醫(yī)療機構腫瘤登記報告和管理規(guī)范

1DB36/XXXXX—XXXX醫(yī)療機構腫瘤登記報告和管理規(guī)范本文件規(guī)定醫(yī)療機構腫瘤新發(fā)病例登記報告的制度管理、人員培訓、報告內(nèi)容及收集渠道、質(zhì)量控制等內(nèi)容。本文件適用于指導江西省范圍內(nèi)二級以上醫(yī)療機構腫瘤新發(fā)病例登記報告管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB11643-1999公民身份號碼GB/T3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼T/CHIA18-2021中國腫瘤登記數(shù)據(jù)集標準3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)療機構medicalinstitution指依據(jù)醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療機構管理條例實施細則的規(guī)定，經(jīng)登記取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的機構，主要從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)以及急救站等醫(yī)療機構。二級以上醫(yī)療機構是指按照我國《醫(yī)院分級管理標準》，經(jīng)過評審，衛(wèi)生行政部門認定的二級或三級的醫(yī)療機構。3.2腫瘤登記處cancerregistry由衛(wèi)生行政部門指定的負責轄區(qū)內(nèi)收集、整理、保存、統(tǒng)計、分析惡行腫瘤病例資料的部門，一般為疾控中心或醫(yī)療保健機構。3.3DCO病例deathcertificateonlycase是指僅有死亡醫(yī)學證明書，經(jīng)調(diào)查無法獲得死者生前腫瘤診治的任何醫(yī)學資料的腫瘤病例。此類病例發(fā)病日期項填寫為死亡日期，診斷依據(jù)為僅有死亡醫(yī)學證明書。3.4IARCinternationalagencyforresearchoncancer國際癌癥研究署。3.5ICD10internationalstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision2DB36/XXXXX—XXXX《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本。3.6ICD-O-3internationalclassificationofdiseasesforoncology,3rdrevision《國際疾病分類腫瘤學專輯》第3版。4制度管理4.1由一名業(yè)務院長分管并協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)的腫瘤登記報告工作，指定責任管理科室，如保健科或防?？频?；院內(nèi)制定腫瘤登記報告管理細則，明確各病例報告科室在腫瘤登記報告工作中的職責，將腫瘤登記報告工作列入各科室目標績效考核，完善獎勵機制，訂立獎懲辦法。4.2責任管理科室負責腫瘤登記報告工作的日常管理、報告資料的匯集、審核檢查、數(shù)據(jù)上報、漏報調(diào)查和質(zhì)量控制；負責定期對本醫(yī)院相關科室報告的情況及報告質(zhì)量進行分析匯總和通報；協(xié)助所在轄區(qū)腫瘤登記處開展報告質(zhì)量的考核與評估。5人員培訓5.1腫瘤登記報告責任管理科室負責對院內(nèi)所有病例來源科室報卡人員進行培訓，一年至少一次，培訓內(nèi)容包括但不限于腫瘤登記報告卡填寫、腫瘤編碼基本規(guī)則、腫瘤登記質(zhì)量控制、院內(nèi)腫瘤登記報告管理細則等。5.2責任管理科室接受所在轄區(qū)腫瘤登記處的業(yè)務培訓。6病例報告來源與程序6.1臨床科室包括門、急診及住院部各科室。各科室在發(fā)現(xiàn)首次確診的腫瘤病例時，負責診治的醫(yī)師立即填寫腫瘤報告卡，并在病歷首頁上標注可識別的腫瘤已報標記。住院部診治醫(yī)師在檢查入院患者病歷時需注意在門診已確診的惡性腫瘤患者是否已經(jīng)報告，對未報告者立即補報。各科室護士長或指定的護士收集本科室腫瘤報告卡，每月底上交至責任管理科室；同時將填報報告卡的有關內(nèi)容登記于科室內(nèi)部《腫瘤報告登記冊》（附件1），復印件每月底上交至責任管理科室。6.2醫(yī)技科室腫瘤登記報告責任管理科室每月與院內(nèi)的病理、檢驗、放射、超聲波、放射性核素等診斷科室的檢查記錄和放射治療科的醫(yī)療記錄進行核對，發(fā)現(xiàn)腫瘤病例特別是門診病例的漏報，并及時督促補報。6.3病案室腫瘤登記報告責任管理科室每月與病案室核對病案，發(fā)現(xiàn)在門診和病室漏報的病例,并及時督促補報。7腫瘤登記報告對象、內(nèi)容及方式7.1登記報告對象3DB36/XXXXX—XXXX所有來院就診的腫瘤發(fā)病和死亡個案均為登記報告對象。按照世界衛(wèi)生組織制定的疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第10次修訂本（ICD-10）中腫瘤部分進行登記報告，包括全部惡性腫瘤（ICD-10：C00.0-C97）、原位腫瘤（ICD-10：D00—D09）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（ICD-10：D32.0-D33.9）。7.2報告內(nèi)容包括腫瘤患者個人信息、社會學信息、腫瘤信息、就診醫(yī)院信息等，詳見《腫瘤病例報告卡》（附表2），各項目及含義、填寫說明參考《中國腫瘤登記數(shù)據(jù)集標準》（T/CHIA18-2021），詳見附表3。7.3報告方式7.3.1紙質(zhì)報卡由各病例報告科室中負責診治腫瘤病例的醫(yī)務人員填寫紙質(zhì)版《腫瘤病例報告卡》，匯總后上報院內(nèi)腫瘤登記責任管理科室。7.3.2電子報告卡有條件的醫(yī)院，宜將《腫瘤病例報告卡》嵌入本院電子病歷信息系統(tǒng)，由腫瘤登記責任管理部門從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導出腫瘤登記數(shù)據(jù)。8報告卡驗收與上報責任管理科室每月定期收集《腫瘤病例報告卡》或電子報告卡文檔，從以下方面進行驗收，如不合格，需退回來源科室重新核實并填寫；并將驗收合格的《腫瘤病例報告卡》直接通過中國腫瘤登記平臺進行網(wǎng)報。同時，將已網(wǎng)報的腫瘤病例在《腫瘤報告登記冊》上做好記錄，與腫瘤登記處臺帳保持動態(tài)一致。8.1登記項目齊全各科室《腫瘤報告卡》收集人員、責任管理科室腫瘤登記負責人收集《腫瘤報告卡》時，對所收到的新發(fā)病例報告卡進行質(zhì)量檢查，核對報告卡填寫的完整性、正確性，有無錯填和漏填，對不符合報告卡填寫要求的及時退回給報卡人員讓其補填完善相應項目；對更正診斷病例要及時體現(xiàn)更正診斷及依據(jù)；死亡病例在發(fā)病報告卡上及時補充死亡原因及死亡日期等信息。一旦發(fā)現(xiàn)同一病例信息不符合之處，需及時核對或隨訪。8.2登記信息準確8.2.1查重報。因惡性腫瘤患者常同時到不同科室參與診療活動，且腫瘤常有復發(fā)、轉移而造成再次或多次就診，致使出現(xiàn)同一病例重復報告的情況，在資料整理時必須剔除重復報告卡片。在核對中如發(fā)現(xiàn)新老兩張卡上的患者姓名、性別、地址、腫瘤部位、出生日期相同或年齡相近，即認為后報者為重復報告卡，需予以剔除。如遇有出生日期、性別、地址和腫瘤部位相同，而姓名音同字不同或姓名不同的病例，則需核實后確定是否為重復報告卡。8.2.2查誤報。查找非惡性腫瘤而報告為惡性腫瘤的病例，并剔除；查找惡性腫瘤報為其它疾病的情況，進行補報。8.2.3內(nèi)部一致性校驗。內(nèi)部一致性校驗是用于尋找相同病例記錄中不同變量的不可能的編碼或者不可能的編碼組合。至少進行諸如性別/部位、部位/形態(tài)學，以及部位/形態(tài)學/年齡，有效日期（可能的4DB36/XXXXX—XXXX日歷年各種日期間的相互一致（出生日期早于診斷和死亡日期、診斷和死亡的日期不遲于目前的日期、年齡與出生和診斷日期一致等），診斷依據(jù)/形態(tài)學的基本核對，基本變量無遺漏信息。9質(zhì)量控制9.1時效性診療醫(yī)師需在患者就診或出院后一周內(nèi)收集病例信息并上報至院內(nèi)責任管理科室；院內(nèi)責任管理科室一個月內(nèi)直接通過中國腫瘤登記平臺進行網(wǎng)報。9.2報告數(shù)量無特殊情況，院內(nèi)每年報告總數(shù)量應基本穩(wěn)定，不出現(xiàn)驟升或驟降，波動范圍控制在5%以內(nèi)。腫瘤發(fā)病在每個月分布應相差不大，為均勻分布。9.3報漏報率漏報率（%）=漏報數(shù)量/查出腫瘤病例總數(shù)量*100%，要求漏報率小于5%。評估病例有無漏報的方法是對比醫(yī)療記錄中的腫瘤病例和腫瘤登記系統(tǒng)病例。漏報調(diào)查需覆蓋醫(yī)院一定時間段（例如3個月）內(nèi)所有的住院部和門診病例。對住院病例不僅要核對第一診斷，還應檢查第二、第三診斷及有關惡性腫瘤的所有病史；對醫(yī)院病理組織科（包括細胞學檢查）等主要診斷檢查科室不僅要核對住院病例，更應該追蹤核對門診病例的報告。對于放射、超聲波、核素等能提供線索的檢查科室，要檢查日常性的內(nèi)部質(zhì)控記錄，并對明確診斷的病例進行核對，尤其是門診病例。9.4ICD編碼準確率采用統(tǒng)一ICD-10、ICD-O-3編碼規(guī)則進行腫瘤病例編碼。院內(nèi)定期隨機抽取一定數(shù)量的腫瘤報告卡核查ICD編碼編碼，編碼準確率應大于80%，編碼邏輯錯誤率小于5%。9.5形態(tài)學診斷確認的比例（MV%）MV%=經(jīng)組織學、細胞學、血液學病理診斷的病例數(shù)量/所有上報病例數(shù)量*100%，全癌種應在60%—80%的范圍。MV%因原發(fā)部位而異，如乳腺癌、宮頸癌、食管癌較高，肝癌、肺癌較低，同時MV%也受登記地區(qū)診療水平的影響，應結合醫(yī)院就診的癌種情況具體評價。9.6原發(fā)部位不詳或未特指的病例所占百分比（O&U%）O&U%=ICD10編碼為C26、C39、C48、C76-80、C97的病例數(shù)量/所有上報病例數(shù)量*100%，應控制在0-10%。9.7死亡發(fā)病比（M/I）M/I=某一年內(nèi)登記的因腫瘤死亡病例數(shù)量/新發(fā)腫瘤病例數(shù)量。全癌種范圍在60%-80%為佳。對于單癌種，預后較差的癌種M/I接近于1，預后較好的其M/I越小，應結合醫(yī)院就診的癌種情況具體評價。10資料保存與數(shù)據(jù)管理10.1腫瘤登記責任管理科室負責資料保存與數(shù)據(jù)管理具體工作。腫瘤登記紙質(zhì)報告卡或電子報告卡文檔的保存嚴格遵守國家保密法律法規(guī)、有關管理制度和網(wǎng)絡安全相關規(guī)定。5DB36/XXXXX—XXXX10.2妥善保管紙質(zhì)《居民腫瘤病例報告卡》和《腫瘤報告登記冊》，按一定的規(guī)則統(tǒng)一存放于卡片柜中，便于查找與備檢。保存年限為永久。10.3具有腫瘤登記數(shù)據(jù)網(wǎng)絡直報權限的醫(yī)院同時需落實網(wǎng)絡信息安全基礎設施建設規(guī)范要求，保障腫瘤登記平臺的可靠運行。定期對網(wǎng)絡直報的數(shù)據(jù)進行備份，每季度備份一次，年終對全年數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一備份。備份的數(shù)據(jù)包括腫瘤登記報告?zhèn)€案、統(tǒng)計分析報表。備份數(shù)據(jù)以Excel文件形式保存在光盤或系統(tǒng)盤以外的硬盤中。6DB36/XXXXX—XXXX腫瘤報告登記冊（年月）科室:責任填寫人：編號姓名住院號性別發(fā)病年齡發(fā)病診斷部位診斷依據(jù)是否死亡是否備注7DB36/XXXXX—XXXX附表2 *婚姻狀況：□10.未婚□20.已婚□21.初婚□22.再學歷：□10.研究生□20.大學本科□30.大?！?0.中?！?0.□70.初中□80.小學□90.其他□4.社會生產(chǎn)服務和生活服務人員□5.農(nóng)、林、牧、漁生產(chǎn)及輔助人員□6.生產(chǎn)制造及有關人員□7.軍人□8.不便分類的其他從業(yè)人員 是否多原發(fā)：□是□否（如與戶籍地址不同時請?zhí)顚懀㊣CD-10編碼：*ICD-O-3編碼：CM/*診斷依據(jù)：□0.僅有死亡證明書□1.臨床□2.X線、CT、超聲波、內(nèi)窺鏡等□4.生化、免疫、腫瘤標志物□5.細胞學、血片□6.病理（繼發(fā)）□7.病理（原發(fā)）□9.不詳*生存狀態(tài)：□10.存活□20.死亡*死亡日期：年月8DB36/XXXXX—XXXX附表3填寫正式姓名，即戶籍簿或身份證上的姓名，填寫登記病例首次診斷為本次登記的惡性腫瘤時患者發(fā)病時的婚姻狀態(tài)。填寫可選：未婚/已婚/初婚/患者發(fā)病時的取得的最高學歷。填寫可選：研究生/大學本科/），業(yè)技術人員/辦事人員和有關人員/社會生產(chǎn)服務和生活服務人員/農(nóng)、林、牧人員/生產(chǎn)制造及有關人員/軍人/不便分類的登記病例本人當前常住地址，如與戶籍地址不同時填寫。若有繼發(fā)部位，只報告原發(fā)部位腫瘤，對繼發(fā)部位腫瘤原則不登記包括形態(tài)學、行為學、組織學等級或分化程度。如：惡位腫瘤/中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤則為D后3位數(shù)字表示原發(fā)部位。），隔開，后接6位數(shù)依次表示組織學類型（4位數(shù)）、行為學（1位數(shù)）和分化等級或淋巴瘤、白血病的細胞來源（1位數(shù)）?？捎刹±齺碓纯剖一蛩椭敛“甘摇⒛[瘤登記報告責任管理科室9DB36/XXXXX—XXXX修飾的話，則編碼到適當?shù)牟幻鞔_的亞目C76,除非腫瘤的病理規(guī)則C：超過一個解剖學類目或亞目，當一個腫瘤交搭跨規(guī)則E：髓樣肉瘤(M9930/3)以外，規(guī)則G：有部分形態(tài)學編碼指定了特定的分化等級編碼，應規(guī)則H：如果在診斷中未指出解剖學部位，則可選擇形態(tài)學中給超聲波、內(nèi)窺鏡等/生化、免疫、腫瘤標志物/細胞學、血片/病理（繼發(fā)）/病選填分期代碼：0=“無原發(fā)腫瘤的形態(tài)學證據(jù)”1=“組織學上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍1級”2=“組織學上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍2級”3=“組織學上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍3級”4=“組織學上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍4級”is=“原位癌”X=“原發(fā)腫瘤在組織學上無法評估”選填分期代碼：0=“無區(qū)域淋