取以下措施：a)支持家庭建立患者微信群，互相鼓勵(lì)、交流知識(shí)、分享最新的醫(yī)療資訊、政策信息和生活經(jīng)歷。b)邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的照護(hù)者分享陪護(hù)心得、技巧和應(yīng)對(duì)困難的方法。鼓勵(lì)照護(hù)者提出自己在陪護(hù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，集體討論解決方案。c)組織志愿者團(tuán)隊(duì)為照護(hù)者提供喘息服務(wù)，談心陪伴，給予患者和家屬關(guān)懷。d)整合醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)、政府項(xiàng)目、單位員工計(jì)劃以及社會(huì)慈善項(xiàng)目等信息，為照護(hù)者緩解經(jīng)濟(jì)壓力提供信息渠道。注意事項(xiàng).1根據(jù)照護(hù)者胡需求提供支持。.2不使用“如果、早知道”等語(yǔ)言增加照護(hù)者的愧疚及負(fù)擔(dān)。5.4.4哀傷關(guān)懷預(yù)期性哀傷關(guān)懷.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行以下評(píng)估：a)患者的軀體癥狀、生存時(shí)間、自理能力；b)患者及家屬的疾病認(rèn)知、死亡態(tài)度、情感狀態(tài)、情緒狀態(tài)、心理狀況及哀傷反應(yīng)，見(jiàn)附錄O；c)家屬的照顧能力及意愿。.2護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)醫(yī)護(hù)人員穩(wěn)定平和的心態(tài)；b)根據(jù)患者及家屬的需求準(zhǔn)備宣教資料。T/LXLYXXXX—XXXX.3護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)如實(shí)與患者家屬溝通病情，保持溝通順暢，幫助家屬逐步接受親人離世的可能，減輕心理負(fù)擔(dān)，并提示做好喪親計(jì)劃，包括遺產(chǎn)規(guī)劃、喪葬準(zhǔn)備等；b)識(shí)別患者及家屬的哀傷情緒，指導(dǎo)其參與到患者的醫(yī)療決策及日常照顧中；c)制定關(guān)懷計(jì)劃，根據(jù)家屬需求，建立喪親關(guān)懷檔案，介紹關(guān)懷計(jì)劃，包括關(guān)懷時(shí)間、內(nèi)容和形d)指導(dǎo)家屬進(jìn)行生活照顧，提升照顧技能，支持家屬通過(guò)照顧性撫摸、正向溫和的語(yǔ)言交流給予患者安全感，幫助其在照顧過(guò)程中獲得內(nèi)心的慰藉與滿足，減少遺憾；e)鼓勵(lì)患者及家屬互相表達(dá)情感，彼此道謝、道愛(ài)、道歉、道別，協(xié)助其完成未了心愿；f)通過(guò)生命回顧、時(shí)間相冊(cè)等方式再現(xiàn)既往的溫暖、閃光的時(shí)刻；g)肯定患者與家屬的情感，鼓勵(lì)其表達(dá)哀傷，給予其時(shí)間來(lái)宣泄情緒，以同理心聆聽(tīng)和了解家屬擔(dān)憂，注意眼神接觸和目光交流，提供陪伴支持；h)協(xié)助家屬進(jìn)行善終準(zhǔn)備及喪葬信息支持，包括但不限于喪葬物品準(zhǔn)備、喪葬流程、墓地選擇等喪葬辦理有關(guān)事項(xiàng)。.4注意事項(xiàng).4.1與患者及家屬建立信任的關(guān)系。.4.2通過(guò)不同方式，提供持續(xù)的心理支持。遺屬居喪期關(guān)懷.1護(hù)理評(píng)估護(hù)理工作開(kāi)展前，對(duì)遺屬進(jìn)行以下評(píng)估：a)遺屬的心理狀況，哀傷反應(yīng)，包括但不限于遺屬對(duì)疾病的認(rèn)知及對(duì)死亡的態(tài)度、哀傷的嚴(yán)重程度、情緒狀態(tài)及行為表現(xiàn)，見(jiàn)附錄P；b)遺屬的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、自理能力、社會(huì)支持情況、應(yīng)對(duì)壓力的方式、文化程度及宗教信仰；c)患者離世對(duì)家庭的影響。.2護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作開(kāi)展前，進(jìn)行以下準(zhǔn)備：a)醫(yī)護(hù)人員穩(wěn)定平和的心態(tài)；b)根據(jù)患者及家屬的需求準(zhǔn)備宣教資料。.3護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)患者及家屬的哀傷情況采取以下護(hù)理要點(diǎn)：a)提供善別清單，包括但不限于殯葬事宜流程、聯(lián)系方式，死亡證明的開(kāi)具，協(xié)助喪親者處理好b)鼓勵(lì)遺屬傾訴、宣泄情緒，表達(dá)對(duì)逝者的思念、對(duì)自己的影響、訴說(shuō)內(nèi)心的痛苦和感受；c)幫助遺屬認(rèn)識(shí)痛苦、悲傷等情緒都是正常的應(yīng)激反應(yīng)，引導(dǎo)其接納自己的情緒和行為變化；d)使用空椅子技術(shù)和保險(xiǎn)箱技術(shù)（空椅子技術(shù)：讓家屬想象與逝者對(duì)話，表達(dá)未說(shuō)出口的情感和需求，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，引導(dǎo)家屬想象自己成為逝者，回應(yīng)之前表達(dá)的情感。直到家屬感到內(nèi)心的沖突和情感問(wèn)題得到緩解；保險(xiǎn)箱技術(shù)：引導(dǎo)家屬想象將內(nèi)心的痛苦、不安、悲傷等情緒轉(zhuǎn)化為具體的形象（如顏色、形狀、物體等）逐一放入保險(xiǎn)箱中，并上鎖封存，幫助緩解負(fù)面情緒），改善哀傷情緒；e)通過(guò)生命回顧、時(shí)間相冊(cè)等方式再現(xiàn)既往的溫暖、閃光的時(shí)刻，通過(guò)情境回憶引發(fā)遺屬的悲傷反應(yīng)，協(xié)助整理死亡事件發(fā)生之后的反應(yīng)；f)協(xié)助遺屬學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的自我放松技術(shù)及促進(jìn)睡眠的方法，保持均衡飲食；g)搭建支持網(wǎng)絡(luò)：聯(lián)系親友，通過(guò)家庭朋友聚會(huì)，指導(dǎo)親友之間相互安慰訴說(shuō)，緩解孤獨(dú)感和悲T/LXLYXXXX—XXXXh)鼓勵(lì)喪親者根據(jù)自己的興趣參加相應(yīng)的興趣小組或社團(tuán)，通過(guò)繪畫(huà)、書(shū)法、音樂(lè)等多種方式表i)引導(dǎo)喪親者參與志愿服務(wù)活動(dòng)，如幫助孤寡老人、關(guān)愛(ài)殘障兒童等，通過(guò)給予他人幫助來(lái)感受生命的價(jià)值和意義；j)紀(jì)念緬懷逝者：尊重家屬意愿，特殊日子提供隨訪或舉辦喪親者相關(guān)活動(dòng)，表達(dá)關(guān)心和支持，k)恢復(fù)日常生活：引導(dǎo)遺屬制定今后的生活計(jì)劃，學(xué)習(xí)以積極的方式應(yīng)對(duì)，鼓勵(lì)其應(yīng)用社會(huì)資源，恢復(fù)正常的社交活動(dòng)。.4注意事項(xiàng).4.1與遺屬建立信任的關(guān)系。.4.2定期隨訪，根據(jù)遺屬意愿提供哀傷支持。.4.3對(duì)有延長(zhǎng)哀傷障礙的遺屬，根據(jù)其意愿及時(shí)轉(zhuǎn)介。6護(hù)士自我關(guān)懷6.1自我關(guān)懷評(píng)估6.1.1壓力來(lái)源評(píng)估壓力來(lái)源可分為外部因素和內(nèi)部因素：a)外部因素：職業(yè)環(huán)境、組織管理、崗位角色、人際關(guān)系；b)內(nèi)部因素：價(jià)值觀、角色沖突、專業(yè)知識(shí)能力、認(rèn)知沖突、目標(biāo)沖突、情緒調(diào)節(jié)能力、壓力應(yīng)對(duì)方式，見(jiàn)附錄Q。6.1.2自我關(guān)懷能力評(píng)估自我關(guān)懷能力評(píng)估可分為三個(gè)維度：a)自我友善～自我苛責(zé)；b)共同人性～孤獨(dú)感；c)正念覺(jué)知～過(guò)度沉浸。6.2自我關(guān)懷方式6.2.1情緒識(shí)別提升自我覺(jué)察，識(shí)別高興、憤怒、悲傷、恐懼、驚訝、厭惡、愧疚、羞恥、尷尬等常見(jiàn)情緒。6.2.2認(rèn)知改變接納現(xiàn)實(shí)有限性，肯定自身的努力，培養(yǎng)正向思維，積累支持資源。6.2.3行為調(diào)整護(hù)士應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況調(diào)整目標(biāo)與期待，主動(dòng)提升能力，保持工作與生活平衡；保持良好的謙遜、自尊和自信；保持靈活的應(yīng)對(duì)策略，及時(shí)求助。工作團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)營(yíng)造支持性氛圍，開(kāi)展合作性的項(xiàng)目；團(tuán)隊(duì)成員間相互尊重、支持、共同決策與承擔(dān)責(zé)任；保持良好的溝通交流。6.2.4策略選取自我關(guān)懷策略包括但不限于以下方面：a)靜觀與正念；e)巴林特小組；T/LXLYXXXX—XXXX7質(zhì)量控制7.1內(nèi)容及要求建立安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，包括但不限于舒適護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、人文關(guān)懷質(zhì)量評(píng)價(jià)、護(hù)士自我關(guān)懷質(zhì)量評(píng)價(jià)。7.2評(píng)價(jià)與改進(jìn)7.2.1評(píng)價(jià)建立護(hù)理質(zhì)量管理小組，向患者、家屬、遺屬就舒適護(hù)理及人文關(guān)懷效果進(jìn)行定期訪談，了解其對(duì)護(hù)理服務(wù)的期待、意見(jiàn)和建議。定期開(kāi)展患者生活質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量滿意度問(wèn)卷調(diào)查，見(jiàn)附錄R、附錄S。定期對(duì)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用、溝通技能、護(hù)士自我關(guān)懷等問(wèn)題進(jìn)行機(jī)構(gòu)工作人員的自我評(píng)價(jià)。7.2.2改進(jìn)由護(hù)理質(zhì)量管理小組收集護(hù)理服務(wù)對(duì)象的訪談及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果、工作人員自我評(píng)價(jià)結(jié)果，總結(jié)并提出存在的問(wèn)題，分析其發(fā)生原因，制定持續(xù)改進(jìn)方案，定期追蹤持續(xù)改進(jìn)措施的落實(shí)情況并記錄，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。T/LXLYXXXX—XXXX臨終病人病情（生存期）評(píng)估表請(qǐng)?jiān)诒鞟.1中圈出最能描述在最近24h中您自己的健康狀態(tài)的數(shù)字。表A.1臨終病人病情（生存期）評(píng)估表序號(hào)評(píng)估病情項(xiàng)目級(jí)差比例評(píng)估時(shí)間入院1攝入平時(shí)正常量平時(shí)半量以下9分少量流質(zhì)少量啜飲僅口唇匢動(dòng)2體能生活全自理攙扶走大部分自理9分大多臥床*僅能肢體徐動(dòng)3年齡/歲2分4活動(dòng)后氣促平臥時(shí)氣促2分#張口點(diǎn)頭樣5神志*淺昏迷2分#深昏迷或見(jiàn)“回光返照”66分2分76分2分8無(wú)消瘦6分輕度消瘦2分重度消瘦9臟器狀況無(wú)損傷4分損傷兩個(gè)重要臟器損傷三個(gè)以上重要臟器損傷腋下體溫4分2分尿量4分2分ml/dml/dml/d4分2分全身水腫腹水胸腔積液、腹水伴呼吸限制共計(jì)a)表A.1中含“*”、“#”為限定警示指標(biāo)內(nèi)容；T/LXLYXXXX—XXXXb)重要臟器指對(duì)生命延續(xù)有明顯影響的臟器，如心、肝、肺、腎、腦，損傷包括臟器轉(zhuǎn)移和（或）功能衰（減）竭；c)血壓的平時(shí)值指發(fā)病以前