醫(yī)院培訓(xùn)課件：《ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療》

ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療iPAD2012年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)第一部分ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中…NoplaceismorephobicthanICU死也不來(lái)ICU了！

ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視ICU患者心理不良經(jīng)歷

ICU患者生理不良經(jīng)歷ICU不良經(jīng)歷的后果：高度應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血壓升高、心肌缺血心律失常焦慮和躁動(dòng)——可引發(fā)意外拔管

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》》第二部分ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)。臨床特征是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，診斷關(guān)鍵是意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低。睡眠障礙：睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管躁動(dòng)明顯增加感染發(fā)生率鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征(1)疼痛:鎮(zhèn)痛(2)焦慮:祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜(3)躁動(dòng):祛除可逆誘因，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(4)譫妄:一旦出現(xiàn)譫妄,應(yīng)及時(shí)處理(5)睡眠障礙:改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒、藥物誘導(dǎo)睡眠躁動(dòng)患者口頭勸說(shuō)仍然躁動(dòng)檢查呼吸機(jī)仍然躁動(dòng)疼痛測(cè)試無(wú)疼痛調(diào)整呼吸機(jī)治療疼痛鎮(zhèn)靜患者安靜躁動(dòng)的可逆因素疼痛、低氧、低通氣、呼吸機(jī)工作不正常或不舒適的環(huán)境、氣管導(dǎo)管碰到隆突或支氣管插管、支氣管痙攣或氣胸、心肌缺血、低血容、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件、藥物或酒精的戒斷反應(yīng)、低鈉、低鈣、低鎂、低磷、低血糖或酸中毒、敗血癥/感染、用藥錯(cuò)誤或藥物副反應(yīng)。第三部分評(píng)價(jià)ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的

觀察與評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估譫妄評(píng)估

疼痛評(píng)估評(píng)估

1.病人主訴

2.評(píng)分系統(tǒng)較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度主觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表SAS(Sedation-AgitationScale)（鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評(píng)分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）Ramsay評(píng)分客觀評(píng)價(jià)腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí)病人焦慮、煩躁不安2級(jí)病人合作、清醒入睡3級(jí)病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS

分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘譫妄評(píng)估

ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM~ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無(wú)序

4．意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄第四部分ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇非藥物策略鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無(wú)積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡(jiǎn)單、藥供方便、價(jià)格低廉作用迅速，且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征阿片類鎮(zhèn)痛藥藥物

特點(diǎn)嗎啡對(duì)低血容量病人易發(fā)低血壓，在肝腎功能不全時(shí)易造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，是嗎啡100-180倍，靜注起效快作用時(shí)間短，重復(fù)用藥致明顯蓄積和延時(shí)效應(yīng)瑞芬太尼新的短效U受體激動(dòng)劑，清除率不依靠肝腎功能，無(wú)蓄積作用，對(duì)呼吸有抑制，停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍，持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍，持續(xù)輸注時(shí)隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)哌替啶（度冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10，大劑量使用可至神經(jīng)興奮癥狀，禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，ICU不推薦重復(fù)使用度冷丁阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用的推薦意見應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。

曲麻多鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥乙酰氨基酚：治療輕中度疼痛對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良的病人易產(chǎn)生肝毒性不良反應(yīng)有胃腸道出血，血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。藥物

特點(diǎn)布比卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2-3小時(shí)，高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力，麻痹，延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)羅哌卡因心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量對(duì)痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類藥物藥物特點(diǎn)咪唑安定

相對(duì)水溶性最強(qiáng)，作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，血漿清除率高于安定和氯羥安定，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降。氯羥安定

起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，但易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢。安定

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動(dòng)病人的治療，反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)丙泊酚高度脂溶性起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg維持于0.5－4.0mg/kg.h丙泊酚優(yōu)點(diǎn)減少氧耗，降低心臟負(fù)荷,有利于心血管術(shù)后鎮(zhèn)靜降低腦血流量、顱內(nèi)壓、腦組織氧代謝率的同時(shí)，保持腦灌注壓,加上中斷輸入后快速蘇醒特點(diǎn)使其更適用于神經(jīng)危重癥的鎮(zhèn)靜有輕微的支氣管擴(kuò)張作用，可用于COPD和哮喘病人的鎮(zhèn)靜肝腎功能損害對(duì)丙泊酚代謝影響不大，利于ICU肝腎功能不全患者的鎮(zhèn)靜丙泊酚缺點(diǎn)靜推時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，且與劑量相關(guān)，尤見于老年、低血容量、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用需計(jì)算熱卡因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小時(shí)杰克遜死于丙泊酚高選擇性目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳半衰期較短昂貴α2受體激動(dòng)劑右美托咪定

右美托咪定作用機(jī)制降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系譫妄治療：氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物間斷靜脈注射2－10mg2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。2012年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)“iPAD指南”(ICUpainagitationdelirium)

建議對(duì)ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄ICU鎮(zhèn)靜治療推薦意見對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。每日喚醒計(jì)劃為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物