全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考課件

全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考機(jī)械通氣模式機(jī)械功能組合壓力控制PCV

或

容量控制VCV

PCV

優(yōu)點(diǎn):人機(jī)協(xié)調(diào)性好,易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。

缺點(diǎn):不能保證恒定潮氣量。

VCV

優(yōu)點(diǎn)：是能保證恒定潮氣量。

全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考一些困惑的問(wèn)題：一、為什么全麻機(jī)械通氣常用單一模式？二、機(jī)械通氣后肺發(fā)生了什么？三、目前什么可以保護(hù)術(shù)中肺功能？全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考一、自主呼吸狀態(tài)的通氣血流分布特征

肺通氣分布特征：Milic-EmiliJJApplPhysiol1986;21:749-59大部分氣體首先進(jìn)入肺低垂部,與跨肺壓（肺泡和胸腔之間）的壓力容量梯度相關(guān)。全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考功能殘氣量（FRC）下降會(huì)加速低垂部氣道閉合

體位是重要因素

（FRC平均值2.5L,站立與平臥、側(cè)臥或俯臥體位差0.7-0.8L）

性別、年齡、體重指數(shù)和肺部疾病等LeblancPetcJApplphysiol1970;28:448-51全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考肺灌注分布特征：依靠肺循環(huán)驅(qū)動(dòng)壓力

和受血管阻力影響

心臟功能與肺血流分布

肺低垂部血管阻力較低（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）

人的肺血流特征仍不清楚HedenstiernaG,etcJApplPhysiol1979;46:278-87全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考二、機(jī)械通氣狀態(tài)的通氣血流分布特征

肺通氣分布特征：

麻醉和肌肉松弛藥會(huì)進(jìn)一步減少FRC0.4-0.5L;小氣道閉合面積增大，90%麻醉病人出現(xiàn)肺不張，分流增加。

吸入高氧濃度會(huì)加速肺不張形成1、HedenstiernaG,etcMonaldiArchChest1994;49:315-22,EurJAnesthesiol1998;15:387-902、EdmarkL,etcAnesthesiology2003;98:28-33全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考機(jī)械通氣（IPPV）時(shí)氣體首先進(jìn)入肺上部，主要因素是氣道閉合和肺不張。全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考

肺灌注分布特征

自主呼吸麻醉病人的肺血流分布與清醒時(shí)大致相同；

機(jī)械通氣和高通氣壓力會(huì)阻礙肺靜脈回流和增加血管

阻力；

通氣壓力迫使更多血流向肺低垂部；

PEEP可減少肺不張，但使分流增加。WestJB.IntRevPhysiol1977;14:83-106TokicsL,etc.Anesthesiology1987;66:157-67全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考在側(cè)臥位，2/3肺血流在下側(cè)肺，但通氣常有限制；

用PEEP，迫使更多的血流會(huì)流入下側(cè)肺；

PEEP10cmH2O，上側(cè)肺20%血流，

下側(cè)肺80%血流HedenstiernaG,etcAnesthesiology1984;61:369-76全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考三、改善全麻期間肺功能的策略

（一）麻醉應(yīng)成為器官保護(hù)的重要手段

1、麻醉會(huì)損傷器官和損害器官功能

2、麻醉會(huì)造成病理生理過(guò)程（氣管痙攣、氣道

分泌物增多、通氣血流比例失調(diào)、肺不張，

血壓不穩(wěn)定、心血管反應(yīng)、心功能改變等）全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考（二）改變?nèi)闄C(jī)械通氣的模式

1、絕大部分的麻醉醫(yī)師單純用IPPV，大部分麻醉機(jī)只有IPPV模式

2、容量控制模式vs壓力控制模式

全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考3、氣道壓力釋放通氣（APRV）模式

（1）APRVI:E=3:1

（2）萎陷肺泡反復(fù)開(kāi)放的剪切力會(huì)增加肺泡損傷，APRV可維持呼氣末氣道壓力和肺泡張力。WriggeH,etcAnestheiology2003;99:376-84全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考4、雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣模式

（1）BiPAPI:E=1:1

（2）BiPAPvision渦輪式通氣機(jī)

（3）快速提升送氣壓力（0.01秒）

（4）可調(diào)節(jié)吸氣相和呼氣相氣流壓力

（5）氣流追蹤系統(tǒng)，6ml變化觸發(fā)轉(zhuǎn)換，

保護(hù)自主呼吸和膈肌功能

（6）改善通氣血流分布和氣體交換

G.Yu，etcBJA2006；96：143-46全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考四、改善全麻肺功能的機(jī)制

1、全麻機(jī)械通氣模式的合理性

IPPV-BiPAP保護(hù)自主呼吸和膈肌功能

2、膈肌是最主要的呼吸機(jī)

3.膈肌不同的運(yùn)動(dòng)形式影響了氣體交換4.膈肌麻痹會(huì)造成肺不張全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考無(wú)論是自主呼吸還是機(jī)械通氣，氣道內(nèi)壓相近，但胸腔內(nèi)壓在上、下部不同。膈肌活動(dòng)促使肺泡開(kāi)放，減少肺不張，改善通氣血流比例失調(diào)。全身麻醉機(jī)械通氣模式的思考五、我們可以做些什么？選擇壓力通氣模式——BiPAP不要太高的吸入氧濃度必須監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊侠響?yīng)用肌肉松弛藥保持膈肌活動(dòng)的機(jī)械通氣全身麻醉機(jī)械通氣