神經(jīng)外科疾病大全

神經(jīng)外科疾病

第一節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

急性閉合性顱腦損傷

［病史采集］

1.外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時(shí)間及造成外傷的因素。

2.傷后意識(shí)狀態(tài)：傷后昏迷及時(shí)間長(zhǎng)短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無再昏迷史，中間

清醒期的時(shí)間，有無逆行性遺忘。

3.有無抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

4.五官有無出血，有無腦脊液漏。

5.傷后的治療及處理。

6.既往有無高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。

7.詢問病史及體檢完畢后，采用通用的GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（開顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn)）。

（體格檢查】

1.一般檢查：有無休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱

等合并傷。

2.頭部損傷情況：五官有無出血及腦脊液漏，有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。

3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀況，瞳孔大小，有無偏癱、失語。若病情嚴(yán)重，可只做簡(jiǎn)單

檢查，以后再補(bǔ)充。

［輔助檢查】

應(yīng)視病情輕重而定。危重患者應(yīng)以搶救為主，突出重點(diǎn)，只做必要的檢查，勿因求全或不當(dāng)

而貽誤治療。

1.頭顱平片：確定有無顱骨骨折及其類型，有無顱內(nèi)積氣和異物，必要時(shí)加攝切線位

片及湯氏位片。

2.頭顱CT檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，

連續(xù)CT掃描可動(dòng)態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇等含氣結(jié)構(gòu)有無骨折、積氣和積

血。

3.腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時(shí)，腰穿有

重要意義。

4.顱腦超聲檢查：A型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和判

斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動(dòng)態(tài)觀察病情。疑有腹腔臟器損傷，應(yīng)做B型超聲波檢查。

【診斷】

1.輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）

（1）昏迷。?30分鐘。

（2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

2.中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者）

（1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)。

（2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

（3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

3.重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）

（1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。

（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

第十八章神經(jīng)外科疾病526

(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

4.特重型(重型中更急更重者)

(1)腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。

(2)已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

5.按格拉斯哥昏迷分級(jí)(GlasgowComaScale,GCS)和傷后原發(fā)性昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，

標(biāo)示傷情的程度：

(1)輕型：13?15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。

(2)中型：9~12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6小時(shí)。

(3)重型：3?8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷

6小時(shí)以上者。

(4)特重型：3?5分，重型中更急更重者。

格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分表(GCS)

自動(dòng)4

聞聲后3

睜眼(E)刺痛后2應(yīng)答(V)

無1

切題5

不切題4

雜亂3運(yùn)動(dòng)(M)

單音節(jié)2

無1

遵囑6

定位5

逃避4

屈曲3

伸直2

無1

【治療原則】

1.嚴(yán)密觀測(cè)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以動(dòng)態(tài)了解病情演

變過程，及時(shí)處理。

2.腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵(lì)，清除思想顧慮，對(duì)癥治療，

觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。

3.維持充分營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

4.防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時(shí)氣管切開，改善腦乏氧，減輕腦

水腫。

5.防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。

6.合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。

7.降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。

8.施行亞低溫腦保護(hù)治療(詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療)。

9.開顱手術(shù)指征：

(1)廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。

(2)顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導(dǎo)致病情加重或已癥狀惡化者。

(3)顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識(shí)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。

(4)顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)

或雙側(cè)減壓術(shù)。

（5）額底和顫極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極頻極

切除。

［治療結(jié)果］

按傷后半年至一年病人恢復(fù)情況分級(jí)，即格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（GlasgowOutcomeScale,

GOS）,可分五級(jí)：

第十八章神經(jīng)外科疾病527

I：死亡。

II：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。

III：重殘，需他人照顧。

IV：中殘，生活能自理。

V：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過?段時(shí)間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于

GOSV級(jí)。

2.好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語、肢癱等），或危重病人

經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險(xiǎn)者，相當(dāng)于GOSHI?w級(jí)。

3.未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOS1I級(jí)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。

（陳耕野李維平）

急性開放性顱腦損傷

［病史采集】

1.外傷情況：確定受傷機(jī)理、暴力類型、受傷時(shí)間和部位。

2.傷后意識(shí)狀態(tài)和癥狀：昏迷時(shí)間及轉(zhuǎn)歸，有無失語、偏癱、癲癇、運(yùn)動(dòng)或/和感覺

障礙以及大小便失禁等。

3.頭面部創(chuàng)口情況：傷口有無流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無

流血和腦脊液外漏；是否合并有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，如失明、失嗅、失聰、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和面

癱等。

4.傷后治療及效果。

5.有無顱內(nèi)繼發(fā)感染征象。

6.既往有無高血壓、癲癇等病史。

［體格檢查】

1.一般檢查：有無休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無合并胸腹部損傷及脊柱四

肢骨折等合并傷。

2.創(chuàng)口情況：傷口部位、形態(tài)和大小；顱骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程

度，有無靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻

腔和雙側(cè)外耳道有無流血和腦脊液外漏。

3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感覺，反射變化和括約

肌功能，根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

（輔助檢查】

1.頭顱X線攝片：明確顱骨骨折類型和范圍，切線位片測(cè)量凹陷骨折深度，排除顱內(nèi)

異物。

2.頭顱CT檢查：明確腦損傷程度、范圍以及顱內(nèi)血腫部位、類型和體積，有無顱內(nèi)積

氣。骨窗像可以檢出有無顱骨骨折和副鼻竇內(nèi)積血等。

3.腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查：對(duì)顱底骨折合并腦脊液漏具有診斷性價(jià)值。

4.腦脊液常規(guī)檢查：對(duì)繼發(fā)顱內(nèi)感染者有診斷意義.

【診斷】

第十八章神經(jīng)外科疾病528

1.有明確頭部外傷史。

2.頭面部創(chuàng)口異物進(jìn)入顱腔或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。

3.口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時(shí)伴有顱底骨折的其他表現(xiàn)。

4.頭顱平片和CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷深度＞2.0cm,顱內(nèi)積氣或異物以及顱底骨折合

并副鼻竇積血等。

［治療原則】

早期進(jìn)行顱腦清創(chuàng)術(shù)，使開放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷。

I.急診處理

(1)制止創(chuàng)口大出血，防止休克。

(2)保持呼吸道通暢，防止窒息。

(3)對(duì)插入顱腔異物的處理應(yīng)慎重，不可隨意拔除。

(4)對(duì)膨出的腦組織，應(yīng)在其周圍用棉墊圈保護(hù)包扎。

2.顱腦清創(chuàng)術(shù)

手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補(bǔ)硬腦膜，缺損顱骨不做?

期修補(bǔ)。原則匕手術(shù)應(yīng)在傷后48?72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。對(duì)無嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，傷后3~6天

仍

可行清創(chuàng)術(shù)，但創(chuàng)口只做部分縫合或全部敞開。對(duì)傷后7天以上，或者已嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，

不宜行清創(chuàng)手術(shù)；應(yīng)先行抗炎、創(chuàng)口引流等治療，待炎癥控制后再行進(jìn)一步處理。

3.藥物治療

(1)抗破傷風(fēng)治療。

(2)抗炎治療，應(yīng)用足夠劑量的抗生素，并維持充分的療程。同時(shí)，選用對(duì)感染細(xì)菌敏

感的藥物。

(3)癲癇發(fā)作者，應(yīng)行正規(guī)抗癲癇治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無功能性缺失征象，可遺留

顱骨缺損。能恢復(fù)正常生活和工作。GOSV級(jí)。

2.好轉(zhuǎn)：頭部創(chuàng)口愈合，尚遺留某些神經(jīng)功能缺失征象，生活基本或部分自理。GOS

HI?IV級(jí)。3.未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)。GOSH級(jí)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

頭部創(chuàng)口愈合，無顱內(nèi)感染征象，達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)損害體

征無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。

重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療

［適應(yīng)證】

1.原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。

2.卜一丘腦等腦中線結(jié)構(gòu)損傷合并中樞性高熱者。

3.嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、腦水腫明顯、無手術(shù)指征者。

4.顱內(nèi)血腫手術(shù)清除后，仍有嚴(yán)重腦水腫者。

［禁忌證］

1.腦疝晚期，腦干功能已完全衰竭者。

2.顱內(nèi)血腫觀察期，不能排除須手術(shù)治療者。

3.嚴(yán)重合并傷和休克尚未糾正者。

4.原有嚴(yán)重心肺功能不全者。

［操作步驟】

第十八章神經(jīng)外科疾病529

1.氣管切開，置入帶氣囊的插管。

2.ICU監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、腦血流速度、肛溫、心電圖、血氧飽和度和生命體

征（包括血壓、呼吸、心率、脈搏等）。

3.將病人裸放于冰毯上，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝區(qū)放置冰袋降溫。

4.靜滴肌松冬眠合劑（生理鹽水500ml內(nèi)加入卡肌寧400mg、氯丙嗪100mg、異丙嗪

100mg）,根據(jù)病人體溫、心率、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速。誘導(dǎo)降溫時(shí)約40ml/h,亞低溫

維

持時(shí)約10ml/ho

5.病人自動(dòng)呼吸停止后，用呼吸機(jī)維持呼吸。

6.逐步將病人體溫降至32?34℃治療范圍，平穩(wěn)維持，體溫下限不低于30℃o

7.降溫期間加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染等并發(fā)癥。每日定時(shí)檢查血糖、血電解質(zhì)、

凝血功能和血?dú)夥治觥?/p>

8.降溫時(shí)間一般為1周左右，顱內(nèi)壓降至正常并穩(wěn)定后，可開始復(fù)溫。

9.復(fù)溫采用自然復(fù)溫法，撤除肌松劑和冰毯后，病人自主呼吸恢復(fù)，體溫逐步回升，

復(fù)溫速度以4~6小時(shí)回升IC為宜。

10.待病人體溫正常，生命體征穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入普通監(jiān)護(hù)病房常規(guī)治療。

（李維平陳耕野）

顱腦創(chuàng)傷后綜合征

［病史采集］

1.全面詢問病史，詳細(xì)了解頭部受傷經(jīng)過。

2.外傷時(shí)有無顱骨骨折、意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度。

3.是否合并頜面、頸部及軀體損傷。

4.傷后有無遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。

5.既往的神經(jīng)類型，有無潛在的心理缺陷及社會(huì)因素的影響。

［體格檢查】

大部分病人無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，但應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征，以判斷是否

有器質(zhì)性損傷的可能性。

［輔助檢查】

輔助檢查方法頗多，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，有選擇地進(jìn)行必要的檢查，不可濫用和求

全。

1.頭顱平片。

2.頭顱CTo

3.MRI檢查。

4.SPECT檢查。

5.前庭功能試驗(yàn)。

6.腦電圖檢查。

7.腦電地形圖檢查。

8.誘發(fā)電位（EP）檢查。

9.腰椎穿剌。

【診斷】

1.全面詢問病史，證實(shí)確曾有顱腦損傷存在。

2.注意分析癥狀特點(diǎn)及其與心理因素的關(guān)系，證實(shí)癥狀確系由頭外傷所致。一般認(rèn)為，

第十八章神經(jīng)外科疾病530

癥狀須持續(xù)至3個(gè)月以上；也有學(xué)者認(rèn)為，癥狀在6個(gè)月至1年以上仍無好轉(zhuǎn)者,方可做

出

診斷。

3.注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，以判斷是否有器質(zhì)性損害的可能性。

4.選擇性地進(jìn)行必要的輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)和排除可能存在的顱內(nèi)病變。

5.應(yīng)注意與神經(jīng)癥和詐病鑒別。

［治療原則】

1.應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理治療的主導(dǎo)作用。

2.生物反饋療法。

3.藥物治療：植物神經(jīng)功能調(diào)解劑、腦代謝激活劑、腦血管擴(kuò)張劑、抗焦慮劑、抗憂

郁劑等。

4.中醫(yī)治療：以辨證論治，理氣化瘀，祛濕豁痰為主，兼以平肝潛陽，補(bǔ)氣養(yǎng)血。

（陳耕野李維平）

脊髓損傷

［病史采集】

1.外傷情況：明確受傷機(jī)理、暴力類型和作用部位，患者受傷時(shí)的體位和姿勢(shì)。

2.脊髓損傷癥狀：肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的類型和程度，是傷后立即出現(xiàn)，還是逐漸出

現(xiàn)，與傷員搬運(yùn)過程有無關(guān)系。

3.有無顱腦、內(nèi)臟等合并傷。

4.傷后搶救治療及效果。

5.既往有無脊柱外傷、畸形和炎癥病史，有無脊柱、椎間盤退行性病變。

［體格檢查】

1.一般檢查：有無休克、呼吸困難和生命體征變化。開放性火器傷是否合并頸、胸、

腹的大血管損傷和內(nèi)臟損傷。

2.局部檢查：脊柱受傷部位有無腫脹、壓痛、移位、畸形。開放創(chuàng)口部位、形狀，有無

脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創(chuàng)口內(nèi)有無異物殘留。

3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能等。

［輔助檢查】

1.脊柱X線攝片：應(yīng)常規(guī)攝正側(cè)位片，必要時(shí)加拍雙側(cè)斜位片。第1?2頸椎應(yīng)攝張口

位片。明確脊柱骨折的類型、部位；椎體壓縮、移位程度；有無骨片突入椎管；有無椎間隙

狹窄等改變。

2.脊柱CT和MRI檢查：可清楚顯示脊柱骨折和脊髓損傷情況。

3.腰椎穿刺：常規(guī)腦脊液檢查有無出血；Queckenstedt壓頸試驗(yàn)判斷椎管是否受阻；

碘造影顯示受阻部位、程度和類型。

4.體感誘發(fā)電位檢查：有助判斷脊髓損傷程度，評(píng)估脊髓功能的恢復(fù)。

【診斷】

1.脊柱外傷病史。

2.傷后立即或逐漸出現(xiàn)肢體癱瘓，受傷平面以下皮膚感覺障礙及尿潴留等。

3.脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。開放創(chuàng)口可見脊髓組織或腦脊液外溢。

4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示脊髓功能損害。對(duì)脊髓休克期患者?，可通過H反射試驗(yàn)、體感誘

發(fā)電位、前庭脊髓束傳導(dǎo)試驗(yàn)來判斷脊髓功能喪失是暫時(shí)性生理阻斷抑或是解剖結(jié)構(gòu)中斷。

5.脊柱X線攝片、CT和MRI檢查可顯示脊柱有3~4級(jí)骨折脫位或椎體壓縮和脊髓損

第十八章神經(jīng)外科疾病531

傷(見附表)。

X線脊柱骨折程度與脊髓損傷的關(guān)系

分級(jí)骨折移位椎體壓縮脊髓損傷

I級(jí)移位〈椎體前后位1/4前緣小骨片撕脫少見

n級(jí)移位〈椎體前后位1/2累及椎體上半部少見

in級(jí)移位〈椎體前后位3/4累及椎體下緣，骨片后移多見

IV級(jí)移位〉椎體前后位3/4椎體碎裂,骨片突入椎管極多見

6.腰穿腦脊液血性，Queckenstedt壓頸試驗(yàn)提示椎管梗阻。

［治療原則】

1.急診處理，休克者應(yīng)立即抗休克治療，病人搬運(yùn)時(shí)應(yīng)防止因脊柱扭曲或過伸過屈而

加重脊髓損傷，尿潴留應(yīng)留置導(dǎo)尿。

2.手術(shù)治療

適應(yīng)證：

(1)開放性脊髓損傷。

(2)X線攝片顯示脊柱骨折脫位，椎管狹窄或有碎骨片。

(3)神經(jīng)損害癥狀呈進(jìn)行性加重。

(4)檢查顯示椎管梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無效。

(5)損傷位于脊髓頸膨大或圓錐馬尾，應(yīng)早期手術(shù)探查。

(6)對(duì)不能肯定的脊髓完全性損傷可做手術(shù)探查。

手術(shù)方法：

(1)開放創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)，清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的椎間盤，促使傷口

一期愈合。

(2)椎板減壓術(shù)，常用于胸腰段脊柱脊髓損傷，尤其伴有椎體后結(jié)構(gòu)骨折脫位者。術(shù)中

避免牽拉脊髓和電灼脊髓血管，對(duì)已有脊髓中央灰質(zhì)出血壞死者，應(yīng)行脊髓背部切開，大量

冰鹽水沖洗，有助于保留脊髓神經(jīng)功能。但此法只在外傷后6小時(shí)內(nèi)有效。

(3)脊柱前方或側(cè)方入路減壓術(shù)，對(duì)脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，能有效達(dá)到

減壓、復(fù)位和內(nèi)固定的目的。

3.非手術(shù)治療

(1)脊柱骨折的牽引復(fù)位及固定。

(2)藥物治療，包括脫水劑、激素、內(nèi)源性損傷因素拮抗劑(如利血平、納洛酮、左旋

多巴等)。

(3)高壓氧治療。

(4)康復(fù)治療:包括體療、理療及功能鍛煉。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：神經(jīng)功能完全恢復(fù)，能恢復(fù)正常生活和工作。

2.好轉(zhuǎn)：遺留部分神經(jīng)功能缺失癥狀，生活基本自理。

3.未愈：神經(jīng)功能無恢復(fù)，生活不能自理或需借助輪椅等工具。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

第十八章神經(jīng)外科疾病532

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀經(jīng)治療無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。

(李維平陳耕野)

第二節(jié)顱內(nèi)占位性病變

大腦半球腫瘤

［病史采集及體格檢查】

1.提示有顱內(nèi)腫瘤的病史和體征

（I）緩慢進(jìn)行性加重、陣發(fā)性加劇之頭痛、嘔吐及視力下降。

（2）繼發(fā)性癲癇，特別是局限性癲癇表現(xiàn)者。

（3）有意識(shí)、精神、智能障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征（如感覺、運(yùn)動(dòng)障礙）以及肥胖、

早熟、月經(jīng)失調(diào)、性欲改變、乳溢、毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌障礙表現(xiàn)，并呈進(jìn)行性加重者（不」

定有

顱高壓表現(xiàn)）。

（4）身體其他部位發(fā)生惡性腫瘤，繼之逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者。

（5）眼底檢查有視乳頭水腫。

2.與腫瘤部位有關(guān)的病史和體征

（1）額葉腫瘤

1）可有精神癥狀特別是性格改變，記憶力和理解力減退。

2）可有強(qiáng)握反射、摸索動(dòng)作、嗅覺障礙和病側(cè)注視不能，病灶對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)。

3）可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語、失寫癥、病灶對(duì)側(cè)輕癱征、局限性或全身性癲癇發(fā)作。

4）可出現(xiàn)病灶側(cè)視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫（Foster-Kennedy綜合征）。

（2）顏葉腫瘤

1）可有鉤回發(fā)作或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，幻嗅、幻視。

2）可出現(xiàn)感覺性失語、命名性失語、閱讀和書寫障礙、近記憶障礙。

3）可有對(duì)側(cè)同向偏盲或1/4象限性偏盲。

4）可有對(duì)側(cè)上肢輕癱。

（3）頂葉腫瘤

1）可有皮層性感覺障礙（包括體象、形體覺障礙及感覺忽略）、失語、失認(rèn)、失用及

Gerstmann綜合征（手指不識(shí)、左右定向障礙、計(jì)算力障礙及書寫不能）。

2）可出現(xiàn)局限性感覺性癲癇發(fā)作。

3）可有對(duì)側(cè)輕癱征。

（4）枕葉腫瘤

1）視幻覺，包括星光、火光和各種色帶的視幻覺。

2）視野缺損、對(duì)側(cè)同向偏盲。

3）視覺認(rèn)識(shí)不能。

4）視物變形。

3.與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的病史和體征

（1）年齡：成人大腦半球腫瘤以膠質(zhì)瘤最多見。矢狀竇旁、大腦鐮旁、嗅溝等處以腦膜瘤

多見。小兒大腦半球腫瘤較少見；如有則多為鞍區(qū)的頃咽管瘤、三腦室及其后部的腫瘤，如

松果

體瘤多見。

（2）病程：惡性腫瘤病程較短，發(fā)展較快；良性腫瘤病程較長(zhǎng)，發(fā)展較慢。

（3）腦膜瘤可因外傷、妊娠等因素，使癥狀加重或腫瘤增大。

［輔助檢查】

第十八章神經(jīng)外科疾病533

1.血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血小板，血型（必檢）。

2.血生化，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖，胸片。

3.如疑為惡性腫瘤，則應(yīng)作全身骨SPECT掃描，可疑原發(fā)腫瘤部位的檢查，如盆腔B超,

胃

鏡等。

4.腰穿或腦室穿剌測(cè)量顱內(nèi)壓力及腦脊液蛋白含量（選擇）。

5.顱骨平片顯示指壓痕增多，骨縫分離或出現(xiàn)異常鈣化影，局限性骨增生、破壞或擴(kuò)大（如

蝶鞍、骨孔改變）。

6.腦電圖、誘發(fā)電位、腦SPECT顯像（選擇）。

7.腦血管造影。

8.CT、MRI（必檢）或PETo

【診斷】

1.臨床癥狀和體征。

2.CT或MRI可確診。

3.腦血管造影可了解腫瘤血供并與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤鑒別。

4.注意與非腫瘤引起的顱高壓相鑒別。

［治療原則】

1.嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)記錄神志、瞳孔、生命體征和顱內(nèi)壓的變化。注意腦危象的防

治。

2.脫水劑的應(yīng)用。

3.止痛鎮(zhèn)靜或冬眠藥的應(yīng)用。

4.抗癲癇藥物的應(yīng)用。

5.手術(shù)治療：一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。良性腫瘤要盡可能全切除腫瘤，包括切除

病

變腦膜和顱骨，減少后遺癥。如因重要血管神經(jīng)的關(guān)系，不能全切除者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)放療（或

伽

瑪?shù)吨委煟?。低度惡性腫瘤，要盡可能肉眼顯微全切除，若腫瘤位于非功能區(qū)，如額極、顏

極或枕

極，應(yīng)作病灶周圍腦葉切除，術(shù)后常規(guī)放療?對(duì)位于大腦半球深部的高度惡性腫瘤，如星形

細(xì)胞

瘤3級(jí)以上者，可在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下，行腫瘤活檢，不強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除。

6.微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)：根據(jù)病變部位及性質(zhì)，選取顯微外科技術(shù)、立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航技

術(shù)、伽瑪?shù)丁⒀軆?nèi)超選擇性插管化療，以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)等微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)，以盡

可能

減少對(duì)正常組織的損傷，達(dá)到治療的目的。

7.普通放療及化療。

8.惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、松果體生殖細(xì)胞瘤等）應(yīng)常規(guī)放療。良性腫瘤，如未能1

級(jí)切除的腦膜瘤或顱咽管瘤，術(shù)后亦應(yīng)放療。高度惡性腫瘤可輔以化療。

功能鍛煉：有明顯神經(jīng)功能缺失者，應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。

［治療結(jié)果］

1.腦膜瘤

目前較多學(xué)者采用Shinshu's標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腦膜瘤手術(shù)結(jié)果。按修正的Shinshu's分級(jí)，腦膜

瘤手術(shù)結(jié)果可分五級(jí)：

（1）1級(jí)：腫瘤完全顯微切除，腫瘤附著處的腦膜及病變顱骨切除。

（2）2級(jí)：腫瘤完全顯微切除，病變腦膜電灼。

（3）3A級(jí)：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)、外層的腫瘤，但病變腦膜不切除，亦不

電

灼。

（4）3B級(jí)：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)層的腫瘤，病變腦膜不切除，亦不電灼。

（5）4A級(jí)：有意識(shí)地次全切除腫瘤，以保護(hù)重要顱神經(jīng)和血管，瘤蒂腦膜同時(shí)切除。

（6）4B級(jí)：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以下。

第十八章神經(jīng)外科疾病534

（7）5級(jí)：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以上，或只減壓，作或不作活檢。

2.膠質(zhì)瘤

由于3級(jí)以上膠質(zhì)瘤只作活檢，治療結(jié)果較少統(tǒng)計(jì)。3級(jí)以下的膠質(zhì)瘤術(shù)后平均存活7年

半，

65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。

其他惡性腫瘤的手術(shù)治療結(jié)果評(píng)價(jià)尚無公認(rèn)的方法。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI與術(shù)前比較腫瘤大小。

2.存活率、存活期統(tǒng)計(jì)作為療效標(biāo)準(zhǔn)。

3.機(jī)能狀態(tài)指標(biāo)（Kamofsky記分標(biāo)準(zhǔn)），最初為評(píng)價(jià)膠質(zhì)瘤術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)其他腫瘤手術(shù)

療效評(píng)價(jià)亦可參照。

Karnofsky記分標(biāo)準(zhǔn)

記分機(jī)能狀態(tài)

100正常，無疾病征象

90能正?；顒?dòng)，僅有微小癥狀

80經(jīng)過努力可以正?；顒?dòng)，可有些癥狀

70可以自理，但不能進(jìn)行正常的活動(dòng)

60需偶爾的幫助及更多的照顧

50需更多的幫助

40有殘疾，需特別幫助

30有嚴(yán)重的殘疾

20嚴(yán)重殘疾需給支持治療

10僵死狀態(tài)

［出院標(biāo)準(zhǔn)1

術(shù)后傷口愈合良好，無感染及其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，可出院康復(fù)。

（陳建良）

垂體腺瘤

［病史采集］

1.頭痛的性質(zhì)、部位。

2.視力減退、視野缺崗。

3.內(nèi)分泌功能失調(diào)，如：肥胖、性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)和尿崩癥等。

4.生育史。

［體格檢查】

1.注意有無肢端肥大，肥胖，皮膚萎黃、細(xì)膩，胡須、腋毛、陰毛減少，生殖器縮小等。

2.注意血壓、脈搏情況。

3.查視力、視野及眼底是否有血管變細(xì)，視盤蒼白等。

［輔助檢查】

1.顱骨平片（蝶鞍斷層）：注意有無蝶鞍擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞。

2.頭顱CT或MRI掃描：可見垂體窩、鞍上池占位病變影像。

3.內(nèi)分泌檢查：血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。

【診斷】

第十八章神經(jīng)外科疾病535

I.病史：有頭痛史，以前額頭痛為主。瘤體較大者出現(xiàn)視力減退甚至失明，視野缺損多表

現(xiàn)為雙題側(cè)偏盲。

2.不同類型垂體腺瘤內(nèi)分泌表現(xiàn)：

(1)生長(zhǎng)激素(GH)腺瘤在小孩引起巨人癥，成人引起肢端肥大癥。

(2)催乳素(PRL)腺瘤女性主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳，男性常有陽萎、毛發(fā)稀少及身倦、無

力等。

(3)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤主要表現(xiàn)為柯興氏綜合征，如：向心性肥胖、血壓增

高，可伴有糖尿病。

(4)促甲狀腺激素(TSH)腺瘤表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。

(5)無功能性腺瘤主要表現(xiàn)為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng),

男性表現(xiàn)為陽萎、性欲減退，腫瘤生長(zhǎng)緩慢且常巨大。

3.神經(jīng)眼科檢查：可見視力減退，視野缺損，眼底改變多為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。

4.顱骨平片：可見蝶鞍球形擴(kuò)大，鞍底骨質(zhì)破壞。

5.頭部CT、MRI掃描：提示鞍內(nèi)、鞍上池占位病變征象。

［治療原則】

1.藥物治療：最常用的藥物為浪隱亭，?？墒勾呷樗匦韵倭隹s小，缺點(diǎn)是停藥后常出現(xiàn)腫

瘤

復(fù)發(fā)。此外，激素治療具有相當(dāng)重要意義，可改善患者的分泌不足癥狀，一般術(shù)前、術(shù)后常

規(guī)應(yīng)

用強(qiáng)的松或地塞米松。

2.手術(shù)治療：分經(jīng)額開顱和經(jīng)蝶竇入路腫瘤摘除術(shù)，前者適于大型或向鞍旁發(fā)展的腫瘤，

后

者適于小型局限垂體窩的腫瘤。

3.放射治療：對(duì)手術(shù)切除不徹底，特別是侵襲性垂體腺瘤，術(shù)后應(yīng)輔以放療；對(duì)年老體衰

或

晚期合并有心、腎功能不全或糖尿病者，應(yīng)以放療為主。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：腫瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善或消失。

2.好轉(zhuǎn)：腫瘤大部分切除，病人臨床癥狀減輕。

3.未愈：腫瘤未切或僅小部切除，病人臨床癥狀無改善或加重。

顱咽管瘤

［病史采集】

1.注意兒童發(fā)育情況，成人有無陽萎、性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或停經(jīng)，以及多飲、多

尿、

嗜睡等。

2.視力、視野。

［體格檢查】

1.注意有無肥胖，皮膚細(xì)膩，毛發(fā)稀少，兒童身材矮小，性器官發(fā)育遲緩。

2.查視力、視野、眼底變化。

［輔助檢查】

1.盧頁骨平片。

2.頭部CT或MRL

3.內(nèi)分泌檢查血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。

【診斷】

I.兒童生長(zhǎng)矮小，性器官發(fā)育遲緩，成人性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

2.視力減退，視野缺損，眼底視盤原發(fā)性萎縮。

3.顱骨X線片可見鞍上鈣化，CT及MRI顯示鞍內(nèi)或鞍上占位病變影，多為圓形囊性。

第十八章神經(jīng)外科疾病536

［治療原則】

1.手術(shù)治療-經(jīng)確診應(yīng)以手術(shù)治療為主，經(jīng)額題開顱，手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，爭(zhēng)取全切

除或次全切除。

2.放射治療對(duì)手術(shù)未能全切除者，可輔以放射治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈手術(shù)全切或次全切除腫瘤，無重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀消失或明顯改善.

2.好轉(zhuǎn)手術(shù)大部分切除腫瘤，臨床癥狀有改善。

3.未愈手術(shù)僅部分切除或有重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀未改善或加重。

聽神經(jīng)瘤

［病史采集］

1.耳鳴、耳聾，面部麻木，口角歪斜。

2.共濟(jì)失調(diào)。

［體格檢查】

1.注意有無視乳頭水腫、耳聾、面癱及吞咽、發(fā)音障礙等神經(jīng)損害。

2.有無肌力、反射異常及共濟(jì)失調(diào)等。

［輔助檢查】

1.頭部CT或MRL

2.腦干誘發(fā)電位。

3.音叉試驗(yàn)判斷有無神經(jīng)性耳聾。

【診斷】

1.小型聽神經(jīng)瘤可僅有耳鳴、耳聾，或有面神經(jīng)麻痹等。

2.中型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)面部麻木、咬肌無力等三叉神經(jīng)受累癥狀，壓迫小腦可出現(xiàn)走路不

穩(wěn)

等共濟(jì)失調(diào)癥狀。

3.大型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)頭痛、視乳頭水腫等高顱壓癥狀，腦干受壓則可出現(xiàn)病理反射等錐

體

束癥狀和體征。

［治療原則】

明確診斷后應(yīng)以手術(shù)治療為主，后顱窩開顱腫瘤全切應(yīng)包括內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈腫瘤全切，無重要功能障礙或僅有面神經(jīng)受損癥狀。

2.好轉(zhuǎn)腫瘤大部或部分切除。

3.未愈腫瘤未切或僅部分切除，原有癥狀未改善或有加重.

（吳耀晨）

小腦及第四腦室腫瘤

［病史及體格檢查】

1.顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征較早出現(xiàn)。

2.軀干性或肢體性共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低及腱反射低下，Romberg征陽性。

3.可有眼球震顫，強(qiáng)迫頭位（Bruns征）。

4.辨距不良。

5.小腦性語言（語言吶吃，爆發(fā)性語言）。

［輔助檢查】

1.血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型（必檢）。

第十八章神經(jīng)外科疾病537

2.血生化，電解質(zhì)，肝、腎功能，心電圖（必檢）。

3.腰穿或腦室穿剌，顱壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）。

4.誘發(fā)電位（必要時(shí)）。

5.腦血管造影（必要忖）。

6.CT或MRI（必檢）。

【診斷】

1.顱內(nèi)高壓癥狀。

2.小腦損害的定位癥狀和體征。

3.CT或MRI可確診。

4.腦血管造影有助于排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

［治療原則】

1.密切觀察病情變化，嚴(yán)格防止引起顱內(nèi)壓進(jìn)步增高的?切誘因。防止體溫升高及情緒

激

動(dòng)，保持大小便通暢等。

2.鎮(zhèn)靜劑及地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍的應(yīng)用。

3.有明顯顱內(nèi)壓增高腦危象先兆者，應(yīng)在應(yīng)用脫水劑的同時(shí)，及時(shí)行腦室穿剌外引流，以

防

枕骨大孔疝形成，為開顱手術(shù)創(chuàng)造條件。

4.手術(shù)治療：小腦及第四腦室腫瘤以低度惡性腫瘤多見，且易早期出現(xiàn)顱高壓，故一旦確

診，

應(yīng)及早手術(shù)，爭(zhēng)取肉眼全切除。

5.術(shù)前術(shù)后放療或化療。

6.免疫或中醫(yī)中藥治療。

［治療結(jié)果］

除髓母細(xì)胞瘤或轉(zhuǎn)移瘤外，本部位腫瘤的治療結(jié)果較好，膠質(zhì)瘤的平均術(shù)后生存期長(zhǎng)于大腦

半球腫瘤。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

同大腦半球腫瘤。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

1.病變切除或部份切除，顱內(nèi)高壓已緩解。

2.無腦積水或腦積水已行分流術(shù)。

3.無感染、出血等并發(fā)癥。

（陳建良）

腦轉(zhuǎn)移瘤

［病史采集】

1.中老年人多見。

2.可有原發(fā)惡性腫瘤史。

3.顱內(nèi)壓增高“三主征”明顯。

4.根據(jù)病變部位出現(xiàn)局部定位體征。

5.可有精神癥狀及腦膜刺激癥狀。

（體格檢查】

1.顱內(nèi)高壓征。

2.局灶性腦損害征。

（輔助檢查】

1.CT、MRI掃描：可提示腫瘤部位、數(shù)量、范圍，腦組織周圍水腫及移位情況。

第十八章神經(jīng)外科疾病538

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿壓力增高，蛋白含量增高或個(gè)別可找到瘤細(xì)胞。

3.ECG、胸部X光片，肝、腎、前列腺功能及肝腎超聲，電解質(zhì)、血糖等。

【診斷】

1.既往有惡性腫瘤病史的病人，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征。

2.無惡性腫瘤病史，年齡在40?60歲的病人出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征，短期內(nèi)病情

進(jìn)

展較快。

3.CT、MRI呈現(xiàn)典型影像，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)或單發(fā)圓形占位，強(qiáng)化后明顯增強(qiáng)，周圍腦組

織水

腫明顯。

4.對(duì)疑有轉(zhuǎn)移瘤的患者，應(yīng)常規(guī)行肺部X光片、腹腔實(shí)質(zhì)臟器B超及消化道造影檢查。

［鑒別診斷】

1.膠質(zhì)瘤很少多發(fā)，無周身腫瘤史，瘤周水腫相對(duì)較轉(zhuǎn)移瘤輕。

2.腦膿腫多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心臟病史。

3.腦出血CT平掃可顯示高密度影，但腫瘤CT強(qiáng)化可見瘤結(jié)節(jié)。

［治療原則】

1.病情危重不能耐受手術(shù)者，首選藥物治療，如：激素、脫水劑等，病情穩(wěn)定后再采取其

它

治療方法。

2.多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)不能全部切除腫瘤，放療、化療較為合理。

3.單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶切除后，應(yīng)及早切除轉(zhuǎn)移瘤，輔以放療、化療。

4.對(duì)查不出原發(fā)腫瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)盡早手術(shù)切除病灶，以明確診斷。

5.化療可根據(jù)原發(fā)腫瘤類型選用適當(dāng)抗癌藥物。

6.放療可選用r刀、直線加速器，放射劑量為3900rad/21天或5200rad/35天。

腦膿腫

［病史采集】

1.有感染史，如：中耳炎、乳突炎，身體其它部位炎癥。

2.顱內(nèi)高壓癥狀，如：頭痛、嘔吐、視力下降或出現(xiàn)腦危象。

3.腦局部性損害癥狀：偏癱、失語、行走不穩(wěn)、癲癇等。

4.感染癥狀：發(fā)熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥狀等。

［體格檢查】

感染病灶、顱內(nèi)高壓征、局灶性腦損害征。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、大便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。

2.盧頁骨平片、胸部X線攝片、心電圖、頭顱CT增強(qiáng)掃描或MRI掃描。

［鑒別診斷】

與其它顱內(nèi)占位性病變鑒別。

［治療原則】

1.控制顱內(nèi)高壓。

2.全身性抗感染治療。

3.手術(shù)治療：

(1)腦膿腫穿刺沖洗或置管引流術(shù)。

(2)腦膿腫切除術(shù)。

腦囊蟲病

［病史采集］

第十八章神經(jīng)外科疾病539

I.有吃未煮熟的帶囊蟲豬肉史。

2.癲癇病史。

3.精神癥狀可表現(xiàn)少言、智力減退或癡呆，少數(shù)為欣快或狂燥。

［體格檢查】

1.顱內(nèi)壓增高。

2.局灶性腦損害體征。

3.腦膜刺激征。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)本病一般于皮下或肌肉內(nèi)結(jié)節(jié)活檢可y證實(shí)為囊蟲。

(2)大便檢查可發(fā)現(xiàn)成蟲節(jié)片，鏡下可見絳蟲卵。

(3)血象或腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞增高。

(4)血液和腦脊液免疫學(xué)試驗(yàn)(間接血凝、補(bǔ)體結(jié)合、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))可呈陽性。

2.CT或MRI掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)量及分布范圍等。

【診斷】

病人有顱內(nèi)壓增高或癲癇發(fā)作，大便有絳蟲節(jié)片，皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實(shí)為囊蟲者，可診斷為

腦囊蟲病，血液或腦脊液囊蟲免疫學(xué)試驗(yàn)有較高的診斷價(jià)值。

【治療】

1.藥物治療于治療前應(yīng)先控制顱內(nèi)壓，治療后觀察顱內(nèi)壓。

(1)南瓜子與檳榔子治療早晨空腹口服50?90克南瓜子粉,2小時(shí)后加服檳榔煎劑150?

250毫克。

(2)毗喳酮口服，10毫克/次，每日3次，連服2日。

(3)早晨空腹服滅絳靈2克，分2次服，間隔1小時(shí)，藥片宜嚼碎。

2.手術(shù)治療

(1)顏肌下減壓適用于組織反應(yīng)重、廣泛腦水腫者。

(2)囊蟲摘除術(shù)注意完整摘除囊蟲，避免囊液外流造成毒性反應(yīng)。

(3)合并腦積水，可行腦室腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓。

腦型肺吸蟲病

［病史及體格檢查】

1.來自肺吸蟲病流行區(qū)，有生食蟹類或喇蛀史。

2.咳嗽，咳“鐵銹色痰”，肺部癥狀多發(fā)生于腦癥狀之前。病灶擴(kuò)散可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐

及頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀和體征。

3.早期可出現(xiàn)視乳頭水腫，癲癇發(fā)作亦較常見。

4.局部腦損害癥狀。

5.晚期產(chǎn)生廣泛腦萎縮，有明顯的精神癥狀，如智力遲鈍等。

［輔助檢查】

I.血中嗜酸性粒細(xì)胞增高。

2.皮下包塊活檢證實(shí)蟲體。

3.痰液或胸水、腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)蟲卵或嗜酸性粒細(xì)胞增多。

4.血、腦脊液補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性，肺吸蟲皮內(nèi)試驗(yàn)陽性。

5.CT、MRI掃描，提示病灶部位、大小、范圍、數(shù)量。

【診斷】

第十八章神經(jīng)外科疾病540

腦型肺吸蟲病先有肺部癥狀，痰中找到肺吸蟲卵并出現(xiàn)腦部癥狀、體征，即應(yīng)考慮本病。

［鑒別診斷】

1.結(jié)核性腦膜炎。

2.腦囊蟲病。

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血。

4.原發(fā)性癲癇。

5.腦膿腫。

6.腦腫瘤。

［治療原則】

1.藥物治療：

（1）毗喳酮總劑量120?150毫克/公斤體重，2?3天療法。

（2）硫雙二氯酚30?40毫克/公斤體重，分3次服，20?30天為一療程。

2.手術(shù)治療：

病變呈占位性，有明顯顱內(nèi)壓增高，可施行頻肌下減壓術(shù)。病變局限，有包膜形成的囊腫或

膿腫，可開顱切除病灶。

腦型血吸蟲病

［病史及體格檢查】

1.曾居住于流行區(qū)，有疫水接觸史。

2.急性型表現(xiàn)為彌散性腦炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及錐體束征等，可出現(xiàn)高熱、

咳嗽、尊麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾腫大。

3.慢性型表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，局限性或全身性癲癇，神經(jīng)定位體征如：偏癱、失語、偏盲

等。

（輔助檢查】

1.腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多在50個(gè)以下mm

3,蛋白量亦增高，可找到嗜酸性粒細(xì)胞。

2.大便可找到蟲卵或經(jīng)過孵化找到毛蝴。

3.免疫學(xué)檢查，環(huán)卵沉淀試驗(yàn)、凍干血細(xì)胞間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等呈陽性反

應(yīng)。

4.CT及MRI表現(xiàn)為占位性病變征象或腦萎縮性改變。

【診斷】

有本病感染史或疫水接觸史，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)考慮腦型血吸蟲病的可能。

【治療】

診斷一旦確立，均應(yīng)立即治療?？上扔门蜾亜┲委煟中g(shù)治療的適應(yīng)證有：大的占位

性肉芽腫，臨床癥狀明顯，可行開顱手術(shù)切除。對(duì)腦部炎癥性水腫反應(yīng)造成的急性顱內(nèi)壓增

高，

腦脊液循環(huán)障礙而脫水劑療效不能持續(xù)或生效時(shí)，根據(jù)病情可施行一側(cè)或雙側(cè)潁肌下減壓

術(shù)，同

時(shí)配合殺蟲劑治療。

腦包蟲病

［病史采集］

1.有牧區(qū)居住及牲畜接觸史。

2.身體其它部位曾有包蟲病史。

3.頭痛、嘔吐、視力下降。

4.癲癇發(fā)作。

［體格檢查】

第十八章神經(jīng)外科疾病541

1.顱內(nèi)壓增高、視力減退、視乳頭水腫明顯。

2.局灶性損害則根據(jù)病灶不同，出現(xiàn)相應(yīng)部位損害：偏癱、失語、偏身感覺障礙等。

［輔助檢查】

1.血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

2.皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均呈陽性。

3.顱骨平片：顱內(nèi)壓增高征象，如：后床突骨質(zhì)吸收、蝶鞍擴(kuò)大，小部分可有指壓痕、顱

骨

菲薄。

4.腦CT掃描：腦內(nèi)圓形或類圓形囊腫，邊緣銳利，囊周水腫有占位效應(yīng)，密度與腦脊液

相

似或略高。阻塞腦脊液循環(huán)路徑時(shí)可見腦室擴(kuò)大。

【診斷】

多見于牧區(qū)，病人有與狗、羊密切接觸史，臨床癥狀以慢性顱內(nèi)壓增高和癲癇為特征，血嗜

酸性粒細(xì)胞增多，皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性，結(jié)合腦CT掃描所見，即可診斷本病。

【治療】

1.目前尚無殺滅包蟲之特效藥物，治療仍以手術(shù)摘除為主，主要有：

(1)完整摘除可采用漂浮法完整摘除囊腫。

(2)穿刺抽液和囊壁摘除。

2.手術(shù)成功的關(guān)鍵在于完整的摘除而無囊液外溢。術(shù)中囊液外溢不僅可引起過敏性休克，

甚

至造成患者死亡。

蛛網(wǎng)膜囊腫

［病史采集】

1.可無任何癥狀，因偶爾的腦CT掃描而發(fā)現(xiàn)。

2.可有蛛網(wǎng)膜炎病史。

3.癲癇發(fā)作史。

4.頭痛、嘔吐、視力減退史。

5.局灶性腦損害癥狀。

［體格檢查】

1.視力減退，視乳頭水腫，視野缺失。

2.局灶性腦損害癥狀，如：偏癱、失語、耳鳴、耳聾、眼球震顫、平衡失調(diào)及后組顱神經(jīng)

損

害體征。

（輔助檢查】

1.顱骨平片：呈現(xiàn)指壓痕增多、鞍背骨質(zhì)吸收、顱縫增寬等顱內(nèi)壓增高征象，可見局限性

顱

骨隆起、變薄與破壞等。

2.腦CT及MRI掃描：CT見囊腫呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，均勻低密度影，邊界清

晰，周

圍無水腫，CT值為2-I5HU,無強(qiáng)化效應(yīng)，鄰近骨質(zhì)受壓變薄。MRI顯示囊腫位于腦實(shí)質(zhì)

外，?般

與腦脊液等信號(hào)。

【診斷】

根據(jù)癲癇或顱內(nèi)高壓、局灶性腦損害癥狀和體征，腦CT或MRI掃描所見，作出診斷。

［鑒別診斷】

先天性腦發(fā)育不良。

【治療】

1.囊腫穿刺。

2.囊腫引流。

第十八章神經(jīng)外科疾病542

3.囊腫切除根據(jù)CT或MRI定位，選擇囊腫的手術(shù)入路，顯微技術(shù)的應(yīng)用常能使囊腫

達(dá)到

全切或大部分切除。采用現(xiàn)代腦室內(nèi)窺鏡治療蛛網(wǎng)膜囊腫為?種新的嘗試，國內(nèi)某些學(xué)者已

取得

了較好的療效。

（趙永陽）

第三節(jié)腦及脊髓血管性疾病

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

［病史采集】

1.多在動(dòng)態(tài)中驟然起病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達(dá)高峰。各年齡組均可發(fā)病。

2.劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴發(fā)抽搐、一過性意識(shí)障礙或精神癥狀。

3.SAH常有反復(fù)發(fā)作史。

［體格檢查】

1.腦膜刺激征陽性。

2.多無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。少數(shù)可有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語等。

3.眼底檢查少數(shù)病人可見玻璃體膜下片狀出血。

［輔助檢查】

1.腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。腰穿有誘發(fā)腦疝、加重病情的可能，故此項(xiàng)

檢

查應(yīng)在CT掃描未能明確診斷時(shí)，慎重選用。

2.CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝、腦池內(nèi)可見高密度影，有時(shí)還可提示出血部位，確定出

血

原因。

3.腦血管造影：可進(jìn)一步確定出血來源，明確診斷。如病情危重、昏迷伴去腦強(qiáng)直者，宜

暫

緩造影。

【診斷】

1.根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出SAH及其出血來源的診斷。

2.SAH最常見的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤，其次為血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，亦見于血液病、顱內(nèi)

腫

瘤、動(dòng)脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等。

［治療原則】

1.?般處理：絕對(duì)臥床休息4~6周，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。應(yīng)用

足

量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者給予降壓；腦水腫者給予脫水劑；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇藥物。

2.防止再出血：應(yīng)用止血?jiǎng)?/p>

3.防治繼發(fā)性腦血管痙攣：早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑等。

4.病因治療：如腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的外科治療等。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，生活完全自理。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，生活尚不能完全自理。

3.未愈：反復(fù)再出血、合并腦積水。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。

高血壓性腦出血

［病史采集】

1.有高血壓病史，中老年人多見，多在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然起病。

第十八章神經(jīng)外科疾病543

2.常以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等。病情輕重不一，輕者與腦梗

塞

相似，重者全腦癥狀顯著，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴(kuò)延

方向

及波及范圍，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況。

【體格檢查】

1.一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、

CO2CP、

血液流變學(xué)、心電圖等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

（1）全腦癥狀

1）大多有程度不同的意識(shí)障礙，少數(shù)清醒，重則昏迷。

2）生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕癥脈搏、呼吸無明顯改變。重癥呼吸深緩，呈

鼾聲呼吸。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。

3）可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。

4）瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，提

示腦干受損或腦疝形成。

5）眼底：可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫。

6）腦內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。

7）腦膜刺激征陽性。

（2）局灶癥狀

1）基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血：最多見，分外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型。三偏癥狀明顯，早期常

有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)大腦半球病變可有失語。重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、

昏迷

深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。

2）腦葉出血：意識(shí)障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作，局灶癥

狀因受損腦葉不同而異。

3）橋腦出血.：重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去腦強(qiáng)直或四肢癱；輕型者有出血側(cè)

面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、頭和雙眼轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。

4）小腦出血.：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。重癥大

量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。

5）腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強(qiáng)直。

［輔助檢查】

1.腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加

重，

甚至誘發(fā)腦疝形成。

2.CT檢查：可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴(kuò)展方向。

3.腦血管造影：顯示占位病變征象。有助于鑒別其它腦血管病所致的腦出血。

【診斷】

1.根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。

2.對(duì)出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等

繼

發(fā)性病理改變作出診斷或估計(jì)。

3.與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、

腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血。

［治療原則】

急性期主要是防止進(jìn)一步出血、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。

1.手術(shù)的選擇：

第十八章神經(jīng)外科疾病544

（1）出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。出血位于內(nèi)囊深處、

丘腦、腦干者，不宜手術(shù)。

（2）出血量：通常大腦半球出血量大于30mL小腦出血大于10ml即可據(jù)病情考慮手術(shù)。

（3）病情演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)內(nèi)即陷入深昏迷、瞳孔散大、血壓、呼吸、脈搏

不規(guī)則者，多不考慮手術(shù)。

（4）意識(shí)障礙：神志清醒多不需手術(shù)；發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)意

識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。

⑸其它因素：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過高

N26.6/16kPa

（200/120mmHg）、眼底出血，病前有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：

對(duì)適合手術(shù)的病人，可選擇早期（出血后1?3天）或超早期（出血后7小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，

及早

減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，避免進(jìn)一步的繼發(fā)性損害。對(duì)于血腫發(fā)展緩慢，病情穩(wěn)定者、可

擇期

手術(shù)。

3.手術(shù)方法：

包括開顱清除血腫和穿刺吸除血腫。前者多用于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴(yán)重，

術(shù)前病情較重，并己有腦疝形成，但時(shí)間較短的病人；小腦出血也多主張采用此法。后者可

適用

于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血。

4.術(shù)后處理：

除常規(guī)重癥術(shù)后處理外，重點(diǎn)治療應(yīng)放在：

(1)保持血壓穩(wěn)定，防止血壓過高引起再出血，或血壓過低導(dǎo)致腦供血不足。

(2)控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。

(3)防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡以及補(bǔ)充營養(yǎng)等。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀基本消失，癱瘓肢體肌力達(dá)IV級(jí)，語言恢復(fù)，生活基本自理。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力提高1?II級(jí)，生活部分自理。

3.未愈：癥狀稍好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力改善不足I級(jí)，語言未恢復(fù)，生活不能自理。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

經(jīng)治療達(dá)好轉(zhuǎn)以上標(biāo)準(zhǔn)，或治療超過2個(gè)月仍效果不明顯，可制定治療方案，轉(zhuǎn)送康復(fù)醫(yī)

院

進(jìn)一步治療。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

［病史采集］

1.多見于中年人。動(dòng)脈瘤破裂前多無癥狀，或有持續(xù)性的局限性頭痛。

2.絕大多數(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以動(dòng)脈瘤破裂，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫而急性發(fā)病。常

有

劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙以及相應(yīng)的定位體征。

3.可有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。

［體格檢查】

1.?般檢查：測(cè)量血壓，心臟檢查，并注意有無亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除腦膜刺激體征外，出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征：

(1)頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如壓迫該側(cè)視神

經(jīng)可引起視力下降，甚至失明。

(2)前交通動(dòng)脈瘤：易破裂出血形成腦內(nèi)血腫，產(chǎn)生額葉、丘腦下部及垂體功能受損的癥狀。

有時(shí)視力障礙，小便失控。

第十八章神經(jīng)外科疾病545

(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：癲癇、輕偏癱等。

(4)樁-基底動(dòng)脈瘤：不對(duì)稱性的肢體癱瘓、錐體束征、吞咽困難、聲音嘶啞等。

3.顱內(nèi)雜音：少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤同側(cè)可聽到微弱收縮期吹風(fēng)樣雜音，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈雜音

消

失。

［輔助檢查】

1.腰椎穿刺：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)腦脊液呈均勻血性，壓力正?；蛟龈摺Ｓ袝r(shí)腰穿可能使病情加

重

或誘發(fā)腦疝以及引起動(dòng)脈瘤再出血，應(yīng)慎重選用。

2.頭顱平片：少數(shù)病人顯示動(dòng)脈瘤圓形或線狀鈣化，或瘤壁壓迫造成骨質(zhì)侵蝕。

3.CT檢查：增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)5mm以上的動(dòng)脈瘤?？商崾境鲅秶?、血腫部位、大小和有

無

腦梗塞等情況。血腫部位有助于動(dòng)脈瘤的定位。

4.MRI檢查：可行水平位、冠狀位、矢狀位成像，顯示動(dòng)脈瘤的全部及其與周圍重要解剖

結(jié)

構(gòu)的細(xì)微關(guān)系。MRA可顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)。

5.腦血管造影：直接顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)等，是最重要的診斷依

據(jù)。

【診斷】

I.根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出診斷。

2.為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)治療效果和統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)，Hunt及Hess根據(jù)腦

膜

刺激、腦血管激惹性和神經(jīng)功能缺損程度等，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行了分級(jí)：

Hunt及Hess的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1968年）

未破裂動(dòng)脈瘤，有或無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。

I級(jí)無意識(shí)障礙，輕微頭痛、頸硬，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

n級(jí)無意識(shí)障礙，中度頭痛、頸硬、輕偏癱及顱神經(jīng)障礙（如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）。

in級(jí)輕度意識(shí)障礙，煩躁，輕度神經(jīng)功能障礙同II級(jí)。

w級(jí)中度意識(shí)障礙，偏癱，去大腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)功能障礙。

v級(jí)深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

伴有嚴(yán)重的全身疾病如高血壓病、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病等，以及腦血管造影有

嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣者，病情更為嚴(yán)重，應(yīng)增加一級(jí)。

［治療原則】

1.手術(shù)治療

（1）手術(shù)方法：分間接手術(shù)、直接手術(shù)及血管內(nèi)手術(shù)三種。

1）間接手術(shù)：結(jié)扎頸部動(dòng)脈，減少動(dòng)脈瘤的供血。適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤及其它不能夾

閉的巨大型或梭形動(dòng)脈瘤。間接手術(shù)也包括載瘤動(dòng)脈的近端結(jié)扎術(shù)。

2）直接手術(shù)：開顱暴露動(dòng)脈瘤，并對(duì)其作各種手術(shù)的直接干預(yù)，如動(dòng)脈瘤頸結(jié)扎或夾閉

術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)等。

3）血管內(nèi)手術(shù)：即經(jīng)皮穿刺栓塞動(dòng)脈瘤，如用肌肉或異物填塞動(dòng)脈瘤、射毛術(shù)、動(dòng)脈瘤

腔內(nèi)注射聚合膠、可脫性球囊導(dǎo)管堵塞、動(dòng)脈瘤內(nèi)銅絲陽極直流電凝法、鐵粉聚合膠動(dòng)脈瘤

內(nèi)注

射法等。

（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)成敗有重大關(guān)系。早期手術(shù)（出血后3天以內(nèi)）

或延期手術(shù)（出血后7?14天）主要根據(jù)：

1）病人術(shù)前情況：I、II級(jí)病人盡早手術(shù)。1H級(jí)病人稍等意識(shí)較清楚時(shí)，出血一周后

手術(shù)為宜。IV、V級(jí)病人除有明顯顱內(nèi)血腫或腦積水應(yīng)先作血腫清除或腦脊液分流術(shù)，爭(zhēng)取

病人

轉(zhuǎn)入較低級(jí)別外，一般應(yīng)先用非手術(shù)治療，病人出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象后再作手術(shù)。

第十八章神經(jīng)外科疾病546

2）腦血管痙攣情況：?般認(rèn)為腦血管痙攣病人待血管痙攣消失后再作手術(shù)為宜。也可

選擇早期手術(shù)以避免再出血，同時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血而起到緩解血管痙攣的作用。

3）顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對(duì)手術(shù)不利。III級(jí)以上病人應(yīng)注意鑒別其顱壓增高

是由于血腫、腦積水還是腦水腫，并予以相應(yīng)的處理，俟病情改善后再行手術(shù)。

4）腦血供情況：有腦缺血或腦梗塞的病人以延期手術(shù)為宜。但對(duì)年輕病人、意識(shí)較清

楚者亦可選擇早-期手術(shù)。

2.非手術(shù)治療

適用于：

(1)病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受手術(shù)。

(2)診斷不明，需進(jìn)一步檢查。

(3)病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗。

(4)作為手術(shù)前、后的輔助治療手段。非手術(shù)治療方法包括絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、安定、

抗癲癇、導(dǎo)瀉藥物、止血?jiǎng)⒔祲核幬锏确乐乖俪鲅?；鈣拮抗劑、皮質(zhì)類固醇、脫水劑、腦

脊液

引流等防治腦動(dòng)脈痙攣；退熱、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并

發(fā)癥

等。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：動(dòng)脈瘤蒂夾閉或經(jīng)其它方式處理后，腦血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤消失。生活自理，或

遺

有術(shù)前原有的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，但病情平穩(wěn)者。

2.好轉(zhuǎn)：動(dòng)脈瘤蒂夾閉或瘤體切除后出現(xiàn)新的輕度神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如輕偏癱、不完全

性

失語、復(fù)視等，但病情在不斷好轉(zhuǎn)。間接手術(shù)后癥狀明顯改善者。

3.未愈：間接手術(shù)后癥狀無改善或直接手術(shù)后出現(xiàn)新的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，如昏迷等,

且不能恢復(fù)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到或接近治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或術(shù)后病情穩(wěn)定者。

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)

［病史采集】

1.青壯年，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙等。

2.多有反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性頭痛。

3.常有癲癇發(fā)作史，為癲癇大發(fā)作或局灶性癲癇。

4.可有進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失和病變部位相應(yīng)的局灶癥狀。

5.常有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。

［體格檢查】

1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：(1)腦膜刺激征陽性。(2)病變部位相應(yīng)的局灶體征，如偏癱、偏身感覺障

礙、失語、智力減退等。

2.顱內(nèi)雜音：在額眶部、顏部或乳突部可聞及與脈搏一致的收縮期吹風(fēng)樣雜音。壓迫同側(cè)

頸

動(dòng)脈使雜音減弱，壓迫對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈則雜音增強(qiáng)。

［輔助檢查】

1.頭顱平片：可有病灶部位鈣化斑，顱骨血管溝變深加寬。

2.CT檢查：無血腫時(shí)，平掃可顯示團(tuán)狀聚集或彌散分布的蜿蜒狀及點(diǎn)狀密度增高影。有

血

腫時(shí)，AVM的影像常被掩蓋。

3.MRI檢查：可顯示供血?jiǎng)用}、病灶血管團(tuán)、引流靜脈、出血、占位效應(yīng)及病灶與功能區(qū)

的

關(guān)系等。

第十八章神經(jīng)外科疾病547

4.腦血管造影：可顯示全部供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)、引流靜脈及盜血情況，為診斷AVM最

可

靠的方法。

【診斷】

1.青壯年突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有癲癇發(fā)作，原有頭痛病史和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，可

聞

及顱內(nèi)雜音，腦血管造影顯示異常血管團(tuán)，即可明確診斷。

2.AVM的分級(jí)：AVM的大小、部位、形態(tài)各異，沒有完全相同的AVM存在。對(duì)于AVM

的分級(jí)，

可根據(jù)四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）AVM的大?。?/p>

（2）AVM的部位；

（3）供應(yīng)動(dòng)脈的多少、部位及深淺；

（4）引流靜脈的多少、深淺及擴(kuò)張情況。

將以上每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)又各分為1?