臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)

臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)威海市經(jīng)區(qū)醫(yī)院疼痛科應(yīng)用解剖臂叢神經(jīng)由頸5~8和胸1脊神經(jīng)的前支組成。組成臂叢的各脊神經(jīng)在頸部前、中斜肌間隙內(nèi)向外、下行走，并規(guī)律地反復(fù)編織后形成三束。頸5~6的前支合為上干，頸7自成中干，頸8與胸1合成下干。三條神經(jīng)干伴鎖骨下動脈穿過前、中斜角肌間隙，從下緣穿出，向前、向外、向下方伸展。到鎖骨后每干在分為前后二股，通過第1肋和鎖骨中點，經(jīng)腋頂部入腋窩。在腋部，中下干的前股合成為外側(cè)束，上干的前股自成內(nèi)側(cè)束，三干的后股匯為后束，最后分別延續(xù)為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)并發(fā)出分支到肩關(guān)節(jié)、臂、前臂及手部，支配上肢絕大部分的感覺和運動。臨床上行臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)時，常在臂叢神經(jīng)走行集中且表淺的前中斜角肌間隙、第1肋骨上和腋窩頂?shù)炔课贿M行。操作方法：肌間溝阻滯法（又稱為斜角肌間溝接近法）體位：患者仰臥去枕，頭略向后仰，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45°。穿刺點：將阻滯側(cè)胸鎖乳突肌自乳突至胸鎖關(guān)節(jié)全長三等分，再將同側(cè)鎖骨全長三等分，自胸鎖乳突肌中、下1/3交點至鎖骨中、外1/3交點畫一連線N。囑患者在保持頭側(cè)位的前提下，做抬頭努力。顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，沿此肌外緣向后外側(cè)觸摸，可觸及一條與胸鎖乳突肌鎖骨頭近似平行的細(xì)長肌肉，此即前斜角肌。沿前斜角肌的外后緣做一標(biāo)線A。向后外側(cè)觸摸為一下寬上尖的三角形空虛間隙，沿此肌前緣做一標(biāo)線B。中間的三角形空虛間隙即為斜角肌間溝，沿此肌間溝向下觸摸常可觸及一由外下斜向內(nèi)上的細(xì)長帶狀肌肉為肩胛舌骨肌下腹，做標(biāo)記線C。至此，前中斜角肌間溝阻滯穿刺點即為ABC三線區(qū)域內(nèi)與N線的相交點。選此穿刺點的優(yōu)點在于極少損傷胸膜頂和鎖骨下血管。操作方法方法：常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者面向患者立于患者頸肩之間。一手持穿刺針，一手示指尖探觸肌間溝，并推開頸外靜脈。穿刺針于穿刺點垂直刺入，向內(nèi)向下略向后針尖指向?qū)?cè)腋窩方向進針，穿過筋膜出現(xiàn)突破感后少許進針常出現(xiàn)同側(cè)上肢放射痛。固定針頭，此時進針深度應(yīng)淺于2.5~3.0cm，回吸無異常后注入治療液20~30ml。如以頸肩部麻醉為主，則在注藥時壓迫肌間溝下部，使藥液向上擴散；如以上肢及尺神經(jīng)麻醉為主，則在注藥同時壓迫肌間溝上部，使藥液向下擴散。操作方法腋路阻滯法（又稱腋窩內(nèi)接近法）體位：患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，阻滯側(cè)上肢外展90°屈肘，手背貼床，呈英式軍禮狀，或?qū)⑹种劣谡硐?。穿刺點：腋窩部，可摸到的動脈搏動最高位處。方法：皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者左示指、中指并攏，按在腋動脈上以做指示，右手持注射針頭于二指之間、動脈旁為穿刺點。以與動脈呈20°夾角斜向腋頂方向刺入，緩慢進針直至出現(xiàn)破紙樣的落空感。如松開把持的針頭，可見被針干放大的動脈搏動。若此時患者訴穿刺側(cè)上肢出現(xiàn)異感則更確定為針入腋鞘。固定針頭，接注射器回抽無血，即可注入治療藥液30~35ml。拔出針頭后，左手示指、中指自穿刺點下方向上方按壓穿刺點下方于肱骨干上，迅即回收上臂于體側(cè)。以助藥液沿腋鞘向上擴散。適應(yīng)證急性上肢創(chuàng)傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位與痛；急性臂叢神經(jīng)損傷的止痛；急性頸、臂叢根性神經(jīng)痛，臂叢神經(jīng)系的灼性痛；損傷性神經(jīng)炎；患肢痛和腫瘤性神經(jīng)痛。并發(fā)癥及注意事項1.出血為刺破動脈或靜脈所致，表現(xiàn)為血腫。穿刺中回吸如有血液應(yīng)拔出針頭，局部加壓止血后，改變方向再行穿刺。2.氣胸多見于鎖骨上法阻滯時，穿刺針刺破胸膜，甚至肺組織所致。此一并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵在于正確的穿刺手法，在肌間溝法穿刺時，要嚴(yán)格掌握穿刺點的選定和進針的方向及深度。在沒有進行鎖骨上法的指征時，盡量選用肌間溝法或腋路法。4.局麻藥中毒反應(yīng)多因局麻藥過量或直接注入血管內(nèi)所致。并發(fā)癥及注意事項4.意外高位椎管內(nèi)麻醉意外高位椎管內(nèi)麻醉即指頸、胸段的硬膜外隙阻滯麻醉，甚至是全脊髓麻醉。本癥多發(fā)生于肌間溝法阻滯時穿刺針呈水平方向向內(nèi)、向上進針過深，針頭進入椎間孔甚至椎管內(nèi)所致。5.膈神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯皆因鎖骨上部臂叢神經(jīng)阻滯時進針方向和深度不正確所致。6.神經(jīng)損傷多因穿刺時直接損傷神經(jīng)所致。禁忌癥