醫(yī)院培訓(xùn)課件：《ICU中血液凈化技術(shù)之抗凝策略》

ICU中血液凈化技術(shù)之抗凝策略

血液凈化的基礎(chǔ)概念將把患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。血液透析-HD血液濾過(guò)-HF血液灌流-HP血漿置換-PE免疫吸附-IAC-continuousB-bloodP-purification所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)。包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)

動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF)

連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)

連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)

連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)

連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)

連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)

連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）血漿置換（PE）血液灌流（HP）連續(xù)性血液凈化的定義和命名CRRT血液灌流-HP血液置換-PE體外肺膜-ECMO分子吸附循環(huán)系統(tǒng)-MARS連續(xù)血漿分離吸附-CPFACBP但CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)CBP定義范圍有所擴(kuò)大1954美國(guó)人工器官協(xié)會(huì)血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰連續(xù)性血液凈化技術(shù)發(fā)展過(guò)程197719952000學(xué)者Kramer將血液濾過(guò)引入到血液透析領(lǐng)域圣地亞哥第一屆CRRT會(huì)議CRRT定義、分類(lèi)、命名南京軍區(qū)總醫(yī)院中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)-CRRT更名為CBP九十年代末期現(xiàn)在八十年代中期間斷血透是治療任何類(lèi)型ARF的主要方式:90%CBP:5%腹膜透析:5%IHD:73%CBP:27%腹透幾乎從這個(gè)領(lǐng)域消失CBP成為伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純ARFCBP:80-90%IHD:10-20%CBP技術(shù)在ICU臨床應(yīng)用的發(fā)展CBP臨床幾種常用方式的比較

方式原理補(bǔ)充液體清除物質(zhì)

CVVH對(duì)流為主置換液(分前、小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)后稀釋法)(水溶性)

為驅(qū)動(dòng)力

CVVHD彌散為主透析液(同置小分子物質(zhì)(水溶性)

濃度梯度換液成分）為驅(qū)動(dòng)力CVVHDF對(duì)流+彌散透析液、置大、中、小分子物

換液質(zhì)清除能力<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營(yíng)養(yǎng)支持5、清除炎性介質(zhì)連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點(diǎn)CBP已成為ICU臨床醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展

ICU連續(xù)性血液凈化CBP機(jī)械通氣MV全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPNCBP技術(shù)已成為ICU三大生命支持治療手段之一一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并腦水腫

◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用

◆全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

◆急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

◆多器官功能障礙綜合征（MODS）

◆擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CBP技術(shù)臨床應(yīng)用1、設(shè)備2、血管通路3、抗凝血液凈化療法的技術(shù)要求肝素枸櫞酸鈉抗凝模式肝素低分子肝素鈉無(wú)抗凝劑其他枸櫞酸鈉臨床可選擇的CRRT抗凝劑抗凝劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素高出血風(fēng)險(xiǎn)血栓性血小板減少藥代動(dòng)力學(xué)多變低分子肝素鈉HIT/出血風(fēng)險(xiǎn)降低拮抗劑不易中和潛在出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)肝素抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長(zhǎng)抗凝監(jiān)測(cè)方便增加生物相容性操作復(fù)雜存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)格便宜，抗凝效果確切易檢測(cè)-特異拮抗劑CRRT過(guò)程中一般不被清除臨床可選擇的CRRT抗凝劑的比較

對(duì)于CRRT的抗凝，首先推薦對(duì)于無(wú)枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無(wú)肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸高出血風(fēng)險(xiǎn)患者在接受CRRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部枸櫞酸鈉抗凝。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)CRRT指南推薦鈣離子濃度與凝血功能研究顯示：當(dāng)血清離子鈣水平高于0.56mmol/L時(shí)，無(wú)法達(dá)到抗凝目的當(dāng)離子鈣低于0.33mmol/L，凝血功能將被完全抑制體外循環(huán)管路中離子鈣濃度一般維持于0.25～0.35mmol/L水平以達(dá)到抗凝目標(biāo)體內(nèi)血漿離子鈣濃度維持于1.1～1.3mmol/L,體內(nèi)凝血功能正常肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鹽的抗凝原理Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過(guò)置換液枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常1.血液進(jìn)入體外管路時(shí)加入枸櫞酸2.枸櫞酸螯合作用，使體外循環(huán)中的Ca2+↓，血不凝3.在外周靜脈補(bǔ)充Ca2+使回到體內(nèi)血的Ca2+及凝血接近正常STEP3：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過(guò)置換液（成品或自配）STEP1：機(jī)器型號(hào)與治療模式及參數(shù)選擇STEP2：管路預(yù)沖--通常肝素鹽水預(yù)沖枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作適應(yīng)癥規(guī)格有效期體外抗凝血200ml:8g24個(gè)月枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息如置換液中不含鈣NaHCO3劑量減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量50-65ml血液濾過(guò)置換液配方需要調(diào)整枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3通常單獨(dú)輸注枸櫞酸鈉抗凝4個(gè)操作步驟枸櫞酸鈉抗凝操作步驟1：管路連接枸櫞酸鈉抗凝操作步驟2：速度設(shè)定

1.置換液速度(L/h)2.血液流速（ml/min）

3.枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）

4.10%Ca-GS（ml/hr）、氯化鈣溶液初始速度

5.5%NaHCO3速度(ml/h)枸櫞酸鈉抗凝操作步驟3：血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)枸櫞酸鈉抗凝操作步驟4：速度調(diào)整Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接

最接近患者處（血泵前）根據(jù)患者病情，設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)枸櫞酸鈉抗凝操作步驟1：管路連接Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血流速度通常為100-150ml/min枸櫞酸鈉初始速度為血流速度的2%-2.5%

枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)枸櫞酸鈉抗凝操作步驟2：速度設(shè)定（血流、枸櫞酸鹽）RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度為枸櫞酸鈉速度的6.1%氯化鈣溶液初始速度為枸櫞酸鈉速度的2%枸櫞酸鈉抗凝操作步驟2：速度設(shè)定（補(bǔ)鈣離子）血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸櫞酸鈉抗凝操作步驟2：速度設(shè)定（NaHCO3）枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3通常單獨(dú)輸注Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)頻率枸櫞酸鈉抗凝操作步驟3：血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵入透析器AB血流（動(dòng)脈端）血流（靜脈端）廢液置換液（無(wú)鈣）安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)：體內(nèi)游離Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l血清總Ca2+/游離Ca2+正常<2.5：超過(guò)則可能枸櫞酸蓄積A點(diǎn)血?dú)夥治鲂枰趦蓚€(gè)位置進(jìn)行抗凝效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-全血凝血時(shí)間(WBCT)

體外循環(huán)動(dòng)脈端(11.4±3.0)min；靜脈端(24±11)min-全血活化凝血時(shí)間(ACT)

體外循環(huán)動(dòng)脈端90-120s；靜脈端延長(zhǎng)1倍-體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平理想范圍0.25-0.35mmol/L-活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

較少用評(píng)價(jià)抗凝效果的最終指標(biāo)是濾器使用時(shí)間抗凝效果監(jiān)測(cè)需要綜合考量多個(gè)指標(biāo)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)關(guān)鍵在監(jiān)測(cè)游離鈣水平靜脈標(biāo)本游離鈣ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸櫞酸鈉抗凝操作步驟4：速度調(diào)整枸櫞酸鈉抗凝并發(fā)癥及處理對(duì)策1.低鈣血癥處理：減少枸櫞酸制劑的泵入、增加葡萄糖酸鈣的泵入，必要時(shí)推注葡萄糖酸鈣2.高鈉血癥處理：適當(dāng)調(diào)低透析液鈉濃度或減少枸櫞酸制劑泵入3.代謝性堿中毒處理：調(diào)低透析液HCO3－濃度或減少枸櫞酸制劑泵入4.代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒枸櫞酸蓄積的判斷及處理對(duì)策a.總鈣/游離鈣＞2.5與蛋白結(jié)合鈣40%離子鈣47%結(jié)合鈣13%b.不隨補(bǔ)鈣改善的低離子鈣血癥c.伴有AG增高的酸中毒d.血漿枸櫞酸濃度＞1mmol/Le.肝功能衰竭患者f.伴有乳酸酸中毒的休克患者枸櫞酸蓄積的處理對(duì)策處理對(duì)策：同時(shí)減少枸櫞酸的流速和血流速增加枸櫞酸的清除（增加超濾率）減少或終止枸櫞酸輸注，但會(huì)因此影響抗凝效果靜脈輸注鈣劑糾正低鈣血癥輸注碳酸氫鹽來(lái)糾正酸中毒枸櫞酸抗凝對(duì)凝血系統(tǒng)影響很小，幾乎沒(méi)有出血并發(fā)癥的報(bào)道枸櫞酸抗凝效果的評(píng)估