TEG血栓彈力圖試驗(yàn)在外科應(yīng)用介紹課件

TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG血栓彈力圖試驗(yàn)在外科應(yīng)用介紹TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用個(gè)性化凝血管理里程碑

合理用藥的優(yōu)選工具Thrombelastograph(TEG)發(fā)明

(’48)肝移植采用TEG技術(shù)(’80s)198019902000心血管手術(shù)采用TEG技術(shù)(’95–’96)TEG?5000系統(tǒng)獲得專利

(‘00)診斷樹獲得專利(‘03)1995全院化PlateletMapping專利(‘04)成為肝移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段TEG在40個(gè)國(guó)家使用TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用凝血檢測(cè)能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-DimerTEG在圍術(shù)期的應(yīng)用項(xiàng)目TEG常規(guī)檢查原理細(xì)胞基礎(chǔ)模式級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式監(jiān)測(cè)范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程凝血或纖溶過程中的一個(gè)點(diǎn)或部分時(shí)程血樣形式不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦軟件自動(dòng)生成，可生成多種結(jié)果。多為定量的結(jié)果，部分儀器自動(dòng)生成結(jié)果。只能生成單一結(jié)果。報(bào)告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時(shí)間15-20分鐘每個(gè)指標(biāo)的結(jié)果診斷時(shí)間不一樣參數(shù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)多數(shù)非國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)

TEG檢測(cè)與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的區(qū)別TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能正常圖形正常范圍TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG?

診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖形U.S.專利號(hào)6,787,363TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG?

指導(dǎo)凝血診斷和血制品管理TEG?參數(shù)值臨床分析建議治療說明R<4min酶動(dòng)力型高凝抗凝藥物#低體溫狀態(tài)：如果手術(shù)后病人體溫很低，我們建議將病人的一個(gè)血樣的測(cè)試溫度設(shè)置為與病人體溫相同的溫度，另一個(gè)血樣的測(cè)試溫度設(shè)置為37℃。那么病人凝血狀況的差異可能是由于體溫過低造成的。如果低體溫病人正在出血，但他的凝血狀態(tài)在37℃是正常的，則意味著當(dāng)他的體溫回升后，出血就會(huì)停止。另一方面，如果血樣在37℃顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應(yīng)該對(duì)病人的凝血異常進(jìn)行治療，直到其血樣在37℃測(cè)量是正常的，因此此時(shí)如果低體溫病人仍然持續(xù)出血，原因可能就是體溫過低造成的。##去氨加壓素：MA值介于46—54之間時(shí)反映有輕微的血小板功能不良，可通過加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血漿，或者通過其他未確定的機(jī)理，采用DDAVP來提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考慮延遲或忽略治療，等待病人自己的血小板功能恢復(fù)。如果TEG測(cè)試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：考慮VWF因子疾?。篤WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考慮抗血小板藥物作用：采用血小板圖檢測(cè)抗血小板治療的影響?？紤]機(jī)械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血。復(fù)溫和MA的關(guān)系：在復(fù)溫過程中血樣的MA值比魚精蛋白中和后血樣的MA值低5—7mm左右。因此在手術(shù)的復(fù)溫階段中建議采用診斷樹。如果病人沒有接受過肝素治療，則以自然血為基礎(chǔ)評(píng)估凝血狀態(tài)。因?yàn)槲覀兺扑]在模擬條件下運(yùn)行病人的血樣，因此，在病人血液中不存在肝素時(shí)，建議不需用肝素酶杯進(jìn)行檢測(cè)。11min<R<14min凝血因子

x2FFPor8ml/kg7、8、26R>14min凝血因子

x4FFPor16ml/kg1、5、2646mm<MA<54mm血小板功能

0.3mcg/kgDDAVP27、11##41mm<MA<45mm血小板功能

x5u血小板8、26MA

≤

40mm血小板功能

X10u血小板5、26、8、1MA>73血小板型高凝抗血小板治療

R<4,MA>73酶動(dòng)力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物1、11、10、28α<45°纖維蛋白原水平

0.06u/kg冷沉淀5LY30≥7.5%,C.I.＜3.0原發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗纖溶藥物5、1LY30≥7.5%,C.I.＞3.0繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗凝藥物5、1、15LY30＜7.5%,C.I.＞3.0血栓前狀態(tài)抗凝藥物11、15TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用K將1ml自然全血注入到Kaolin試劑瓶中20μlCaCl2從Kaoli試劑瓶中取出360μl血樣注入到TEG普通杯或肝素酶杯中樣品類型:K簡(jiǎn)單的操作

自然全血和枸櫞酸化全血K從Kaolin試劑瓶中取出340μl血樣注入到TEG普通杯或肝素酶杯中樣品類型:CK將1ml

枸櫞酸化全血注入到Kaolin試劑瓶中TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途種類主要作用肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)1.評(píng)估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評(píng)估中和肝素后的效果3.指導(dǎo)各種血制品使用普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定各類抗血小板藥物的療效2.評(píng)估再缺血事件的幾率3.評(píng)估纖維蛋白原活性TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG在外科術(shù)前的主要作用判斷病人的基礎(chǔ)凝血狀況是否高凝風(fēng)險(xiǎn)是否低凝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)判斷使用抗血小板藥物病人停藥后的出血風(fēng)險(xiǎn)低血小板計(jì)數(shù)的患者凝血功能特殊病人，如血友病患者術(shù)前糾正后的狀態(tài)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用KHADPAAFibrinogen出血風(fēng)險(xiǎn):可能較低ADPAAFibrinogenKH出血風(fēng)險(xiǎn):可能較高抑制率<50%抑制率>50%TEG血小板圖(PlateletMapping）檢測(cè):

評(píng)估服用抗血小板藥物患者的出血風(fēng)險(xiǎn)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用PlateletMapping?

檢測(cè)示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣KaolinTEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG在外科術(shù)中的主要作用判斷病人的出血原因，指導(dǎo)血制品的使用評(píng)估血制品使用后的效果區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)肝素或低分子肝素療效判斷判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如止血環(huán)酸等判斷魚精蛋白中和肝素的效果判斷低溫對(duì)出血的影響TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用使用血制品新的觀念“缺什么，補(bǔ)什么”，而不是過去沿用多年的“出多少、補(bǔ)多少”輸血原則血制品來源有限考慮應(yīng)該給患者輸什么？何時(shí)輸？輸多少？輸多快？但亦必須遵循個(gè)體化輸血原則，切忌機(jī)械輸血輸血可以救人也可害人；能不輸血就不輸血；全血不“全”；成分輸血……TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費(fèi)用減少58%TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG5000實(shí)際圖例分析如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFPTEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良如果病人在出血建議治療：輸入血小板TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析

原發(fā)纖溶亢進(jìn)是正常凝血，異常纖溶。治療建議：抗纖溶處理如6-氨基己酸TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析

繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是異常凝血，正常常纖溶。治療建議：抗凝處理如肝素TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用哪個(gè)需要用6-氨基己酸

AorB?ABTEG在圍術(shù)期的應(yīng)用用6-氨基己酸治療后Pre-amicarTEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG?肝素對(duì)比檢測(cè)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用各類肝素檢測(cè)方法比較項(xiàng)目aPTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml檢測(cè)范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算INR無是POCT功能無有有檢測(cè)低分子肝素否否可以TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG?檢測(cè)肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒有肝素存在（或未起效）TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG?檢測(cè)肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG?檢測(cè)肝素的存在R值KH<K

，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時(shí)間2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng)（49.7分鐘）黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG在外科術(shù)后的主要作用判斷病人的出血原因，指導(dǎo)血制品的使用鑒別是否需要二次手術(shù)評(píng)估術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下肢深靜脈血栓器官移植后的血栓區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如肝素、低分子肝素、諾其、華法林等TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用香豆素治療范圍:10-14minTEG在圍術(shù)期的應(yīng)用基線rFVIIa治療后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療和FXIIITEG在圍術(shù)期的應(yīng)用高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗血小板藥物TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素TEG5000實(shí)際圖例分析

TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗血小板+抗凝處理TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)McCrathDJetal.AnesthAnalg2005

普通外科患者(n=204)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG?

圖形正常為什么病人還在出血？外科原因?(90%可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用?TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用臨床應(yīng)用舉例

TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用

病例一：乙肝肝硬化首次移植TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用手術(shù)前用TEG普通檢測(cè)35分鐘不凝排除操作因素TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物400u*4纖維蛋白原0.5用肝素酶杯排除肝素影響：診斷為凝血因子活性差或不足用肝素酶杯40分鐘復(fù)查TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用冰凍血漿400ML凝血酶原復(fù)合物400U纖維蛋白原0.5克400ML血漿后診斷病人存在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用抑肽酶556u纖維蛋白原0.5g抑肽酶556U纖維蛋白原0.5克后診斷為：低凝血因子活性和低纖維蛋白原術(shù)前繼續(xù)處理低凝TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用氨甲苯酸1g氯化鈣1g立止血2ku新鮮冰凍血漿800ml(正在輸)又輸入血漿400ml無肝前期診斷低血小板功能TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用22:10氨甲苯酸500mg1單位血小板輸入1單位血小板后TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用病例二：二次肝移植病人乙肝黃疸,肝移植術(shù)后10月患者首次肝移植后一直黃疸發(fā)熱，未出院，一直對(duì)癥處理術(shù)前檢查如下血小板計(jì)數(shù)16.6萬PT16.3FIB1.85(2-4)APTT29.9TT16.7(8-14)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前TEG提示高凝TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用手術(shù)開始2小時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用阻斷前300血漿1.25氨甲環(huán)酸1克氯化鈣300血漿1.25氨甲環(huán)酸1克氯化鈣PT23.1INR2.20APTT23.2TT18FIB1.3TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用開放后1h肝素酶對(duì)比50mg魚精蛋白中和后TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用關(guān)腹前肝素對(duì)比2克纖維蛋白原;250ml血漿后TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用總結(jié)術(shù)中高凝導(dǎo)致繼發(fā)纖溶亢進(jìn)術(shù)中共輸血漿550ml提示：此患者術(shù)前術(shù)后的MA都接近70mm，血小板活性高，有高血栓風(fēng)險(xiǎn)建議監(jiān)測(cè)凝血并早進(jìn)行抗血小板治療思考：患者的高血小板活性是否是第一次手術(shù)失敗的原因？TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用TEG?

分析

(組織因子激活)血塊強(qiáng)度(MA):80%血小板功能20%纖維蛋白功能一個(gè)正常的血塊強(qiáng)度是由血小板和纖維蛋白貢獻(xiàn)的MA(血小板+纖維蛋白)總的血塊強(qiáng)度TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用什么是功能性纖維蛋白原定量?

功能性（活性）測(cè)試區(qū)分血小板和纖維蛋白原對(duì)血塊的貢獻(xiàn)，以幫助診斷凝血缺陷測(cè)量出對(duì)血塊強(qiáng)度有貢獻(xiàn)的纖維蛋白原水平與行業(yè)金標(biāo)準(zhǔn)——Clauss法有很好的相關(guān)性TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用哪些人需要進(jìn)行測(cè)試?有無法解釋的出血現(xiàn)象，和/或標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)的時(shí)間延長(zhǎng)（如PT,aPTT）有無法解釋的出血的家族史有DIC癥狀懷疑有遺傳性缺陷或功能不良有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用為什么進(jìn)行測(cè)試?判斷是否病人的纖維蛋白原水平充分，足以形成正常血塊幫助診斷DIC幫助診