前列腺癌診療規(guī)范（2018年版）

前列腺癌診療規(guī)范（2018年版）

一、概述

世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中

位居第二。在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第

一位危害男性健康的腫瘤。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠遠低于

歐美國家，但近年來呈現(xiàn)上升趨勢，且增長比歐美發(fā)達國家

更為迅速。根據(jù)國家癌癥中心的數(shù)據(jù)，前列腺癌自2008年

起成為男性泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤，2014年的發(fā)病

率達到9.8/10萬，在男性惡性腫瘤發(fā)病率排名中排第6位;

死亡率達到4.22/10萬，在所有男性惡性腫瘤中排第9位。

值得注意的是我國前列腺癌發(fā)病率在城鄉(xiāng)之間存在較大差

異，特別是大城市的發(fā)病率更高。2014年前列腺癌城市和

農(nóng)村的發(fā)病率分別為13.57/10萬和5.35/10萬。

從發(fā)病年齡來看，我國城市地區(qū)自60歲開始出現(xiàn)前列

腺癌的發(fā)病高峰，而在美國高峰年齡段由50歲開始。上海

市男性前列腺癌發(fā)病率在65歲以后顯著高于香港和臺灣地

區(qū)。由于人均壽命的延長，目前上海市65歲以上人口已經(jīng)

占總?cè)丝诘?0%以上，可以預見前列腺癌的絕對發(fā)病數(shù)將出

現(xiàn)井噴性增長。

此外，我國前列腺癌患者的分期構(gòu)成與西方發(fā)達國家

存在著巨大差別。以美國的情況為例，在其確診的新發(fā)前列

腺癌病例中，接近91%的患者為臨床局限型前列腺癌，這些

患者的一線治療為根治性手術(shù)或根治性放療，在接受標準治

療后預后較好，5年生存率接近100%。而我國的新發(fā)病例

中在確診時僅30%為臨床局限型患者，余者均為局部晚期或

廣泛轉(zhuǎn)移的患者，這些患者無法接受局部的根治性治療，預

后較差。

二、危險因素

前列腺癌的病因及發(fā)病機制十分復雜，其確切病因尚不

明確，病因?qū)W研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡、外源性因素

如環(huán)境因素、飲食習慣等有密切關(guān)系。

（一）遺傳因素及年齡

前列腺癌的發(fā)病率在不同種族間有巨大的差別，黑人發(fā)

病率最高，其次是白種人，亞洲人種發(fā)病率最低，提示遺傳

因素是前列腺癌發(fā)病的最重要因素之一。流行病學研究顯示:

一位直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列

腺癌的風險會增加1倍以上；2個或2個以上直系親屬患前

列腺癌，相對風險會增至5?11倍，有前列腺癌家族史的患

者比無家族史的患者確診年齡約早6?7年。約9%前列腺癌

患者為真正家族遺傳型前列腺癌，家族遺傳型前列腺癌是指

3個或3個以上親屬患病或至少2個為早期發(fā)病，患者發(fā)病

時年齡年輕，43%的患者年齡055歲。

前列腺癌的發(fā)病與年齡密切相關(guān)，其發(fā)病率隨年齡而增

長，年齡越大發(fā)病率越高，高發(fā)年齡為65?80歲。

（二）外源性因素

流行病學資料顯示亞洲裔人群移居美國后前列腺癌發(fā)

病率會明顯升高，提示地理環(huán)境及飲食習慣等外源性因素也

影響前列腺癌的發(fā)病。

目前，有關(guān)前列腺癌的外源性危險因素仍在研究中，部

分因素仍在爭議。酒精攝入量過多是前列腺癌的高危因素，

同時與前列腺特異性死亡率相關(guān)。過低或者過高的維生素D

水平和前列腺癌的發(fā)病率有關(guān)，尤其是高級別前列腺癌。陽

光暴露能適當增加維生素D的水平，可以降低前列腺癌的患

病風險。油炸食品的攝入與前列腺癌的發(fā)病相關(guān)。在前列腺

癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綾茶的飲用量相對較高，流行病學資料

顯示綠茶可能是前列腺癌的預防措施之一。薈萃分析顯示胡

蘿卜素有降低前列腺癌發(fā)生率的趨勢，然而隨機對照臨床研

究并未得出上述結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)維生素E和硒并不能影響前

列腺癌的發(fā)病率。對于性腺功能減退的患者，補充雄激素并

未增加前列腺癌的患病風險。

三、病理分類及分級系統(tǒng)

前列腺癌主要好發(fā)于前列腺外周帶，約占70%,15%?

25%起源于移行帶，其余5%?10%起源于中央帶，其中85%

前列腺癌呈多灶性生長特點。2016年WHO出版的《泌尿系

統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中，前列腺癌病理

類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導管內(nèi)癌、導管腺癌、尿路上

皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等等。

其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我們所說的前列腺癌

是指前列腺腺癌。

前列腺腺癌的病理分級推薦使用Gleason評分系統(tǒng)。該

評分系統(tǒng)把前列腺癌組織分為主要分級區(qū)和次要分級區(qū)，每

區(qū)按5級評分，主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分級值

相加得到總評分即為其分化程度。

Gleason評分系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的前列

腺腺癌的分級方法，自2004版發(fā)布以來經(jīng)歷了幾次修改，

新版WHO分類中對其進行了詳細介紹（圖1）,具體如下:

Gleason1級是由密集排列但相互分離的腺體構(gòu)成境界清楚

的腫瘤結(jié)節(jié)；Gleason2級腫瘤結(jié)節(jié)有向周圍正常組織的微浸

潤，且腺體排列疏松，異型性大于1級；Gleason3級的腫瘤

性腺體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，明顯地浸潤性生長，但每個

腺體均獨立不融合，有清楚的管腔；Gleason4級腫瘤性腺體

相互融合，形成篩孔狀，或細胞環(huán)形排列中間無腺腔形成;

Gleason5級呈低分化癌表現(xiàn)，不形成明顯的腺管，排列成實

性細胞巢或單排及雙排的細胞條索。

圖1Gleason評分系統(tǒng)

Gleason評分還需遵守以下原則：①Gleason評分2?5

分不適用于穿刺活檢標本診斷中，且在其他方式切除標本中

也應(yīng)慎用；②篩狀腺伍歸為Gleason4級；③腎小球樣結(jié)構(gòu)

的腺體應(yīng)為Gleason4級；④黏液腺癌的分級應(yīng)根據(jù)其生長

方式進行判斷，而不是均歸為Gleason4級；⑤Gleason4級

除包括篩狀結(jié)構(gòu)和腎小球樣結(jié)構(gòu)外，一些分化較差的腺體和

融合的腺體也應(yīng)歸為Gleason4級；⑥出現(xiàn)粉刺樣壞死即可

為Gleason5級；⑦導管腺癌中的篩狀和乳頭狀為Gleason4

級，PIN樣導管腺癌則歸入Gleason3級，伴有壞死者為

Gleason5級；⑧在高級別腺癌中，如果低級用成分＜5%可以

被忽視。相反，在穿刺活檢標本中，若有高級別成分存在，

無論其比例多少，均應(yīng)計入評分。⑨在根治標本中，如按之

前標準在Gleason評分為7分（4+3）的組織中發(fā)現(xiàn)＞5%的

Gleason5級的成分，最終評分應(yīng)為Gleason9分（4+5）；僅

出現(xiàn)少量5級成分時，報第三位評分為5級；⑩經(jīng)治后的腫

瘤形態(tài)改變明顯，可以不評分。

新版WHO提出的前列腺癌新的分級分組是基于2014

年國際泌尿病理協(xié)會（ISUP）共識會議上提出的一種新的分

級系統(tǒng)，并稱之為前列腺癌分級分組（GradingGroups）系

統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)Gleason總評分和疾病危險度的不同將前列

腺癌分為5個不同的組別：

1?分級分組1級:Gleason評分W6,僅由單個分離的、

形態(tài)完好的腺體組成。

2.分級分組2級：Gleason評分3+4=7,主要由形態(tài)完

好的腺體組成，伴有較少的形態(tài)發(fā)育不良腺體/融合腺體/

篩狀腺體組成。

3.分級分組3級：Gleason評分4+3=7,主要由發(fā)育不

良的腺體/融合腺體/篩狀腺體組成，伴少量形態(tài)完好的

腺體。

4.分級分組4級:Gleason評分4+4=8；3+5=8；5+3=8,

僅由發(fā)育不良的腺體/融合腺體/篩狀腺體組成；或者以

形態(tài)完好的腺體為主伴少量缺乏腺體分化的成分組成；或者

以缺少腺體分化的成分為主伴少量形態(tài)完好的腺體組成。

5,分級分組5級：Gleason評分9-10,缺乏腺體形成結(jié)

構(gòu)（或伴壞死），伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良或融合腺體或

篩狀腺體。

前列腺癌分期系統(tǒng)目前最廣泛采用的是美國癌癥分期

聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancerStaging,

AJCC）制訂的TNM分期系統(tǒng)，采用2017年第8版。

表1.前列腺癌TNM分級系統(tǒng)

原發(fā)性腫瘤（T）

臨床

TX原發(fā)腫瘤無法評估

T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)

T1不能被捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤

Tia在5%或更少的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)

Tib在5%以上的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)

Tic穿刺活檢證實的腫瘤（如由于PSA升高），累及單側(cè)

或者雙側(cè)葉，但不可捫及

T2腫瘤可捫及，局限于前列腺之內(nèi)

T2a腫瘤限于單側(cè)葉的二分之一或更少

T2b腫瘤侵犯超過單側(cè)葉的二分之一，但僅限于一葉

T2c腫瘤侵犯兩葉

T3腫瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯臨近結(jié)構(gòu)

T3a包膜外侵犯（單側(cè)或雙側(cè)）

T3b腫瘤侵犯精囊（單側(cè)或雙側(cè)）

T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：如外括

約肌、直腸、膀胱、肛提肌和/或盆壁。

病理（pT）*

pT2局限于器官內(nèi)

pT3前列腺包膜外受侵

pT3a前列腺受侵（單側(cè)或者雙側(cè)），或顯微鏡下可見侵及

膀胱頸

pT3b侵犯精囊

pT4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：如外括

約肌、直腸、膀胱、肛提肌和/或盆壁。

*注：沒有病理學T1分類。

**注：切緣陽性，由R1表示，提示可能存在顯微鏡下

殘余病灶。

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

臨床

NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估

NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠處轉(zhuǎn)移（M）*

M0無遠處轉(zhuǎn)移

Ml遠處轉(zhuǎn)移

Mia非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

Mlb骨轉(zhuǎn)移

Mlc其他部位轉(zhuǎn)移，有或無骨轉(zhuǎn)移

*注：如果存在一處以上的轉(zhuǎn)移，則按最晚期分類pMIc

為最晚期。

風險分組

1）極低危：Tic,Gleason評分至6/分級分組1級，PSA<10

ng/ml,前列腺活檢陽性針數(shù)少于3個，每針癌灶350%,

PSA密度<0.15ng/ml/go

2）低危：Tl-T2a,Gleason評分36/分級分組1級,PSA<10

ng/ml

3）中危偏好：T2b-T2c,或Gleason評分3+4=7/分級分組2

級，或PSA10-20ng/ml但是前列腺活檢陽性針數(shù)少于

50%o

4）中危偏差:T2b-T2c,或Gleason評分3+4=7/分級分組2

級，或Gleason評分4+3=7/分級分組3級，或PSA10-20

ng/mlo

5）高危：T3a或Gleason評分8/分級分組4級，或Gleason評

分9-10/分級分組5級，<PSA>20ng/mlo

6）極高危：T3b-T4,或分級分組5級，或穿刺活檢有4針

以上Gleason評分8-10/分級分組4級或5級。

四、診斷評價

（一）高危人群的監(jiān)測篩查

前列腺癌的篩查在歐美國家曾經(jīng)廣泛開展。比如美國前

列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因應(yīng)歸功于廣泛

嚴格的前列腺癌篩查政策。當然，隨著越來越多的晚期前列

腺癌被發(fā)現(xiàn)并治療后，早期前列腺癌的比例越來越高，可能

存在少部分過度診斷以及過度診療的問題。因此目前在歐美

國家有關(guān)基于全體人群的前列腺癌篩查也存在很大的爭議。

然而在我國，由于未曾開始過大規(guī)模的前列腺癌篩查，人群

中應(yīng)該有相當數(shù)量的高侵襲性或晚期前列腺癌病例，因此在

我國現(xiàn)階段，開展前列腺癌篩查是非常有必要的。推薦對于

50歲以上，或者是有前列腺癌家族史的45歲以上男性，在

充分告知篩查風險的前提下，進行以PSA檢測為基礎(chǔ)的前列

腺癌篩查。

PSA是前列腺腺泡和導管上皮細胞合成分泌的一種具

有絲氨酸蛋白酶活性的單鏈糖蛋白，主要存在于精液中，參

與精液的液化過程。正常生理條件下，PSA主要局限于前列

腺組織中，血清中PSA維持在低濃度水平。血清中PSA有

兩種存在形式，一部分（10%?40%）為游離PSA（f-PSA）；

一部分（60%?90%）以al-抗糜蛋白酶（PSA-ACT）、少量

與a-2-巨球蛋白等結(jié)合，稱為結(jié)合PSA（c-PSA）o通常以

f?PSA與結(jié)合PSA的總和稱為血清總PSA（t-PSA）o當前列

腺發(fā)生癌變時，正常組織破壞后，大量PSA進入血液循環(huán)使

血清中PSA升高。PSA半衰期為2?3天。

PSA結(jié)果的判定：血清總PSA(tPSA)>4.0ng/ml為異

常，初次PSA異常者需要復查?；颊哐錚SA水平受年齡

和前列腺大小等因素的影響。

血清總PSA在4ng/ml-10ng/ml時，fPSA具有一定的輔

助診斷價值。因為患者外周血fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生

呈負相關(guān)，當fPSA/tPSAVO.l,患前列腺癌的概率為56%,

而當fPSA/tPSA>0.25,其概率僅為8%o因此我國推薦

fPSA/tPSA>0.16作為正常參考值。若患者IPSA水平在

4ng/m-10ng/ml,而flPSA/tPSAV0.16應(yīng)建議進行前列腺穿刺

活檢。

此外，通過超聲或者其他方法測定前列腺體積，再計算

PSA密度(PSAD),PSAD越大，具有臨床意義的前列腺癌

的可能性越大。此外，也可以通過時間計算出PSA速度

(PSAV)以及PSA倍增時間(PSADT),然而這兩項指標對

于判斷預后具有一定的作用，在診斷開始階段，由于干擾因

素較多，意義相對較小。

由于PSA的腫瘤特異性不高，學者們一直在尋找新的前

列腺癌特異性腫瘤標志物。近年來，PSA同源異構(gòu)體2

(P2PSA)及其衍生物，以及前列腺健康指數(shù)(PHI)等評價

指標逐漸受到關(guān)注。研究結(jié)果表明，p2PSA與前列腺癌和

高分級前列腺癌相關(guān)，特別是對于tPSA為4?10ng/ml的

人群而言，PHI診斷前列腺癌的效力優(yōu)于tPSA,可以減少不

必要的前列腺穿刺活檢。通過tPSA、fPSA和p2PSA計算

PHI,公式如下：

PHI=p2PSA/fPSAxVtPSA

前列腺特異性膜抗原(prostratespecificmem-brane

antigen,PSMA)：PSMA是一種膜結(jié)合糖蛋白，對前列腺良

性和惡性上皮細胞均有很高的特異度。正常男性的血清可以

檢測到PSMA,而前列腺癌患者的PSMA值較高。PSMA值

與高分期病變或雄激素非依賴狀態(tài)有一定的相關(guān)性。

長鏈非編碼RNA前列腺癌抗原3(prostatecancerantigen

3,PCA3)：PCA3是一種在前列腺癌中表達的因子。已被美

國FDA批準作為診斷前列腺癌的標志物。在PSA升高的患

者中，使用PCA3作為診斷標志物比使用tPSA、fPSA等更

能提高前列腺癌的診斷準確率。EAU指南推薦在初始前列腺

穿刺陰性，但仍懷疑前列腺癌的患者中進行PCA3檢測。

(二)基因檢測

轉(zhuǎn)移性或局限性高?；虻椭林形Ｇ傲邢侔┠行曰颊?/p>

DNA修復基因突變的總體發(fā)病率分別為11.8%、6%和2%。

對DNA修復基因突變頻率的新認識，對于家族遺傳咨詢以

及更好評估個體繼發(fā)性癌癥風險具有重要意義。轉(zhuǎn)移性去勢

抵抗性前列腺癌(CRPC)患者中，DNA修復基因突變頻率

可能更高(高達25%)。早期研究表明，這種突變可能預示

著多聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制劑的臨床益處。特別

是初步數(shù)據(jù)表明，PARP抑制劑奧拉帕尼對這些患者有效。

據(jù)報道，DNA修復缺咨可預示腫瘤對粕劑的敏感度。

專家組建議詢問家庭和個人的癌癥史，如果懷疑有家族

性癌癥綜合征，則推薦遺傳咨詢會診。此外，由于種系突變

的高發(fā)病率，專家組建議對轉(zhuǎn)移性和高危/極高危的臨床局限

性前列腺癌患者考慮進行種系檢測，該檢測前后的遺傳咨詢

至關(guān)重要。

數(shù)據(jù)還表明，有BRCA1/2種系突變的前列腺癌患者局

部治療進展的風險增加、OS降低。如果考慮對這些患者進

行主動監(jiān)測，應(yīng)該與其討論這些信息。

（三）直腸指診（DRE）

前列腺癌多發(fā)生于前列腺外周帶，DRE對前列腺癌的早

期診斷和分期具有重要參考價值。前列腺癌的典型表現(xiàn)是可

觸及前列腺堅硬結(jié)節(jié)，邊界欠清，無壓痛。若未觸及前列腺

結(jié)節(jié)也不能排除前列腺癌，需要結(jié)合PSA及影像學檢查等綜

合考慮。DRE擠壓前列腺可導致PSA入血，影響血清PSA

值的準確度，因此DRE應(yīng)在患者PSA抽血化驗后進行。

（四）前列腺磁共振檢查（MRI/MRS）

MRI檢查是診斷前列腺癌及明確臨床分期的最主要方

法之一。主要依靠T2加權(quán)像和強化特征，前列腺癌的特征

性表現(xiàn)是前列腺外周帶T2加權(quán)像中有低信號病變，與正常

高信號的外周帶有明顯差異；另外，腫瘤區(qū)域往往呈現(xiàn)早期

強化的特點。前列腺MRI可顯示前列腺癌外周包膜的完整性、

是否侵犯前列腺周圍脂肪組織、膀胱及精囊器官；預測包膜

或包膜外侵犯的準確率達70%~90%,預測有無精囊受侵犯

的準確率達90%；MRI可顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯情況及骨轉(zhuǎn)

移的病灶，對前列腺癌的臨床分期具有重要的作用。

過去幾年里，多參數(shù)MRI（mpMRI）在分期和前列腺

癌表征中的使用有所增加。要被認為是“多參數(shù)”，MRI影像

就必須是包括T2加權(quán)像以外至少一個序列所取得的影像，

如彌散加權(quán)成像（DWI）或動態(tài)增強（DCE）。此外，高質(zhì)

量mpMRI需要3.0T磁體；是否需要直腸內(nèi)線圈仍存在爭

議。

在前列腺癌診斷和治療的不同階段都可以應(yīng)用mpMRIo

首先，mpMRI有助于檢測較大的低分化癌（即Gleason評

分＞7/Gleason分級分組2級及以上）。mpMRI已被納入

磁共振-超聲（MRLTRUS）融合靶向活檢方案，這種方案實

現(xiàn)了用更少的活檢針數(shù)穿刺診斷出更多高級別癌，同時減少

檢出低級別和臨床無意義癌。其次，mpMRI在包膜外是否受

侵（T分期）等方面提供幫助，在低風險患者中有較高的陰

性預測值，結(jié)果可為保留性神經(jīng)手術(shù)方面的決策提供信息。

再次，mpMRI在盆腔淋巴結(jié)評估方面與CT相當。最后，

對于骨轉(zhuǎn)移的檢測，mpMRI優(yōu)于骨掃描和CT,具有98%?

100%的靈敏度和98%~100%的特異度。

磁共振波譜成像（magneticresonancespectroscopy,

MRS）是根據(jù)前列腺癌組織中枸檬酸鹽、膽堿和肌酎的代謝

與前列腺增生、正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的光譜線來反

映機體內(nèi)細胞的代謝變化，可彌補常規(guī)MRI的不足，對前列

腺癌的早期診斷也具有一定的參考價值。

（五）骨掃描檢查

骨掃描是目前評價前列腺癌骨轉(zhuǎn)移最常用的方法。薈萃

分析顯示骨掃描的敏感度和特異度分別為79%和82%o骨掃

描的診斷的陽性率受PSA、臨床分期以及Gleason評分的影

響很大，在PSAv10ng/ml的患者中陽性率2.3%,PSA10~

20ng/ml,陽性率為5.3%,PSA20-50ng/ml陽性率為16.2%。

局限性前列腺癌陽性率為6.4%,局部晚期前列腺的陽性率為

49.5%oGleason評分7分患者的陽性率為5.6%,而Gleason

評分8分及以上患者的陽性率為29.9%o當有骨痛癥狀時,

無論PSA、Gleason評分以及臨床分期何種情況，都要進行

骨掃描檢查。

（六）PET-CT的應(yīng)用

C-11膽堿PET-CT已被用于檢測和區(qū)分前列腺癌和良

性組織。這項技術(shù)在生化復發(fā)再分期患者中的靈敏度和特異

度分別為85%和88%OC-11膽堿PET-CT可能有助于檢

測這些患者中的遠處轉(zhuǎn)移。

前列腺特異性膜抗原（PSMA）在前列腺癌細胞表面特

異性高表達，使其在前列腺癌分子影像學及靶向治療領(lǐng)域具

有極為重要的研究價值，特別是核素標記PSMA小分子抑制

劑已在前列腺癌的分子影像學診斷方面顯示出較好的臨床

應(yīng)用前景。68Ga-PSMAPET-CT顯像對前列腺癌患者診斷的

靈敏度為86%,特異度為86%；針對前列腺癌病灶的靈敏度

為80%,特異度為97%o68Ga-PSMAPET-CT對前列腺癌的

診斷準確度遠高于傳統(tǒng)影像學檢查，如磁共振、CT及前列

腺超聲。

（七）前列腺穿刺活檢

L前列腺初次穿刺指征和禁忌證

前列腺穿刺指征包括：①直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié),

任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，

任何PSA值；@PSA>10iig/ml；④PSA4~10ng/ml,f/tPSA

可疑或PSAD值可疑。

前列腺穿刺的禁忌證包括：①處于急性感染期、發(fā)熱期；

②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴重

出血傾向的疾??；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；⑥有嚴重的

內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。

2.前列腺穿刺活檢術(shù)的實施

1）穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：因前列腺穿刺活檢術(shù)會引起前

列腺局部MRI影像的改變，故如需通過MRI評估臨床分期，

通常建議在前列腺穿刺活檢前進行。

2）預防性抗菌藥物的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導下前列腺

穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預防性應(yīng)用抗菌藥物，

喳諾酮類抗菌藥物是首選，經(jīng)會陰前列腺穿刺前不需要預防

性應(yīng)用抗菌藥物。

3）腸道準備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常

規(guī)操作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。

4）圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦

血管病風險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物

的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評估出血風險及心腦血管疾病風險,

慎重決定相關(guān)藥物的使用。

5）穿刺針數(shù)和部位：建議前列腺體積為30?40ml的患

者，需接受不少于8針的穿刺活檢，推薦10?12針系統(tǒng)穿刺

作為基線（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數(shù)的增加不顯著

增加并發(fā)癥的發(fā)生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。

3.重復穿刺

當?shù)?次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但DRE、復查PSA

或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時，可考慮再次行前列

腺穿刺。如具有以下情況需要重復穿刺：①首次穿刺病理發(fā)

現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN,尤其是多針病理結(jié)果如上；

②復查PSA>10ng/ml；③復查PSA4?10ng/ml、％fPSA、

PSAD值、DRE或影像學表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查

提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點的靶向穿刺；

④PSA4?10ng/ml,%fPSA、PSAD值、DRE、影像學表現(xiàn)

均正常的情況下，每3個月復查PSA。如PSA連續(xù)2次>10

ng/ml,或PSA速率（PSAV）>0.75ng/ml,需要重復穿刺。

重復穿刺前除常規(guī)檢查外，推薦行多參數(shù)MRI檢查，基

于多參數(shù)MRI的靶向穿刺可顯著提高重復穿刺陽性率并避

免漏診高危前列腺癌。關(guān)于重復穿刺的時機，兩次穿刺間隔

時間尚有爭議，建議3個月或更長，待組織結(jié)構(gòu)完全恢復。

重復穿刺前如影像學發(fā)現(xiàn)可疑灶，應(yīng)對可疑灶行靶向穿

刺。

4.前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略

經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的主要局限在

于假陰性、漏診高危前列腺癌和過度診斷。如何在提高穿刺

陽性率的同時避免過度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的

巨大挑戰(zhàn)。近年來，以超聲增強造影、超聲彈性成像和多參

數(shù)MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)在發(fā)現(xiàn)有臨床意義前列

腺癌、避免過度診斷方面展現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢。

MRI引導的靶向穿刺可在MRI引導下直接對可疑灶進

行取材，其精確性最高。已有多項研究顯示，MRI引導前列

腺穿刺活檢可以提高重復穿刺時高級別前列腺癌的檢出率。

但操作相對復雜，且價格昂貴，有一定推廣難度。

MRI/TRUS融合技術(shù)結(jié)合了MRI定位的精度與經(jīng)直腸

超聲引導穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽性率的同時，能夠

增加發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌的比例并避免發(fā)現(xiàn)無臨床

意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。

五、前列腺癌的治療

(一)觀察等待(watchfulwaiting)與主動監(jiān)測(active

surveillance)

觀察等待包括前列腺癌病程監(jiān)測，以期在癥狀出現(xiàn)、

檢查結(jié)果改變或PSA提示即將出現(xiàn)癥狀時能及時提供姑

息治療。因此，觀察不同于主動監(jiān)測。觀察的目的是在前列

腺癌不太可能導致死亡或顯著發(fā)病時，通過避免非治愈性治

療保持患者的生活質(zhì)量。觀察的主要優(yōu)勢是避免不必要的治

療（如ADT）可能引起的不良反應(yīng)。一般適用于預期壽命

小于10年的各期患者。

主動監(jiān)測包括對疾病進程的主動動態(tài)監(jiān)測，以期在發(fā)

現(xiàn)腫瘤進展時能及時采取以根治為目的的干預措施，主要適

用于預期壽命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不

影響總生存期的前提下，推遲可能的治愈性治療從而減少治

療可能引起的副作用。由于這類患者有著更長的預期壽命,

因此應(yīng)當對他們進行密切隨訪，包括DRE、PSA、mpMRI

以及重復穿刺等，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤進展，應(yīng)立即開始治療以免

錯過治愈機會。

主動監(jiān)測的患者入選標準包括：預期壽命10年以上,

腫瘤分期cTl或cT2,PSA<10ng/ml,活檢Gleason評分06,

陽性針數(shù)02個，每個穿刺標本中腫瘤所占比例S50%。對這

類患者實施主動監(jiān)測前，要與患者充分溝通根治性手術(shù)和根

治性放療的情況，告知患者在未來的某個階段可能要接受根

治性的手術(shù)或者放療。隨訪過程中要進行DRE（至少每年1

次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重復穿刺（至

少每3-5年1次）等檢查。

當重復活檢后的病理發(fā)生變化時，如Gleason評分、陽

性針數(shù)或者腫瘤所占體積，以及T分期進展，則應(yīng)將主動監(jiān)

測調(diào)整為積極治療。

（二）根治性前列腺切除術(shù)

根治性前列腺切除術(shù)的目的是徹底清除腫瘤，同時保

留控尿功能，盡可能地保留勃起功能。手術(shù)可以采用開放、

腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡等方式。機器人輔助腹腔鏡根

治性前列腺切除術(shù)可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血，但在

早期功能恢復以及腫瘤效果方面并無明顯優(yōu)勢。無論何種手

術(shù)方式，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師，術(shù)后病理切緣陽性的比例較

低，對腫瘤的控制更好。

治療方式的選擇應(yīng)基于多學科醫(yī)師與患者的充分交流,

包括泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科以及影像科，內(nèi)容應(yīng)包括

各種治療方式的獲益以及可能的并發(fā)癥。

1.低危前列腺癌

由于根治性前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期存在并發(fā)癥的可能,

根治性前列腺切除術(shù)應(yīng)用于預期壽命10年或10年以上

的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除術(shù)患者的15

年前列腺癌特異性死亡率低達12%,而低?；颊邇H為5%。

一項在695例早期前列腺癌患者（大多數(shù)為T2期）

中實施的隨機臨床試驗，對比了根治性前列腺切除術(shù)和觀察

等待兩種方法的治療效果。經(jīng)過12.8年的中位隨訪時間后,

根治性前列腺切除術(shù)組患者的腫瘤特異性生存率、總生存率

以及轉(zhuǎn)移和局部進展風險出現(xiàn)了顯著改善。在23年的隨訪

中死亡率顯著降低，絕對差異為11%?？傮w上需要治療8

例患者以防止1例死亡；而對于65歲以下的患者，需要治

療4例患者而防止1例死亡。該研究結(jié)果支持根治性前列

腺切除術(shù)作為臨床局限性前列腺癌的治療選擇。

低危前列腺癌，病理盆腔淋巴結(jié)陽性率小于5%,手

術(shù)中沒有必要行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.中危前列腺癌

一項SPCG-4研究表明，對于中危局限性前列腺癌，

根治性前列腺切除可以在術(shù)后18年時降低總死亡率、腫

瘤特異性死亡率以及遠處轉(zhuǎn)移率。而另一項PIVOT研究

表明，根治性前列腺切除可以在術(shù)后10年時降低總死亡

率，但并不降低腫瘤特異性死亡率。

中危前列腺癌淋巴結(jié)陽性的比率在3.7%與20.1%o

如果評估淋巴結(jié)陽性風險超過5%,在根治性前列腺切除

術(shù)的同時應(yīng)進行擴大淋巴結(jié)清掃，其他情況可以不做。

3.高危前列腺癌

盡管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切

除術(shù)后預后都較差，但這類患者術(shù)后PSA復發(fā)、需要術(shù)

后輔助治療、疾病轉(zhuǎn)移進展以及死亡的危險較高。高危前

列腺癌的治療尚無統(tǒng)一的標準方案。對于腫瘤并沒有固定

盆壁，或者腫瘤未侵犯尿道括約肌的患者，根治性前列腺

切除術(shù)仍是一個合理的選擇。由于高危前列腺癌盆腔淋巴

結(jié)陽性的可能性為15%?40%,對于所有這類患者，根治

性手術(shù)同時都應(yīng)同時實行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

4.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

目前尚無足夠的證據(jù)證實根治性前列腺切除術(shù)中同

時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)會有腫瘤治療效果方面的獲益。然

而目前普遍認為淋巴結(jié)清掃術(shù)可以提供明確的病理分期

以及預后的數(shù)據(jù)，其他任何現(xiàn)有的方法都無法代替。專家

組建議使用在紀念斯隆-凱特琳癌癥中心開發(fā)的列線圖來

預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險，包括治療前PSA、臨床分期和

Gleason評分。是否實施淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

概率來決定，可應(yīng)用2%或者5%做為淋巴結(jié)清掃術(shù)的的臨

界點。

淋巴結(jié)清掃術(shù)都應(yīng)當采用擴大的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),

清掃范圍包括：上界為骼外靜脈，外側(cè)界為盆壁，內(nèi)側(cè)界

為膀胱壁，下界為為盆腔底部，遠端為庫柏氏韌帶，近端

為骼內(nèi)動脈。有幾項研究支持擴大的淋巴結(jié)清掃術(shù)具有生

存優(yōu)勢，這可能是由于切除了微小轉(zhuǎn)移病變。淋巴結(jié)清掃

術(shù)可通過腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡或者開放手術(shù)完成,

這三種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率相似。

有研究表明，對于cNO的患者，根治性前列腺切除術(shù)

中行淋巴結(jié)清掃術(shù)證實為pNl,15年的腫瘤特異性生存率

和總生存率分別為45%和42%o

淋巴結(jié)清掃的個數(shù)，陽性淋巴結(jié)的個數(shù)，淋巴結(jié)內(nèi)腫

瘤所占體積以及腫瘤是否侵犯淋巴結(jié)被膜是pNl患者根

治性前列腺切除術(shù)后早期復發(fā)的預測因素。陽性淋巴結(jié)的

密度大于20%提示預后不良。

5.根治性前列腺切除術(shù)后輔助治療

對于術(shù)后pT3pNO的患者，由于切緣陽性（影響最大）、

腫瘤突破包膜、或者侵犯精囊等因素術(shù)后局部復發(fā)的風險

較高，盡管PSA<0.1ng/ml,應(yīng)考慮針對前列腺窩的輔助

放療或者挽救性放療。輔助應(yīng)用內(nèi)分泌治療可能具有無疾

病進展生存（PFS）優(yōu)勢，但沒有總生存期（OS）優(yōu)勢。

對于pNl的患者，根治術(shù)后早期聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療

10年的腫瘤特異性生存率可以達到80%,這種腫瘤特異

性生存率和總生存率的提高已經(jīng)在前瞻性隨機對照臨床

研究中證實。

對于pNl的患者，術(shù)后輔助放療可能獲益。然而，受

益程度主要取決于腫瘤的特點，如3?4個以下陽性淋巴

結(jié)，Gleason評分7?10分，pT3?4期，以及切緣陽性。

SEER數(shù)據(jù)庫回顧性研究指出，根治術(shù)后輔助放療，總生

存期有提高的趨勢，無統(tǒng)計學顯著意義，而腫瘤特異性生

存無明顯延長。輔助放療的放射范圍尚無統(tǒng)一意見，大多

數(shù)采取整個盆腔放療。

根治術(shù)后的輔助化療尚無明確結(jié)論，仍處于臨床試驗

階段。

6.保留性神經(jīng)手術(shù)的適應(yīng)證

大多數(shù)局限性前列腺癌都可以采取保留性神經(jīng)的根

治性前列腺切除術(shù)，明確的手術(shù)禁忌證是包膜外受侵高風

險的患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活檢

Gleason評分7分以上前列腺癌。術(shù)前mpMRI可能對選擇

患者有所幫助，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能殘存腫瘤，術(shù)者應(yīng)切除

血管神經(jīng)束，術(shù)中冰凍可能對這些決策有所幫助。

7.放療后生化復發(fā)的手術(shù)治療

根治性前列腺切除術(shù)是前列腺癌外放療后生化復發(fā)

患者的一種挽救性治療，但是與根治性前列腺切除術(shù)做為

初始治療相比，其并發(fā)癥(包括尿失禁、勃起功能障礙和

膀胱頸攣縮)發(fā)生率仍較高。10年總生存率和腫瘤特異

性生存率分別是54%?89%和70%?83%?；颊叩倪x擇

非常重要，挽救性前列腺切除術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師

進行。

(三)外放射治療(externalbeamradio-therapy,

EBRT)

根治性外放射治療：根治性EBRT與根治性前列腺切

除術(shù)相似，是前列腺癌患者最重要的根治性治療手段之一。

主要有三維適形放射治療(three-dimensionalconformal

radiotherapy,3D-CRT)和調(diào)強適形放療(intensity

modulatedradiotherapy,IMRT)、圖形引導下放射治療

(imageguidedradiationtherapy,IGRT)等技術(shù),目前已

成為放射治療的主流技術(shù)。EBRT具有療效好、適應(yīng)證廣、

并發(fā)癥及不良反應(yīng)小等優(yōu)點。對于低危前列腺癌患者能達

到與根治性手術(shù)治療相似的療效。根據(jù)放療治療目的不同,

EBRT分為三類，根治性放療，是局限性和局部進展期前

列腺癌患者的根治性治療手段之一；術(shù)后輔助和術(shù)后挽救

性放療；轉(zhuǎn)移性癌的姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活

質(zhì)量。

1.根治性外放療的適應(yīng)證

局限性前列腺癌：低?；颊撸═1?2a,Gleason<6,

PSA<10ng/ml）：外放射治療和根治性前列腺切除術(shù)均為

首選方法，高齡患者首選根治性外放射治療。中?；颊?/p>

（T2b或Gleason7或PSA10?20ng/ml）:放療和手術(shù)均

為首選方法，高齡患者建議首選根治性外放射治療，可選

擇聯(lián)合短程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（4?6個月）。

高?；颊撸?T2c或Gleason>8或PSA>20ng/ml）：首選外

放射治療，需聯(lián)合長程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2?

3年），但可選擇手術(shù)。

局部進展期前列腺癌（T3?4N0M0）：首選根治性外

放射治療，需聯(lián)合長程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2?

3年）。

在過去的幾十年間隨著RT技術(shù)的發(fā)展，已能夠安

全地采用較高的放射劑量進行治療。三維適形放療

（3D-CRT）使用計算機軟件，結(jié)合治療部位內(nèi)部解剖CT

圖像，能夠以較低的遲發(fā)性反應(yīng)風險，施加更高的累積劑

量。第二代三維技術(shù)［調(diào)強放療（IMRT）］在實際應(yīng)用中越

來越多，因為在部分而非所有研究中，IMRT與3D-CRT

相比降低了胃腸道毒性風險。對于3D-CRT或IMRT,

必須每日采用影像引導放療技術(shù)（IGRT）進行前列腺定

位，以達到靶區(qū)邊界縮小和治療精確的目的。常規(guī)采用的

70Gy劑量被認為已經(jīng)不夠。對于低?；颊哌m合采用

75.6-79.2Gy的總劑量，常規(guī)分次照射前列腺（包括或

不包括精囊）。中危和高?；颊呖山邮茏罡哌_81.0Gy的

放療劑量。

大分割影像引導IMRT方案（每次2.4~4Gy,共

4?6周），其療效和毒性與常規(guī)分割I(lǐng)MRT相似?？梢钥?/p>

慮使用這些放療技術(shù)代替常規(guī)分割方案，臨床隨機試驗的

結(jié)果已表明，劑量提升與生化結(jié)果的改善具有相關(guān)性。

立體定向體部放療（SBRT）是一種新興的治療技術(shù),

在5次或更少次數(shù)分割治療中提供高適形、高劑量輻射,

只有在精確的影像引導，這種治療才是安全的。與標準放

療技術(shù)相比，SBRT具有較好的無生化進展生存率和相似

的早期毒性（膀胱、直腸和生活質(zhì)量）。但與IMRT相比，

SBRT可能不良反應(yīng)相對更加嚴重。

2.外放射治療并發(fā)癥

放療引起的不良反應(yīng)與單次劑量和總劑量、放療方案

和照射體積有關(guān)。急性期常見的不良反應(yīng)包括尿頻、血尿、

腹瀉、便血等，放療結(jié)束后數(shù)周基本消失。晚期副反應(yīng)包

括直腸出血，放射性膀胱炎出血等。采用適形放療和調(diào)強

放療技術(shù)治療后上述并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但盆腔放療

可能增加患者患直腸癌或膀胱癌等第二原發(fā)腫瘤的風險。

3.根治術(shù)后即刻或者輔助放療

對于包膜外侵犯pT3,Gleason評分＞7分，以及切緣陽性

R1的患者，術(shù)后5年局部復發(fā)的概率高達50%o全球范

圍內(nèi)主要有3項RCT研究涉及這類患者術(shù)后輔助放療的

問題。目前的結(jié)論是對于pT3pN0患者，術(shù)后PSA水平v

0.1ng/ml,由于切緣陽性（最重要的因素）、包膜侵犯和

（或）侵犯精囊而引起局部復發(fā)的風險較高，目前可以有

兩種選擇與患者交流：①在排尿功能恢復后即刻對手術(shù)區(qū)

域進行輔助放療。②臨床上密切隨訪，在PSA超過0.5

ng/ml時開始進行挽救性放療。

4.遠處轉(zhuǎn)移的放射性治療

對于前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，放療是一種有效的姑息療法。

孤立的有癥狀的骨轉(zhuǎn)移病灶可通過EBRT治療。通?？?/p>

以采用短療程照射治療伴骨轉(zhuǎn)移前列腺癌對于非椎體轉(zhuǎn)

移的患者，根據(jù)美國放射學會的治療指南，大部分都應(yīng)當

采用單次8Gy治療。

（四）近距離放射治療

近距離放射治療（brachytherapy）是一種治療局限性

前列腺癌的技術(shù)手段，通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位,

將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，減

少直腸和膀胱的放射劑量，其療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適

合于不能耐受根治性前列腺切除術(shù)的高齡前列腺癌患者。

傳統(tǒng)上近距離放療用于低風險病例，因為早期研究發(fā)

現(xiàn)對于高風險患者，近距離放療的療效低于EBRT。但是，

越來越多的證據(jù)表明，隨著近距離放療的技術(shù)進步，在高

危局限性和局部晚期前列腺癌中，近距離放療也能發(fā)揮一

定的作用。目前主要有兩種前列腺近距離放療方法：低劑

量（LDR）和高劑量（HDR）近距離放療。

LDR近距離放療包括在前列腺中放置永久性粒源植

入物。從這些低能量場源發(fā)射的小范圍輻射允許將足夠的

放射劑量作用到前列腺內(nèi)的病變，避免了膀胱和直腸的過

度照射。

永久性近距離放療作為一種單一療法，適合治療低危

患者（cTlc~T2a、Gleason分級為<6>PSA<10ng/ml）o

對于中危前列腺癌，近距離放療可結(jié)合EBRT（45Gy）,

以及加用或不加用新輔助ADTo高?；颊咄ǔ１徽J為不

適合單純使用永久性近距離放療。

前列腺過大或過小、有膀胱出口梗阻癥狀（國際前列

腺癥狀評分較高）、或之前接受過TURP的患者并非近距

離放療的理想候選者。對于這些患者，植入可能會更困難，

且發(fā)生副作用的風險增加。

HDR近距離放療是指臨時插入輻射源，是對高危前

列腺癌患者在EBRT治療中的一種增強劑量的新方法。

聯(lián)用EBRT（40-50Gy）和HDR近距離放療，可在高

危局限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射劑量，同時

最大限度地減少急性或晚期毒性。

近距離放療聯(lián)合EBRT,同時加入ADT12或3年）

是治療高?；颊叩某Ｒ姺桨?。三種治療聯(lián)合應(yīng)用效果較好,

有研究表明9年無疾病進展生存率和疾病特異性生存率

分別達87%和91%o與LDR近距離放療相比，HDR

近距離放療患者尿頻、尿急和直腸疼痛的風險更低。有

研究指出HDR近距離放療后勃起功能障礙風險低于

LDR近距離放療。

（五）質(zhì)子治療

早在上世紀五十年代就開始應(yīng)用質(zhì)子束放療治療癌

癥患者。質(zhì)子治療的支持者認為，這種形式的放療在某些

臨床情況下可能優(yōu)于X射線（光子）為基礎(chǔ)的放療。質(zhì)

子治療可以將高度適形的放射劑量送到前列腺。以質(zhì)子為

基礎(chǔ)的治療在前列腺周圍正常組織照射到劑量更低。然而,

這些組織并不是前列腺放療不良反應(yīng)的常規(guī)致病因素，所

以降低對這些非關(guān)鍵組織的劑量，益處并不明顯。美國放

射腫瘤協(xié)會（ASTRO）認為質(zhì)子束治療與其他前列腺癌

治療的療效比較尚無明確結(jié)論。因此目前可用的治療方案

中，質(zhì)子束治療局限性前列腺癌的作用尚不明確。雖然質(zhì)

子束治療不是一種新技術(shù)，但其在治療前列腺癌中的應(yīng)用

還要繼續(xù)發(fā)展。ASTRO強烈支持對臨床試驗中的患者數(shù)

據(jù)進行開發(fā)，對達成質(zhì)子治療前列腺癌的共識非常必要，

特別是對比較質(zhì)子治療與其他放療方式（如IMRT和近

距離放療）至關(guān)重要。由于我國目前質(zhì)子放療設(shè)備普及率

較低，費用昂貴，鑒于上述情況，目前并不建推薦大范圍

廣泛開展質(zhì)子治療。

（六）局限性前列腺癌的其他治療

對于局限性前列腺癌，除了上述提到的治療方法以外,

還相繼出現(xiàn)了多種其他方法。目前比較成熟而且有一定數(shù)

據(jù)支持的方法主要是前列腺冷凍消融（CSAP）和高能聚

焦超聲（HIFU）o

冷凍消融（CSAP）,是通過局部冷凍來破壞腫瘤組織。

有研究指出，低?；颊呓?jīng)過冷凍治療后5年無生化復發(fā)

率在65%~92%o冷凍治療和根治性前列腺切除術(shù)對于單

側(cè)前列腺癌具有類似的腫瘤治療結(jié)果。有研究對比了T2

或T3期前列腺癌患者冷凍治療和EBRT的治療效果。所

有患者均接受新輔助ADT治療。結(jié)果顯示在3年總生

存期和無疾病生存期上都無顯著差異，接受冷凍治療的患

者治療后性功能較差。但也有研究發(fā)現(xiàn)，冷凍消融相比

EBRT無生化進展生存率較低，盡管腫瘤特異性生存期和

總體生存期相似。

CSAP潛在的適應(yīng)患者包括局限性前列腺癌，PSA<

20ng/ml,Gleason評分v7分，低危前列腺癌或者中危前

列腺癌患者但身體狀況不適合放療或者手術(shù)治療，前列腺

體積v40ml。目前尚無10年以上有關(guān)腫瘤治療效果的長

期數(shù)據(jù)，因此對于預期壽命10年以上的患者，應(yīng)充分告

知。

高能聚焦超聲（HIFU）是利用超聲波，通過機械作

用和熱作用損傷腫瘤組織，達到治療作用。

HIFU目前已經(jīng)用于前列腺癌的初始治療以及放療

后復發(fā)。一項前瞻性研究顯示，111例局限性前列腺癌患

者使用HIFUo2年無其他根治治療生存率為89%,12個

月時患者保留控尿功能和勃起功能的比例分別為97%和

78%。在中位隨訪64個月后，48%的患者避免應(yīng)用ADT

治療。

HIFU也可用于放療后復發(fā)的患者。研究指出，HIFU

治療后，中位無生化復發(fā)生存期為63個月，5年總生存

率88%,腫瘤特異性生存率94%o在中位隨訪64個月

后，48%的患者避免應(yīng)用ADT治療。

其他新興的局部療法，如血管靶向光動力學（VTP）

治療，值得進一步研究。一項多中心、開放、3期隨機對

照試驗中，413例低危前列腺癌患者隨機接受VTP治療

（靜脈注射帕利泊芬，光纖插入前列腺中，隨后激光激活）

或動態(tài)監(jiān)測。中位隨訪24個月后，VTP組中28%的患

者疾病進展，而主動監(jiān)測組為58%。VTP組中前列腺再

次活檢結(jié)果陰性更為普遍。VTP組最常見的嚴重不良反

應(yīng)是尿潴留，均在2個月內(nèi)緩解。

（七）雄激素剝奪治療

雄激素剝奪治療（ADT）作為晚期前列腺癌患者的主

要全身性治療，或者作為新輔助/輔助治療聯(lián)合放療，用

于治療局限性或局部晚期前列腺癌。

公認的去勢水平的定義是睪酮＜50ng/dl(1.7nmol/L),

這是40多年前制定的標準，當時的檢測技術(shù)水平有限。

現(xiàn)有的方法證實手術(shù)去勢后睪酮的平均水平是15ng/dl,

因此睪酮＜20ng/dl(0.7nmol/L)應(yīng)該是比較合理的去勢水

平。目前也有很多研究結(jié)果證實，睪酮水平越低，治療效

果越好。

1.ADT類型

ADT可采用手術(shù)去勢(雙側(cè)睪丸切除術(shù))或藥物去

勢，包括促黃體素釋放素(LHRH,也被稱為促性腺激素

釋放激素或GnRH)激動劑或拮抗劑，兩者顯現(xiàn)出同等效

果。對于明顯轉(zhuǎn)移且有可能因初期單純使用LHRH激動

劑治療引起睪酮急劇增加而出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，抗雄激

素治療應(yīng)當與初始LHRH激動劑同時開始，或者提前開始,

并應(yīng)當持續(xù)這種聯(lián)合治療至少7天的時間，以阻斷配體

與雄激素受體的結(jié)合。與LHRH激動劑先激發(fā)LHRH受

體再引起性腺功能低下不同，LHRH拮抗劑開始即迅速并

直接地抑制雄激素的釋放。因此，使用這類藥物的初始睪

酮不會急劇增加，因此也不必與抗雄激素一起共同給藥。

最近的證據(jù)表明，睪丸切除術(shù)可能比LHRH激動劑

更安全。睪丸切除術(shù)后患者出現(xiàn)骨折、外周動脈疾病和心

臟相關(guān)并發(fā)癥風險較低，兩種方法出現(xiàn)糖尿病、深靜脈血

栓形成、肺栓塞和認知障礙等風險類似。

藥物去勢或手術(shù)去勢聯(lián)合一種抗雄激素制劑被稱為

聯(lián)合雄激素阻斷。目前為止尚無前瞻性隨機研究證實聯(lián)合

雄激素阻斷比按順序使用LHRH激動劑和抗雄藥物有生

存優(yōu)勢。薈萃分析數(shù)據(jù)提示比卡魯胺可能會使總體生存率

相對于使用LHRH激動劑單藥治療改善5%到20%,但是

需要臨床試驗對這一假設(shè)進行檢驗?？剐鬯幬飭嗡幹委煹?/p>

有效性不如藥物去勢或手術(shù)去勢，因此不推薦作為主要

ADTo

2.ADT治療低危前列腺癌患者

在社區(qū)醫(yī)院中，ADT常常用來治療早期低危前列腺

癌，尤其是老年人。然而這種做法已受到研究結(jié)果的質(zhì)疑。

一項包括66717位T1-T2期前列腺癌的老年患者的

研究發(fā)現(xiàn)，接受ADT治療的患者與單純采取觀察的患者

相比，15年后并無生存獲益。類似研究也發(fā)現(xiàn)臨床局限

性前列腺癌患者不能單純從ADT治療中得到生存獲益。

ADT治療不應(yīng)成為早期前列腺癌患者的常規(guī)治療方法。

3.ADT治療中危前列腺癌

目前為止主要有三項隨機臨床試驗證實，短期ADT

加入放療后可改善總生存和腫瘤特異性生存[TranTasman

放射腫瘤組(TROG)9601、DanaFarber癌癥研究所

(DFCI)95096、腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)9408]o

總體結(jié)果顯示，對于中危前列腺癌患者，4個月的ADT

治療聯(lián)合EBRT,可以改善患者總生存，但在此基礎(chǔ)上加

用紫杉醇、雌莫西汀和依托泊昔(TEE)的化療，并不能

改善生存。

4.ADT治療高危前列腺癌

ADT聯(lián)合EBRT是高?；驑O高?；颊叩囊环N有效

的主要治療。在多項隨機三期研究中，這種聯(lián)合治療的腫

瘤特異性和總體生存均優(yōu)于單一方式治療組。越來越多的

證據(jù)傾向于認為長期新輔助/聯(lián)合/輔助ADT優(yōu)于相應(yīng)的

短期治療，目前認為ADT治療應(yīng)持續(xù)2?3年。經(jīng)選擇的

病例還可以考慮在ADT聯(lián)合EBRT治療的同時，加用6

周期多西他賽化療。此外，對于這類患者，還可以考慮

EBRT聯(lián)合近距離放療，加用或者不加用新輔助/聯(lián)合/輔

助ADT治療。此外，對于年輕的高危前列腺癌患者，根

治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)也是一種治療選擇,

年輕和身體健康的患者可以從中獲益。

5.ADT治療極高危前列腺癌

該類患者的治療選擇包括EBRT聯(lián)合長期ADT治療；

EBRT聯(lián)合近距離放療，加用或者不加用長期ADT治療；

年輕和身體健康的患者行根治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴

結(jié)清掃術(shù)(腫瘤未固定盆壁)；對于不適合行根治性治療

的患者，可考慮ADT或者觀察等待。對于部分患者可考

慮在EBRT治療后，持續(xù)ADT治療同時，加用6周期多

西他賽化療。

6.ADT治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性前列腺癌

ADT治療或者是EBRT聯(lián)合2~3年新輔助/聯(lián)合/輔

助ADT治療，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療選擇。ADT

是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療選擇。

7.ADT治療下原發(fā)病灶的處理

美國SEER數(shù)據(jù)庫和德國慕尼黑腫瘤登記數(shù)據(jù)庫的回

顧性研究都顯示，在新診斷的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，一

小部分患者可以從根治性切除切除術(shù)或者近距離放療中，

有總生存和腫瘤特異性生存方面的獲益。也有小樣本對前

瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對于部分有選擇的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，

骨轉(zhuǎn)移灶在3處以下，ADT治療6個月后，進行前列腺

根治切除，可以有更好的腫瘤特異性生存。當然目前這些

結(jié)論依舊是試驗性的，有待大規(guī)模前瞻性研究進一步證實。

8.ADT治療生化復發(fā)

根治性治療后只有PSA水平升高，但沒有臨床復發(fā)

或轉(zhuǎn)移證據(jù)也無腫瘤癥狀的患者，是否使用ADT治療尚

無統(tǒng)一意見。這些患者中有一些最終因癌癥而死亡。對于

僅有PSA水平升高的患者，使用ADT治療的時機受到

PSA增長速度、患者和醫(yī)師焦慮程度、ADT的副作用、

以及患者潛在并發(fā)癥等因素的影響。早期ADT是可以接

受的，部分患者也可以選擇密切觀察至癌癥進展，屆時考

慮采用適當?shù)闹委煼桨?。早期使用ADT治療可能比延遲

治療要好，雖然對早期和晚期的定義（即PSA水平）仍

存在爭議。PSA升高和（或）PSA倍增時間較短、預期

壽命較長的患者，應(yīng)當鼓勵其考慮盡早接受ADT治療。

9.間歇ADT治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療

在大多數(shù)研究中，與常規(guī)連續(xù)性給藥方法相比，間歇

ADT治療會帶來生活質(zhì)量方面的改善，但也有一些研究

得出相反結(jié)論，但間歇ADT治療無生存期優(yōu)勢。因此，

對于有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，間歇ADT治療僅在不良反

應(yīng)嚴重的患者中考慮使用，并且要與患者充分交流。

10.ADT治療與化療聯(lián)合應(yīng)用

目前已經(jīng)有三項大型的隨機對照研究，比較單純應(yīng)用

ADT與ADT聯(lián)合應(yīng)用多西他賽方案化療治療轉(zhuǎn)移性前列

腺癌的效果，包括GETUG15,CHAARTED和STAMPEDE

研究，根據(jù)這些研究的數(shù)據(jù)，目前多西他賽方案化療聯(lián)合

ADT應(yīng)該是初診轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的標準治療方案，

尤其對于高轉(zhuǎn)移負荷的前列腺癌患者，更是如此。

11.傳統(tǒng)ADT的不良反應(yīng)

ADT可產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，包括熱潮紅、血管舒縮

不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松、較高的臨床骨折發(fā)生率、肥胖、胰島

素抵抗、血脂改變、糖尿病、腎臟損傷和心血管疾病等風

險。最近的證據(jù)提示在ADT和認知功能減退或未來阿爾

茨海默氏病之間可能存在聯(lián)系，總體而言，持續(xù)使用ADT

的副作用隨著治療時間的延長而增加。

12.ADT中的骨骼健康

ADT與更高的臨床骨折風險有關(guān)。例如，在大規(guī)模

人群研究中，ADT與骨折風險相對增加21%?54%。長時

間的治療時間使骨折的危險性更大。ADT加速骨代謝并

降低骨礦物質(zhì)密度，建議按照骨質(zhì)疏松癥的推薦：

1）所有50歲以上的男性補充鈣（每日1200mg）和

維生素D3（每日800?1000IU）。

2）當男性髓骨骨折的10年可能性N3%或嚴重骨質(zhì)疏

松癥相關(guān)性骨折的10年可能性之20%時，便應(yīng)給予額外治

療。

目前，如果藥物治療會引起絕對骨折風險，建議采用

地諾單抗（每6個月60mg）,嗖來麟酸（每年5mg靜

注）或阿屈磷酸鹽（每周70mg口服）治療。

13.ADT與糖尿病和心血管疾病

研究顯示，ADT與較高的糖尿病和心血管疾病發(fā)生

率相關(guān)。ADT治療期間較高的糖尿病和心血管病風險可

由幾種機制進行說明。ADT增加脂肪量，增加空腹血漿

胰島素水平，并降低胰島素靈敏度。ADT還增加血清膽

固醇和甘油三酯水平。心血管疾病和糖尿病是普通人群發(fā)

病率和死亡率的主要原因。根據(jù)所觀察到的由ADT引起

的不良代謝反應(yīng)以及ADT與較高糖尿病和心血管疾病

發(fā)生率間的相關(guān)性，建議對接受ADT治療的患者進行篩

查和干預以預防/治療糖尿病和心血管病。

（八）去勢抵抗性前列腺癌的治療

L去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)的定義

CRPC是指睪酮達到去勢水平后(v50ng/dl或1.7

nmol/L),至少出現(xiàn)下面情況的一種：

1)生化復發(fā)：間隔1周以上連續(xù)3次PSA上升，2

次升高均在PSA低點50%以上，并且PSA>2ng/ml。

2)影像學進展：新發(fā)病灶的出現(xiàn)，包括骨掃描提示

2處或以上的新發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶，或者是應(yīng)用RECIST標準

評價的新發(fā)軟組織病