醫(yī)院培訓(xùn)課件：《危重患者的氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)》

危重患者的氧代謝和血流動(dòng)力學(xué)Oxygenmetabolismandhemodynamics

血液循環(huán)理論的發(fā)展為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)奠定了良好的基礎(chǔ)從下肢和軀干回流的血液從頭和上肢回流的血液泵入頭和軀干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液來自肺部的含氧血液大循環(huán)與微循環(huán)氧代謝的主要內(nèi)容氧輸送氧消耗氧供需平衡RARVLALVAo80%100%指每分鐘由左心室向主動(dòng)脈輸出的氧量CaO2=HB

x

SaO2

x

1.36=15

x

1

x

1.36=20ml/dlDO2=CO

x

CaO2=50dl

x

20ml/dl=1000ml/min氧輸送的決定因素：HBSaO2CO氧輸送(DO2)僅僅監(jiān)測(cè)MAP來判斷CO夠用嗎?血壓MAP＝血流量CO×血管阻力SVRMAP的決定因素SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded用壓力來推導(dǎo)前負(fù)荷的前提條件

導(dǎo)管位置無二尖瓣心室順應(yīng)性心室無幾何正確疾病正常變形

PAWP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV≈LVPreloadSwan-Ganz壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)KumarCCM2004壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無法預(yù)測(cè)

液體容量反應(yīng)性用壓力推導(dǎo)容量的敏感性和特異性≈50-55%Christoph,etal.Chest200540例非體外循環(huán)冠脈搭橋患者SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmeanInternationalPanelPointofViewArticle;2009>15%<10%每博量前負(fù)荷陡峭的上升支和緩的平臺(tái)每搏變異量SVV氧輸送DO2小結(jié)DO2的決定因素：COHBSaO2CO與前負(fù)荷密切相關(guān)使用壓力指標(biāo)判斷前負(fù)荷并不準(zhǔn)確目前使用容量指標(biāo)GEDV，SVV等能客觀反映前負(fù)荷狀態(tài)，從而評(píng)價(jià)CO，評(píng)價(jià)DO2氧消耗(VO2)是指每分鐘機(jī)體實(shí)際消耗的氧量正常時(shí)氧輸送約為氧消耗的4倍表明機(jī)體有充足的氧儲(chǔ)備CaO2=HB

x

SaO2

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1.36=15

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1

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1.36=20ml/dlDO2=CO

x

CaO2=50dl

x

20ml/dl=1000ml/minCvO2=HB

x

SvO2x1.36=15

x

0.8

x

1.36=16ml/dlA-VO2=CaO2-CvO2=4ml/dlVO2=CO

x

A-VO2=COxHBx(SaO2-SvO2)x1.36=50dl

x

4ml/dl=200ml/minVO2=CO

x

A-VO2=COxHBx(SaO2-SvO2)x1.36混合靜脈血氧飽和度

SVO2SaO2HBVO2COSvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×HB×1.36SvO2降低的原因<0.60低氧飽和度：肺功能不全低CO：低血容量，左室衰竭低血紅蛋白：出血，血紅蛋白功能異常高氧耗SvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×HB×1.36SvO2升高的原因>0.80膿毒癥硬化癥解剖性動(dòng)靜脈分流SvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×HB×1.36組織缺氧的指標(biāo)不是SaO2或SPO2，不是CO本身，更不是MAPSvO2<60%50%35%分別指示輕度、中度、重度缺氧SvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×HB×1.36VO2=CO

x

A-VO2=COxHBx(SaO2-SvO2)x1.36SvO2與ScvO2的關(guān)系SvO2與ScvO2的關(guān)系KReinhart,etal.Chest1989混合靜脈血氧飽和度

SVO2CritCare.2006;10Suppl3:S3.67歲男性，胃癌，無疼痛HR85bpmBp110/70mmHgSaO297%CVP8cmH2OSvO250%CO2L/min.m2Hb101g/L需要使用多巴酚丁胺氧消耗VO2小結(jié)VO2和DO2共同組成氧代謝平衡SvO2在評(píng)價(jià)氧代謝平衡中至關(guān)重要ScvO2可以代替SvO2，使得監(jiān)測(cè)更為簡(jiǎn)單易行血乳酸乳酸是如何生成的?GlucoseGlycogenGlucose6-PFructose6-PFructose-1,6-BisphosphateTriosePhosphatesPhosphoenolpyruvatePyruvateLactateOxidationInCitricAcidCyclePhosphofructonasePyruvatekinasePDHLactatedehydrogenaseAnaerobicMetabolismCritCareMed.2004.監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測(cè)理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對(duì)危重病人的評(píng)估方式和治療策略。對(duì)危重病人的治療由以往的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的改善。改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標(biāo)

壓力相關(guān)指標(biāo)(Pressurerelatedvariables)

流量相關(guān)指標(biāo)(Flowrelatedvariables)

氧相關(guān)指標(biāo)

(Oxygenrelatedvariables)

血流動(dòng)力學(xué)(Hemodynamics)

氧動(dòng)力學(xué)（OxygenDynamics）

臨床監(jiān)測(cè)的最高層次（細(xì)胞水平）重癥監(jiān)護(hù)的最終要求（EndPoint）指標(biāo)：DO2、VO2、CaO2-

CvO2、PvO2、

SvO2、PvCO2-PaCO2、持續(xù)pH

未來:線粒體水平的氧分壓監(jiān)測(cè)

氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)EGDTGEDVHighLowSvO2GUIDETREATMENTPROTOCOL鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基于組織氧合的監(jiān)測(cè)階梯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（BP，HR，C