第二十八章腹部損傷外科學(xué)課件

外科學(xué)

常見(jiàn)內(nèi)臟損傷外科教研室孟謙第二十八章腹部損傷常見(jiàn)腹內(nèi)臟器損傷的診斷與治療一、脾臟損傷脾臟因結(jié)構(gòu)脆弱、位置固定，是腹部最易受損傷的器官之一，脾損傷（splenicinjury）的發(fā)生率約占腹部各種損傷的40%～50%，多因鈍性外力作用于左下胸或左上腹部引起。脾臟有慢性病理性改變時(shí)，易發(fā)生破裂。根據(jù)損傷的范圍，脾破裂（splenicrupture）分為中央型破裂（脾臟實(shí)質(zhì)深部破裂）、被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，但被膜完整）和真性破裂（脾實(shí)質(zhì)和被膜均破裂）3種，前2型為不完全性破裂，后者為完全性破裂。不完全性破裂，因被膜完整，出血受到限制，早期可無(wú)明顯內(nèi)出血征象，不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收；但當(dāng)出血達(dá)到一定程度時(shí)，可突然轉(zhuǎn)為真性破裂，常發(fā)生于傷后1～2周，稱為遲發(fā)性脾破裂，應(yīng)予高度警惕。脾臟臟面尤其是鄰近脾門的破裂，可引起致死性的大出血，常來(lái)不及救治即死亡（一）診斷要點(diǎn)1外傷史左下胸或左上腹部外傷史2臨床表現(xiàn)左上腹痛，可放射到左側(cè)肩背部；真性脾破裂時(shí)因大量失血引起休克；查體：腹部隆起，左上腹壓痛，叩診有移動(dòng)性濁音。不完全脾破裂表現(xiàn)可不典型，部分患者可于左上腹發(fā)現(xiàn)固定而逐漸增大的濁音區(qū)3輔助檢查（1）腹腔穿刺或灌洗：于左下腹抽出不凝血有確診意義，腹腔灌洗液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.1×109/L，有診斷意義；（2）X線檢查：可見(jiàn)脾影加寬、左膈肌升高和活動(dòng)受限，胃泡向右前方移位，結(jié)腸脾區(qū)下降，胃大彎呈鋸齒狀，有時(shí)可見(jiàn)腫大而輪廓模糊的脾臟影；（3）超聲檢查和CT：可見(jiàn)脾臟形態(tài)不完整、脾包膜破損、脾影增大或腹腔內(nèi)積液等；（4）選擇性脾動(dòng)脈造影：可見(jiàn)脾臟與側(cè)腹壁間距增大，脾動(dòng)脈支受血凝塊擠壓而分開(kāi)和造影劑自血管外溢（二）治療1不完全脾破裂絕對(duì)臥床休息；禁飲食，靜脈輸血、補(bǔ)液；應(yīng)用止血?jiǎng)┖涂股?；密切觀察病情變化，尤其是腹部癥狀和體征。如有大出血征象，及時(shí)手術(shù)探查2完全性脾破裂常為多發(fā)性，其對(duì)患者最大的威脅是內(nèi)出血。因此，一經(jīng)確診，應(yīng)緊急手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為脾切除，但脾臟是人體最大的免疫器官，切除后機(jī)體免疫功能下降，尤其是小兒，易致以肺炎球菌為主的脾切除后兇險(xiǎn)感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI）。目前提倡在搶救生命的前提下，行脾保留手術(shù)。常用的手術(shù)方法有：脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)。對(duì)于脾臟嚴(yán)重破裂或脾蒂斷裂者，則首選脾切除術(shù)，切除后可移植小塊的脾組織于體內(nèi)二、肝臟損傷肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)器官，質(zhì)地脆弱，血運(yùn)豐富，位置也比較固定。任何作用于右下胸或右上腹部的直接暴力，或作用于腹部的間接暴力均可造成肝損傷（liverinjury），其占各種腹部損傷的20%～30%。臨床表現(xiàn)主要危險(xiǎn)是失血性休克、膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。肝破裂（liverrupture）后，血液有時(shí)可通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)柏油樣便或嘔血，診斷中應(yīng)予注意。肝臟被膜下破裂也有可能發(fā)展為真性破裂，而中央型破裂若感染則易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫（一）診斷要點(diǎn)1受傷史多見(jiàn)于右下胸或右上腹部受到鈍性暴力的直接作用，也可由下腹部的暴力向上傳導(dǎo)所致，特別是伴有肋骨骨折時(shí)2臨床表現(xiàn)淺表的肝裂傷出血可自行凝結(jié)止血，被膜下或中央型破裂形成局部血腫，臨床表現(xiàn)常不重，僅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝臟濁音界擴(kuò)大；較大的肝裂傷出血較多，可有急性失血表現(xiàn)。合并膽管或膽囊損傷時(shí)，血液和膽汁進(jìn)入腹膜腔，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。若有血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可引起嘔血或柏油樣便，稱為外傷性膽血癥3輔助檢查（1）診斷性穿刺：抽出不凝或混有膽汁的血液，陽(yáng)性率可達(dá)90%，可反復(fù)進(jìn)行（2）X線檢查：可見(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限（3）超聲和CT檢查可明確肝破裂尤其是中央型和被膜下肝破裂的診斷（二）治療1非手術(shù)治療適應(yīng)于輕度肝實(shí)質(zhì)裂傷，或生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷者。方法為絕對(duì)臥床休息，酌情輸血補(bǔ)液，使用抗生素和止血?jiǎng)?，并?yán)密觀察病情變化（二）治療2.手術(shù)治療（1）適應(yīng)證1）肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷者2）生命體征經(jīng)補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持者（2）基本要求：確切止血、徹底清創(chuàng)、清除膽汁溢漏、處理其他臟器損傷和建立通暢的引流（3）方法1）暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情：可用紗布?jí)浩葎?chuàng)面暫時(shí)止血，同時(shí)用手指壓迫或用乳膠管阻斷肝十二指腸韌帶中的肝固有動(dòng)脈和門靜脈，控制出血，每15分鐘左右放開(kāi)一次，預(yù)防肝組織缺血性壞死2）根據(jù)損傷類型作進(jìn)一步的處理：可分別采取肝單純縫合術(shù)、間斷縫合修補(bǔ)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝切除術(shù)、紗布?jí)K填塞法等3）累及肝靜脈或肝后下腔靜的處理：對(duì)阻斷肝十二指腸韌帶仍有出血者，應(yīng)阻斷全肝血流對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)4）引流：手術(shù)結(jié)束后，在創(chuàng)面或肝周圍放置多孔硅膠雙套管行負(fù)壓吸引引流三、十二指腸損傷十二指腸位于上腹部腹膜后，受傷機(jī)會(huì)較少，占整個(gè)腹部損傷的1.16%十二指腸損傷（duodenalinjury）多發(fā)生于第二、三部。若裂口位于腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術(shù)前因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)若損傷發(fā)生在腹膜后部分，可引起嚴(yán)重的腹膜后感染，明確診斷較困難，但下述情況可為診斷提供線索（1）出現(xiàn)持續(xù)而進(jìn)行性加重的右上腹和腰部疼痛（2）腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化（3）有血性嘔吐物（4）血清淀粉酶含量明顯增高（5）腹部平片可見(jiàn)腰大肌輪廓模糊，胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢（6）CT顯示右腎前間隙氣泡更加清晰（7）直腸指檢骶前觸及捻發(fā)音三、十二指腸損傷十二指腸損傷處理的兩大關(guān)鍵是抗休克和及時(shí)正確的手術(shù)。如疑有損傷，應(yīng)不失時(shí)機(jī)手術(shù)探查。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁染黃或橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)高度懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時(shí)，應(yīng)切開(kāi)十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，探查十二指腸降部和橫部，以免漏診十二指腸破裂手術(shù)處理方法主要有（1）單純修補(bǔ)術(shù)：多數(shù)可用此方法治療（2）帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)：適用于裂口較大，不能直接修補(bǔ)者（3）損傷腸段切除吻合術(shù)（4）十二指腸憩室化手術(shù)：適用于十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷或同時(shí)伴有胰腺損傷者（5）胰頭十二指腸切除術(shù)：適用于十二指腸嚴(yán)重碎裂殃及胰頭者以上任何處理方法都應(yīng)附加減壓術(shù)，以利于十二指腸損傷愈合四、小腸損傷小腸占據(jù)腹腔中、下腹的大部分空間，又缺乏堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù)，損傷機(jī)會(huì)較多。致傷原因多為鈍性外力的直接或間接打擊、銳器傷和火器傷等。輕者可為單一破裂，重者可發(fā)生多處破裂，常合并小腸系膜損傷。小腸損傷后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。部分患者由于小腸裂口不大，大網(wǎng)膜及鄰近腸管粘連，或穿孔后被食物殘?jiān)?、纖維蛋白素甚至膨出的黏膜堵塞，腸內(nèi)容物外流少，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，易導(dǎo)致誤診。但局部仍有觸痛及腸鳴音減弱等體征，應(yīng)密切觀察小腸破裂（smallintestinerupture）一旦明確診斷，不論是何種類型損傷，均需立即施行手術(shù)治療。手術(shù)中要特別注意位于腸系膜緣的小穿孔有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)；小腸穿透?jìng)Ｓ卸嗵幋┛?，?yīng)防止遺漏。手術(shù)方式一般以單純修補(bǔ)為主，采用間斷橫向縫合。下列情況宜作部分小腸切除吻合術(shù)（1）傷口大而不規(guī)則難以縫合者或腸管大部分?jǐn)嗔眩?）短距離的腸袢內(nèi)有多處破裂者（3）某段小腸廣泛挫傷、血運(yùn)障礙者（4）腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者五、結(jié)腸損傷結(jié)腸損傷發(fā)病率遠(yuǎn)比小腸低，且多為單發(fā)穿孔。當(dāng)裂口位于結(jié)腸腹腔內(nèi)部分時(shí)，結(jié)腸內(nèi)容物因堿性弱且干結(jié)不易流入腹腔，傷后腹痛不及小腸那樣劇烈、廣泛，易延誤診斷，又因進(jìn)入腹腔的結(jié)腸內(nèi)容物細(xì)菌含量多，腹腔污染重，腹膜炎出現(xiàn)較晚且嚴(yán)重。當(dāng)結(jié)腸損傷發(fā)生在腹膜后的部分時(shí)，因其部位隱蔽，傷后不易察覺(jué)而漏診。結(jié)腸損傷雖多不立即致死，但感染常成為致命威脅。結(jié)腸破裂（colonrupture）主要表現(xiàn)為腹膜炎，也常為其他臟器合并傷所掩蓋結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、愈合力弱，結(jié)腸破裂的處理比小腸破裂復(fù)雜，治療效果取決于能否早期手術(shù)。在手術(shù)處理上，對(duì)裂口小而整齊、腹腔污染輕、全身情況好的右半結(jié)腸損傷患者，可行一期修補(bǔ)或一期切