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文檔簡介

Y9上消化道出血第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十四章上消化道出血Y9上消化道出血講授目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因2.熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則3.了解上消化道出血的主要診斷方法Y9上消化道出血講授主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療Y9上消化道出血消化管上消化道:口腔、咽、食管、胃、十二指腸下消化道:空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管Treitz韌帶,又稱十二指腸懸韌帶、十二指腸懸肌,位于十二指腸上襞右上方深部,由纖維組織和肌組織構(gòu)成,從十二指腸空腸曲上面向上連至右膈腳,有上提和固定十二指腸空腸曲的作用Y9上消化道出血定義部位:Treitz韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍大量出血:短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%表現(xiàn):嘔血和/或黑糞,常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。Y9上消化道出血病因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病Y9上消化道出血病因胃十二指腸潰瘍:是最常見的病因,占30~40%;門靜脈高壓癥:食管、胃底靜脈曲張破裂占25%;出血性胃炎:占5%;膽道出血:占0.18%~5.5%胃癌;慢性胃炎及十二指腸炎;胰腺出血;其它:(Mallory-Weisssyndrome食道賁門黏膜撕裂綜合征)Y9上消化道出血食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷(Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等)胃十二指腸疾病:上胃腸道疾病消化性潰瘍胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)Y9上消化道出血胃十二指腸潰瘍出血居消化道出血首位,年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血,提示病變具有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛,出血前數(shù)日疼痛加重,部分患者出血后疼痛緩解,疼痛減輕機(jī)制:出血后潰瘍及其周充血、水腫消退,痛覺神經(jīng)末梢覆以血液,脫離胃酸接觸,大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸一般為靜脈出血,表現(xiàn)黑便,少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性,量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小,結(jié)合活檢可鑒別良惡性Y9上消化道出血胃竇潰瘍并活動性出血Y9上消化道出血急性胃粘膜病變起病急驟,常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后、大量飲酒及用激素、NASIDs藥物后病變多發(fā)生于胃體高位,呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生,但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍,顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍急診內(nèi)鏡檢查可明確Y9上消化道出血NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍Y9上消化道出血胃癌很少大量出血,多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上,伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大(晚期)Y9上消化道出血潰瘍型胃癌Y9上消化道出血食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)Y9上消化道出血Y9上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病,以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀,來勢兇猛,出血量大(一次可達(dá)500-1000ml),色鮮紅反復(fù)發(fā)作慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等預(yù)后差,死亡率高體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張,肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等,但出血后脾可縮小亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起Y9上消化道出血膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織的疾病Y9上消化道出血膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛,繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛,體檢可及腫大而壓痛膽囊可有周期性表現(xiàn)Y9上消化道出血膽道出血Y9上消化道出血血管性疾?。哼^敏性紫癜,遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染:流行性出血熱,鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病Y9上消化道出血診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預(yù)后估計(jì)Y9上消化道出血1.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降Y9上消化道出血臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥Y9上消化道出血嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便,但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別Y9上消化道出血Y9上消化道出血嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣,粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物Y9上消化道出血失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降,收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下,呈休克狀態(tài)外周血量不足,血管收縮,皮膚濕冷,呈灰白色或紫花斑,體表淺靜脈塌陷;可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安,重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊老年人死亡率高Y9上消化道出血氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性:出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收,致血中氮質(zhì)升高腎前性:失血后外周循環(huán)衰竭,腎血流減少,腎小球?yàn)V過率下降,氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升,24~48小時(shí)達(dá)高峰,3~4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高,提示出血未停止如出血糾正,血容量補(bǔ)足,尿素氮仍持續(xù)升高,提示腎性氮質(zhì)血癥,腎功能衰竭Y9上消化道出血發(fā)熱大量出血后,24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃,可持續(xù)3~5天機(jī)制:循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭,致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙;貧血、基礎(chǔ)代謝增高發(fā)熱超過39℃,持續(xù)7天以上,應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在Y9上消化道出血血象失血性貧血早期可無明顯變化,經(jīng)3~4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞型正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高,如持續(xù)升高,提示出血未停止出血后2~5小時(shí),因應(yīng)激反應(yīng),白細(xì)胞可達(dá)10~20ⅹ109/L,血止后2~3天恢復(fù)正常Y9上消化道出血

(1)排除消化道以外的出血因素呼吸道出血(咯血)口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞(2)判斷上消化道還是下消化道出血

注意鑒別診斷Y9上消化道出血Y9上消化道出血

判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史

多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史出血先兆

上腹部悶脹,疼痛或絞痛發(fā)作,惡心,反胃

中下腹不適或下墜,排大便出血方式

嘔血伴柏油樣便

便血,無嘔血便血特點(diǎn)

柏油樣便,稠或成形,無血塊

暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時(shí)可有血塊Y9上消化道出血2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷Y9上消化道出血反復(fù)嘔血,黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色,伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷Y9上消化道出血臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查:首選,病變部位、病因、出血情況;出血后24~48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查其他檢查:選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血4.出血的病因診斷Y9上消化道出血出血部位分區(qū)胃底或食管胃和十二指腸球部球部以下的十二指腸和空腸上段Y9上消化道出血食管或胃底出血的特點(diǎn)病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)500—1000ml,可引起休克臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí),短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血Y9上消化道出血胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血Y9上消化道出血球部以下出血特點(diǎn)一般量不多,一次為200-300ml,很少引起休克臨床上表現(xiàn)以便血為主采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時(shí)停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1-2周Y9上消化道出血5.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素高齡患者(>60歲)嚴(yán)重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等)本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血(如食管靜脈曲張破裂出血)消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象Y9上消化道出血治療一般急救措施補(bǔ)充血容量止血治療并發(fā)癥治療原發(fā)病Y9上消化道出血臥床休息,保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢,避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等1.一般急救措施Y9上消化道出血病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖,皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)Y9上消化道出血2.補(bǔ)充血容量緊急輸血體征估計(jì)失血量>全身血容量的15%改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%——放在一切治療措施之首Y9上消化道出血糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量:立即配血、大號針靜脈輸液,或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液原則:先鹽后糖、先快后慢。用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品,盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定,但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml,應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l。庫血含氨量較多,肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病,宜用鮮血,注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫,老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量Y9上消化道出血3.止血措施常規(guī)止血藥降門脈壓力藥抑制胃酸分泌藥三腔二囊管TIPSS內(nèi)鏡治療手術(shù)治療Y9上消化道出血常規(guī)止血藥立止血(巴曲亭)含凝血激酶和凝血酶樣物質(zhì),直接作用于內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)形成凝血活酶,首次靜注和肌注個(gè)1KU,繼而每日肌注1KU,每天最大用量不超過8KU

止血敏(酚磺乙胺)降低毛細(xì)血管通透性,增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性,使血管收縮,0.5givgtt止血芳酸(氨甲苯酸)抗纖溶作用,有血栓形成傾向者慎用,0.1-0.3givgtt,每天最大用量不超過0.6g維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì),止血過程為高度pH敏感性反應(yīng),10mg肌注或靜滴,BidY9上消化道出血常規(guī)止血藥孟氏液:為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5],常用5%溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用,能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射,不能口服去甲腎上腺素血管收縮劑,常以4~8mg加入4℃NS100ml中,口服、胃管或內(nèi)鏡下注入凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,促進(jìn)凝血,500-1000U/次口服、胃管或內(nèi)鏡下注入三七粉、云南白藥口服Y9上消化道出血抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá))質(zhì)子泵抑制劑(PPI)奧美拉唑(洛賽克、奧克、奧西康)埃索美拉唑(耐信)使用原因:酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解Y9上消化道出血降門脈壓藥血管加壓素:對內(nèi)臟血管的收縮作用,減少門脈血流量,降低門脈壓的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注,視治療反應(yīng),可逐漸增加劑量至0.4U/min(目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素)。研究證明,只有達(dá)到上述較大劑量,該藥才能發(fā)揮止血效果,但此劑量不良反應(yīng)大,常見的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛,嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死血管擴(kuò)張藥硝酸甘油

以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng),同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注,根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg,每30分鐘1次。Y9上消化道出血降門脈壓藥生長抑素明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量,止血效果肯定,因不伴全身血流動力學(xué)改變,故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng),該類藥物已成為近年治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物

14肽天然生長抑素(施它寧),用法為首劑250μg靜脈緩注,繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短,應(yīng)注意滴注過程中不能中斷,若中斷超過5分鐘,應(yīng)重新注射首劑

8肽的生長抑素?cái)M似物奧曲肽(善寧),該藥半衰期較長,常用量為首劑100μg靜脈緩注,繼以25~50μg/h持續(xù)靜脈滴注Y9上消化道出血器械治療三腔二囊管經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(TIPSS)

內(nèi)鏡下治療

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