跌倒及壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及防范

跌倒及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范

神經(jīng)/甲乳外科

患者安全問題是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題。防止與減少患者跌倒及壓瘡是《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》住院患者十大安全目標(biāo)的內(nèi)容。我們應(yīng)該采取多種有效措施，積極開展保障患者安全行動(dòng)，減少跌倒及壓瘡發(fā)生。

跌倒是患者突然或非故意的停頓，倒于地面或比初始位置更低的地方。

跌倒是一種突發(fā)的，不自主的體位改變，導(dǎo)致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”，但不包括外界暴力作用引起的摔倒。一、跌倒的定義無傷害一級(jí)：搓傷、擦傷、不需縫合的皮膚小撕裂傷，不需或僅需稍微的處理或觀察。二級(jí)：扭傷、大而深的劃破傷、撕裂傷或小搓傷，需包扎、縫合、夾板或冰敷等的醫(yī)療及/或護(hù)理處置。三級(jí)：骨折、意識(shí)改變、身心狀況改變，需要醫(yī)療處置或會(huì)診。二、跌倒傷害程度分級(jí)不同程度的創(chuàng)傷、骨折、腦出血、甚至造成生命危險(xiǎn)原來的疾病延后復(fù)原,延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用使病人對(duì)環(huán)境安全的認(rèn)識(shí)及精神健康造成影響導(dǎo)致因害跌倒而降低參與日?；顒?dòng)及復(fù)健活動(dòng)的意愿加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張三、跌倒的危害大于六十五歲過去有跌倒史病人特殊性格：逞強(qiáng)、不愿意麻煩他人、不遵從疾病角色限制意識(shí)障礙主訴頭暈、眩暈、虛弱感；體位性低血壓；貧血視覺障礙、聽覺障礙、活動(dòng)需他人、需輔助器協(xié)助、步態(tài)不穩(wěn)頻尿、腹瀉照顧者能力不足、無跌倒危機(jī)意識(shí)藥物：藥癮藥物戒斷期

四、跌倒的高危人群1、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。嚎蓪?dǎo)致各種功能損害：肢體肌力下降、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、平衡功能受損、肌張力障礙、姿勢(shì)步態(tài)異常等，使患者移動(dòng)速度及控制能力下降而引起跌倒2、影響運(yùn)動(dòng)與平衡的骨科疾?。喝鐕?yán)重的關(guān)節(jié)炎、頸椎病、石膏管型、腋拐、假肢等。3、心臟疾病：往往通過引起心腦缺血，誘發(fā)心絞痛，患者出現(xiàn)頭暈、黑朦、暈厥而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生4、內(nèi)環(huán)境紊亂：脫水、電解質(zhì)紊亂、糖尿病低血糖5、體位性低血壓：患者改變體位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，動(dòng)作過快可導(dǎo)致患者頭暈，體力不支而跌倒。五、跌倒的相關(guān)因素（一）內(nèi)在因素--與病人疾病相關(guān)1、年齡：患者各相應(yīng)器官因年齡增長而退化，如心肺功能不良、體力衰退、骨質(zhì)疏松、認(rèn)知功能減退以及感覺反應(yīng)能力不佳等2、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱3、溝通障礙4、認(rèn)知力、記憶力下降五、跌倒的相關(guān)因素（一）內(nèi)在因素--與病人健康相關(guān)1、缺乏自信或害怕跌倒2、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知態(tài)度（不服老心理）3、由于某個(gè)事情或某種情形，使患者情緒不穩(wěn)導(dǎo)，注意力不集中，或者過于慌亂而跌倒。許多患者因久病不愈，怕麻煩別人遭人嫌棄，有時(shí)又過高估計(jì)自己能力，常不愿讓人幫助的情況下發(fā)生意外跌倒五、跌倒的相關(guān)因素（一）內(nèi)在因素--與病人心理相關(guān)服用任何產(chǎn)生混亂、姿勢(shì)性低血壓、延緩反應(yīng)時(shí)間、認(rèn)知功能減退、步伐不穩(wěn)、憂郁、鎮(zhèn)靜、心律不齊作用的藥物，都會(huì)增加病人跌倒的機(jī)率。如：1、抗精神病類藥物（氯丙嗪、多塞平等）2、抗抑郁藥（多慮平等）3、鎮(zhèn)靜催眠藥（安定）4、抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）5、心血管藥物（洋地黃、異搏定）6、利尿劑、瀉藥7、降糖藥、飲酒8、麻醉止痛劑五、跌倒的相關(guān)因素（一）內(nèi)在因素--與藥物相關(guān)環(huán)境改變、光線不足地面濕滑（浴室、廁所、光滑的地板）不良臨床警報(bào)系統(tǒng)穿著過于長大的衣褲，鞋不跟腳，鞋底不防滑病床高度不合適、無床檔、使用床檔不正確無安全扶手病室過道堆積雜物缺乏或未使用適當(dāng)?shù)募s束工具（二）外在因素五、跌倒的相關(guān)因素意識(shí)淡薄宣教不到位、措施落實(shí)不到位缺乏效果評(píng)價(jià)、督察力度不夠人力不足：比如2月我們科室發(fā)生的2例跌倒，都在夜間，因夜間病房內(nèi)相對(duì)于日間而言，護(hù)理人員相對(duì)不足，并且2月份科室的患者及危重病人總數(shù)都較多，當(dāng)班的2名護(hù)士，需承擔(dān)整個(gè)病區(qū)患者的治療護(hù)理和病情觀察任務(wù)，以致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和滿足患者的客觀需求。（三）其它因素--醫(yī)護(hù)人員五、跌倒的相關(guān)因素

陪護(hù)者對(duì)協(xié)助病人的日常生活起主要作用主要原因：1、普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識(shí)和培訓(xùn)，部分對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。2、低估患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，不知如何正確使用床檔致使跌倒。3、異性子女照護(hù)病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒…4、病人不愿叫醒家屬協(xié)助。（三）其它因素--陪護(hù)人員五、跌倒的相關(guān)因素三部曲篩選確認(rèn)評(píng)估工具干預(yù)措施六、預(yù)防跌倒三部曲明確高風(fēng)險(xiǎn)人群、區(qū)域、情形，方便快捷識(shí)別人群新生兒、年齡大于65歲、偏癱、重度貧血、煩躁患者、骨關(guān)節(jié)病變的患者區(qū)域1、廁所/開水房/洗手池附近----地面易濕滑2、剛拖完地的病房、走廊、過道----地滑，尤其是外科大樓轉(zhuǎn)運(yùn)病人的通道情形1、各種形式的患者轉(zhuǎn)移（如平車、輪椅、擔(dān)架、病床、檢查臺(tái)、手術(shù)臺(tái)之間轉(zhuǎn)移）2、產(chǎn)后、術(shù)后、長期臥床的患者第一次下床3、患者躺在狹窄的手術(shù)臺(tái)、檢查臺(tái)、治療臺(tái)變換體位時(shí)4、肢體功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)六、預(yù)防跌倒三部曲--篩選確認(rèn)

國外在住院患者跌倒干預(yù)方面的研究開展較早，已有部分研究成果廣泛應(yīng)用于臨床。Morse跌倒評(píng)估量表是公認(rèn)的專為評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)引用評(píng)估工具。采取可靠有效的評(píng)估工具六、預(yù)防跌倒三部曲--評(píng)估工具跌倒史（3月內(nèi)）/視覺障礙A沒有=0B有=25超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷A沒有=0B有=15使用助行器具A1沒有需要A2完全臥床A3護(hù)士扶持=0B1丁形拐杖B2手杖B3步行器=15C扶家具行走=30靜脈輸液/置管/使用藥物治療A沒有=0B有=20步態(tài)A1正常A2臥床A3不能活動(dòng)=0B1乏力B2≥65歲B3體位性低血壓=10失調(diào)及不平衡=20精神狀態(tài)A正確認(rèn)識(shí)自已能力=0B1忘記自己限制B2意識(shí)障礙B3躁動(dòng)不安B4溝通障礙B5睡眠障礙=15Morse跌倒評(píng)估量表六、預(yù)防跌倒三部曲--評(píng)估工具跌倒干預(yù)計(jì)劃及防范措施保障環(huán)境安全

幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境。

保持病房整潔無障礙物，光線明亮。

病床剎車固定好，使用床檔或保護(hù)性約束。

常用物品、呼叫器置于患者隨手可及處。

夜間時(shí)開啟夜燈。協(xié)助患者日常生活所需。地面濕滑時(shí)放置安全警示牌。給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關(guān)知識(shí)教會(huì)患者正確使用助行設(shè)備。教會(huì)患者正確起坐方法。教會(huì)患者床上使用便器。指導(dǎo)患者正確服藥。指導(dǎo)患者穿著舒適鞋襪（避免穿拖鞋、膠底等易導(dǎo)致跌倒的鞋）。告知有低度及以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者24小時(shí)留陪伴。

床旁懸掛跌倒警示牌。

密切觀察病情。

評(píng)估結(jié)果告知護(hù)士長及主管醫(yī)生。1．評(píng)估總分為125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。凡評(píng)估≥25分，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)。

2．評(píng)估頻次：10～24分零風(fēng)險(xiǎn)，無需評(píng)估；25～45分低度風(fēng)險(xiǎn)，每兩周評(píng)估1次；大于45分高度風(fēng)險(xiǎn)：每周評(píng)估1次。3．凡評(píng)估為高度風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)24小時(shí)內(nèi)告知護(hù)士長或責(zé)任組長及主管醫(yī)生。

3．患者病情發(fā)生變化或者口服了會(huì)導(dǎo)致跌倒的藥物時(shí)需評(píng)估；患者轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)需評(píng)估；跌倒后需評(píng)估。

4．使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥。評(píng)估說明六、預(yù)防跌倒三部曲--評(píng)估工具原因：1、腦血管疾病2、心血管疾病3、糖尿病4、感官系統(tǒng)疾病措施：1、做好評(píng)估，篩出高危人群2、治療原發(fā)疾病3、對(duì)高?；颊呒哟矙n，必要時(shí)使用約束帶，在床頭卡有防摔跌的醒目標(biāo)志。應(yīng)將患者常用物品放在方便拿取處，防止患者取物時(shí)摔倒。呼叫器放在患者手邊，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時(shí)對(duì)威脅患者不安全因素保持警覺，并及時(shí)給予妥善處理。（一）、疾病原因干預(yù)措施六、預(yù)防跌倒三部曲--干預(yù)措施措施：1、使用鎮(zhèn)靜劑睡前排尿，上好床檔，加強(qiáng)巡視2、使用利尿劑、瀉藥的患者應(yīng)安排離衛(wèi)生間近的床位，夜間在床邊放置便器3、使用胰島素，應(yīng)備好高糖食物，做好宣教4、服用降壓藥物患者上下床、久蹲后起身速度宜緩慢，以防止直立性低血壓暈厥發(fā)生5、第一次使用易導(dǎo)致跌倒藥品、藥物品種或劑量調(diào)整時(shí)須特別注意6、減少易導(dǎo)致跌倒藥品的合用，密切注意藥品副作用及交互作用之發(fā)生7、使病人本身與陪護(hù)者產(chǎn)生跌倒意識(shí)，告知正服用可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物，及注意事項(xiàng)（二）、藥物原因干預(yù)措施六、預(yù)防跌倒三部曲--干預(yù)措施原因：1、突然體位改變2、頸部變動(dòng)3、站立排尿措施：避免過急過快的體位改變，如廁后、上下床，低頭彎腰等動(dòng)作不宜過快，避免猛回頭和急轉(zhuǎn)身的動(dòng)作，走動(dòng)前要先站穩(wěn)，如需下床或如廁一定有人陪伴。起床三部曲：清醒后3O秒再起床，起床后3O秒再站立，站立30秒后再行走。（三）、動(dòng)作與體位干預(yù)措施六、預(yù)防跌倒三部曲--干預(yù)措施原因：1、腳剎（床鋪、輪椅、平車）2、升降把手3、床檔4、呼叫鈴5、扶手措施：1、定期檢查基礎(chǔ)設(shè)施的完好情況2、病床的高度以患者坐在床沿腳能夠到地為合適，指導(dǎo)正確使用升降把手、床檔3、呼叫鈴放在易取的地方，教會(huì)使用4、病房、走廊安裝橫向扶手，廁所、浴室安裝豎向抓桿，便于站起時(shí)借力5、行走時(shí)采用穩(wěn)定性好的手杖，偏癱患者功能鍛煉時(shí)采用四邊形保護(hù)器具，穿防滑鞋（四）、基礎(chǔ)設(shè)施干預(yù)措施六、預(yù)防跌倒三部曲--干預(yù)措施原因：1、照明2、地面（不平、潮濕、易滑）3、雜物堆積措施：1、確保安全的住院環(huán)境。保持足夠的照明，病區(qū)光線充足，廁所、走廊燈光不能太暗，并要定時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修。拖地板應(yīng)避開患者的活動(dòng)高峰期，并用干拖把及時(shí)擦干積水和油垢。2、醫(yī)療儀器如床旁監(jiān)護(hù)儀、氧氣筒擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線卷放有序。避免將電源線橫跨于路中間。（五）、環(huán)境干預(yù)措施六、預(yù)防跌倒三部曲--干預(yù)措施高危時(shí)間：1、16：00-21：00各種治療工作結(jié)束，離床鍛煉機(jī)會(huì)多。2、00：00-07：00護(hù)理人力減少、清晨血壓升高、好發(fā)心律失常，陪護(hù)人員疲憊入睡。措施：1、滿足護(hù)理人力需求，加排值班。2、主動(dòng)做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時(shí)解決患者的各種問題，及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫。高危時(shí)段，護(hù)理人員因有的放矢重點(diǎn)巡視，同時(shí)告知家屬加強(qiáng)陪護(hù)及看護(hù)，協(xié)助護(hù)士共同完成患者的生活自理需要。（六）、時(shí)間干預(yù)措施六、預(yù)防跌倒三部曲--干預(yù)措施跌倒的主要場所：1、病床旁37.2％2、廁所44.1％原因分析：1、床旁、廁所是改變體位最多的地方2、無行走能力的人下床最易在床旁跌倒3、廁所地面潮濕、擁擠措施：1、增加床間距1.0-1.5m2、床頭柜、氧氣筒固定位置擺好3、無自主行走能力的人應(yīng)有人陪伴，高危人群上廁所應(yīng)有人陪同。4、保持廁所地面干燥（七）、地點(diǎn)干預(yù)措施六、預(yù)防跌倒三部曲--干預(yù)措施關(guān)鍵在于全面的護(hù)理評(píng)估、消除引起跌倒的危險(xiǎn)因素。制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。通過護(hù)理人員、患者和家屬的共同努力，使患者跌倒的發(fā)生率降到最低，維護(hù)患者的身體健康和生活質(zhì)量。預(yù)防住院患者跌倒壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范

一、壓瘡的最新定義

壓瘡即皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷。

做好病人的皮膚護(hù)理工作預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要！肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系二、壓瘡的危害1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓。2.肥胖者：加大了承受部位的壓力。3.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。4.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。5.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。6.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。7.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。8.發(fā)熱病人：排汗過多。9.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。10.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。三、壓瘡的高發(fā)人群懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無法界定四、壓瘡的最新分期第一步評(píng)估

——壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)？”

確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范第二步評(píng)定

——壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表

“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大？”

辨識(shí)導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因子五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)，18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。Braden量表五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范A、感覺：機(jī)體對(duì)刺激所引起的不適感的反應(yīng)能力1分完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。2分極度受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適，或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。3分輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或需要翻身?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。4分沒有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范B、潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1分持久潮濕：由于出汗、小便、傷口滲液等原因，皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的2分非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)，床單、衣服、護(hù)理墊等每班至少換一次。3分偶爾潮濕：偶爾處于潮濕狀態(tài)，每天大概需要額外的換一次床單。4分很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。C、活動(dòng)能力：軀體活動(dòng)的能力1分臥床：限制在床上。2分局限于輪椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3分偶爾行走：白天在幫助下或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。4分經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范D、移動(dòng)能力：改變或控制軀體位置的能力1分完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。2分重度受限：偶爾的輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。3分輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微地改變軀體或四肢的位置，并能保持此姿勢(shì)較短的時(shí)間。4分不受限：獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的體位改變。五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范E、營養(yǎng)：攝入食物的能力1分非常差：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。或者禁食和/或清流食攝入或靜脈輸入大于5天。2分不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3分充足：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份肉或乳制品。偶爾會(huì)拒絕肉類，如果供給食品通常會(huì)吃掉，或者管飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4分極佳：每餐都能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范F、摩擦和剪切力1分已成問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2分潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3分沒有明顯問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范

案例1:一右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞的患者，體重約70公斤，感覺性失語（只能聽到聲音，但不能理解對(duì)方說話內(nèi)容，不能正確的與人對(duì)話），左側(cè)肢體肌力0級(jí)，刺激左側(cè)肢體患者有痛苦表情但不能訴說疼痛等不適，右側(cè)肢體肌力4級(jí)、但很少見患者自行在床上改變體位。留置導(dǎo)尿管，但偶爾尿液至尿道口溢出，每天更換護(hù)理墊1-2次。發(fā)病前患者每餐進(jìn)食約1碗米飯、1碗湯及1碗肉菜，入院后患者每餐只進(jìn)食約半碗的流質(zhì)飲食（與平時(shí)碗同大?。?。每次為患者翻身時(shí)都需要3-4名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，為患者取坐位后患者迅速歪向左側(cè)。根據(jù)該患者的情況：感覺2分、潮濕3分、活動(dòng)方式1分、活動(dòng)度2分、營養(yǎng)1分、摩擦力剪切力1分，總分10分。主要導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素是：不能正確表述機(jī)體不適、營養(yǎng)差、摩擦力剪切力已存在、臥床、且肥胖。Braden量表案例1五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范

案例2：一腦出血術(shù)后的87歲患者，患者體重約50kg,意識(shí)2級(jí)，軟食，每次進(jìn)食比平時(shí)略少，但三餐間陪伴為患者加的水果、糕點(diǎn)患者都能吃完。留置尿管通暢、無溢尿，但近日患者出現(xiàn)水樣腹瀉，每天約10以上，肛周皮膚已發(fā)紅。左側(cè)肢體肌力3級(jí)、右側(cè)肢體肌力4級(jí)減，對(duì)深淺感覺靈敏，且能正確表述機(jī)體的不適，能自行在床上經(jīng)常輕微的改變軀體或肢體的位置，在陪伴攙扶下每天能下床活動(dòng)一小段距離，協(xié)助患者取坐位后能保持很好的姿勢(shì)。根據(jù)患者的情況：感覺4分、潮濕1分、活動(dòng)方式3分、活動(dòng)度3分、營養(yǎng)4分、摩擦力剪切力3、總分18分。屬于輕度風(fēng)險(xiǎn)，但患者87歲，應(yīng)向更高一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)靠近，因此患者屬于中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)每周評(píng)估一次患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。該患者導(dǎo)致壓瘡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是：潮濕、高齡。Braden量表案例2五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范第三步介入措施

——預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

“如何預(yù)防壓瘡？”

制定適合個(gè)人的壓瘡防范措施五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營養(yǎng)健康教育五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及防范壓力的緩解——關(guān)鍵定時(shí)翻身，落實(shí)執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)、營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力。高危人群（急重癥、手術(shù)時(shí)間長、長期臥床、消瘦、水腫等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料五、壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)