心悸與心律失常的急診處理

心悸與心律失常的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)概述01一、心悸與心律失常定義心悸：一種自覺心臟搏動的不適感或心慌感。心臟收縮過強、心動過速、心動過緩或其他心律失常時可出現(xiàn)，還與精神因素和病人注意力有關(guān)。心律失常：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動順序的電生理異常，臨床主要表現(xiàn)為心悸，可由多種病因所致。二、心悸的常見病因發(fā)生基礎(chǔ)：一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心輸出量改變有關(guān)。病因分類：原因包括生理性、病理性以及功能性疾病引起。與心律失常關(guān)系：心悸常與心律失常的發(fā)生及持續(xù)時間有關(guān)。如陣發(fā)性心動過速時癥狀明顯，突發(fā)突止；持續(xù)性心律失?？赡芤蛑饾u適應(yīng)而無明顯癥狀。二、心悸的常見病因心血管性心律失?？焖傩孕穆墒С＃焊]性心動過速、房性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等。緩慢性心律失常：竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。其他心律失常：竇性心律不齊、期前收縮等。其他：起搏器或植入型心臟復(fù)律除顫起搏器功能或程控異常等。二、心悸的常見病因心血管性器質(zhì)性心臟病心力衰竭：缺血性心臟病、擴張型心肌病、心肌炎等所致的心衰。左心室增大：高血壓心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等。先天性心臟?。簞用}導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等。二、心悸的常見病因非心血管性生理性心臟搏動增強：劇烈運動，精神緊張，大量吸煙，喝濃茶、烈酒或咖啡等。系統(tǒng)性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、發(fā)熱、貧血、低血糖、血容量不足、直立性低血壓、嗜鉻細胞瘤、大量胸腔積液、膽心綜合征、高原病等。藥物作用：擬交感活性藥物如腎上腺素、麻黃堿等；抗膽堿藥如阿托品、山莨菪堿等；血管擴張劑；停用β受體拮抗劑。二、心悸的常見病因非心血管性急性中毒急性藥物中毒：阿片類藥物（如哌替啶）中毒、苯丙胺類興奮劑中毒、氯胺酮中毒、可卡因中毒、阿托品類藥物中毒等。急性農(nóng)藥中毒：擬除蟲菊酯類農(nóng)藥重度中毒、百草枯中毒、有機氟類殺鼠劑中毒等。有害氣體中毒：一氧化碳中毒、氰化物中毒、硫化氫中毒等。有機毒物中毒：急性乙醇中毒等。無機毒物中毒：亞硝酸鹽中毒等。植物性毒物中毒：烏頭堿類植物中毒、菜豆角中毒、夾竹桃中毒等。動物性毒物中毒：毒蛇咬傷、魚膽中毒、動物肝中毒等。二、心悸的常見病因非心血管性電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥、高鈣血癥等。精神心理疾病：焦慮、驚恐發(fā)作，抑郁所致的軀體癥狀。臨床特點02心律失常致心悸期前收縮概述定義類型：期前收縮包括房性、交界性、室性期前收縮。發(fā)生人群：正常人可發(fā)生，器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。誘發(fā)因素生理因素：情緒激動、精神緊張、過度勞累、過量煙酒、攝入咖啡。病理及醫(yī)源性因素：電解質(zhì)紊亂，洋地黃、奎尼丁、擬交感神經(jīng)類藥物的毒副作用，心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。一、期前收縮臨床表現(xiàn)癥狀差異：患者可無癥狀，也可有心悸或心臟停搏感。頻發(fā)期前收縮可導(dǎo)致乏力、頭暈等，有基礎(chǔ)心臟病者可誘發(fā)或加重心絞痛或心力衰竭。聽診特點：心臟聽診心律不規(guī)則，期前收縮的心音提前，第一心音多增強，期前收縮后有長間歇。室性期前收縮注意事項病史方面：注意有無黑矇及暈厥病史。疾病方面：是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病或心臟離子通道病。心電圖表現(xiàn)：多源、成對、連續(xù)≥3個或有R-on-T現(xiàn)象。其他因素：洋地黃中毒、低鉀血癥、QT間期延長。一、期前收縮一、期前收縮竇性心動過速癥狀表現(xiàn)：心悸發(fā)作逐漸開始和終止，節(jié)律規(guī)整。頻率：100～150次/分。誘因：正常人在體力活動、情緒激動或吸煙、飲酒后出現(xiàn)，也可因貧血、甲亢、發(fā)熱、缺氧、心衰、休克等發(fā)生。二、心動過速房性心動過速發(fā)作特點：呈短暫性、間歇性或持續(xù)性。心房率：150～200次/分，P波形態(tài)與竇性不同，P波之間等電線存在。病因：常見于心肌梗死、心臟瓣膜病、先天性心臟病等，多源性房性心動過速多見于肺源性心臟病，也可見于洋地黃中毒和低鉀血癥。二、心動過速心房撲動（房撲）發(fā)作特點：多呈陣發(fā)性。心房率：250～350次/分，常以固定房室比例（2∶1或4∶1）下傳，心室節(jié)律可規(guī)整也可不規(guī)則。病因：部分病人無明顯病因，持續(xù)房撲常見于冠心病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病及心肌病等。二、心動過速房顫心電圖特點：f波頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波不增寬。病因：多見于瓣膜性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、甲亢性心臟病、縮窄性心包炎等，也可見于非器質(zhì)性心臟病。二、心動過速非陣發(fā)性交界性心動過速發(fā)作特點：漸起漸止，常呈短陣性，可自行終止。心率：70～150次/分，心電圖可見逆行P波，房室分離。病因：常見于病毒性心肌炎、急性心肌梗死及洋地黃中毒等。二、心動過速陣發(fā)性交界性心動過速發(fā)作特點：突然起止，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時或數(shù)日不等。心率：150～250次/分，偶見逆行P波，QRS波為室上性。誘因：多見于無器質(zhì)性心臟病的青年人，可因飲酒、濃茶、情緒激動、體力活動誘發(fā)，少數(shù)由器質(zhì)性心臟病引起。二、心動過速室性心動過速（室速）癥狀表現(xiàn)：較為兇險，輕者僅有心悸，重者伴血壓下降，甚至猝死。心室率：100～250次/分，QRS波群寬大畸形，時限通常＞0.12秒，節(jié)律規(guī)整。病因：常見于冠心病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病等。二、心動過速心室顫動（室顫）癥狀表現(xiàn)：病人突發(fā)意識喪失、抽搐，無呼吸、心跳，如不及時救治極易發(fā)生猝死。心電圖特點：P波以及QRS-T波消失，代之以形態(tài)和振幅均不規(guī)則的顫動波，頻率超過300次/分。二、心動過速總體特點心動過緩時可表現(xiàn)為心悸，臨床癥狀與心率緩慢程度及是否伴有血流動力學(xué)障礙相關(guān)，嚴重時可出現(xiàn)黑矇、暈厥，甚至阿-斯綜合征或猝死心臟聽診心率明顯減慢心電圖可見竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等多種情況。三、心動過緩竇性心動過緩心電圖特征：竇性頻率＜60次/分。臨床表現(xiàn)：常無臨床癥狀，心率＜40次/分，可引起心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)供血障礙等。常見病因：可見于急性心肌梗死（尤其是下壁心肌梗死）、心肌炎、顱內(nèi)壓增高及高鉀血癥等。三、心動過緩竇性停搏心電圖特征：PP間期顯著延長，多超過3秒，且與正常PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系。常見病因：可見于洋地黃、奎尼丁毒性作用及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。三、心動過緩病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome，SSS）心電圖特征：可見竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、心動過緩-心動過速綜合征（慢-快綜合征）等。常見病因：常見于冠心病、心肌炎、心肌病、手術(shù)損傷等。三、心動過緩竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一個長PP間期。莫氏

Ⅰ

型阻滯時，長PP間期短于基本PP間期的兩倍；莫氏

Ⅱ

型阻滯，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。常見病因：包括心肌梗死、心肌炎、高鉀血癥、洋地黃或奎尼丁類藥物作用，以及迷走神經(jīng)張力過高等。三、心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征及分類：一度表現(xiàn)為PR間期＞0.20秒二度為PR間期正?；蜓娱L伴部分QRS波群脫漏，又分

Ⅰ

型和

Ⅱ

型，連續(xù)2個或2個以上P波被阻滯的嚴重二度房室傳導(dǎo)阻滯稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯為P波與QRS波毫無關(guān)系（PR間期不固定），心房率＞心室率。常見病因：常見于心肌炎、冠心病、先天性心臟病、洋地黃或奎尼丁等藥物影響及電解質(zhì)紊亂等。三、心動過緩非心律失常致心悸器質(zhì)性心臟病高血壓心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全可使左心室增大，動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損可引起心室肥大，這些情況都會導(dǎo)致病理性心臟搏動增強，進而引發(fā)心悸。生理性心臟搏動增強劇烈運動、精神緊張時，人體交感神經(jīng)興奮，會使心臟搏動增強、心率加快，心輸出量增加，產(chǎn)生心悸。大量吸煙、飲濃茶烈酒或咖啡等，其中的尼古丁、咖啡因等成分可刺激交感神經(jīng)，使心跳加快、心肌收縮力增強，導(dǎo)致心悸。非心律失常致心悸系統(tǒng)性疾病甲亢：甲狀腺激素分泌過多，加速機體新陳代謝，交感神經(jīng)興奮性增高，使心臟耗氧量增加，心肌收縮力增強、心率加快，引發(fā)心悸。發(fā)熱：體溫每升高1℃，心率大約增加10次/分，心臟做功增加，從而出現(xiàn)心悸。貧血：血紅蛋白減少，血液攜氧能力下降，為滿足機體氧供，心臟會加快泵血，導(dǎo)致心率加快，引起心悸。低血糖：血糖過低時，機體釋放腎上腺素等激素，促使糖原分解、升高血糖，這些激素同時會刺激心臟，使心跳加快，產(chǎn)生心悸。非心律失常致心悸系統(tǒng)性疾病血容量不足：如大量失血、嚴重脫水等，會使有效循環(huán)血量減少，心臟為維持正常的血液循環(huán)，會加快跳動，出現(xiàn)心悸。直立性低血壓：從臥位或蹲位突然站起時，身體姿勢改變，血液在重力作用下分布改變，回心血量減少，血壓暫時下降，心臟通過加快心率來維持血壓，導(dǎo)致心悸。嗜鉻細胞瘤：腫瘤間歇或持續(xù)釋放大量兒茶酚胺，使血壓急劇升高及多個器官功能及代謝紊亂，可引起心悸、心動過速等。非心律失常致心悸系統(tǒng)性疾病胸腔大量積液：胸腔內(nèi)大量積液可壓迫心臟和肺部，影響心臟的正常舒縮功能和肺部的氣體交換，使心臟負擔(dān)加重，引發(fā)心悸。膽心綜合征：膽道系統(tǒng)疾病通過神經(jīng)反射等機制，影響心臟功能和冠狀動脈供血，可出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀。高原?。涸诟咴脱醐h(huán)境下，機體缺氧，刺激呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，使心率加快、心輸出量增加，以滿足機體的氧需求，從而導(dǎo)致心悸。非心律失常致心悸藥物影響擬交感活性藥物可興奮交感神經(jīng)，使心率加快、心肌收縮力增強。硝酸鹽類藥物可擴張血管，反射性引起心率加快。氨茶堿能興奮心臟，增加心肌收縮力、加快心率。阿托品可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快。甲狀腺片補充甲狀腺激素，過量使用可導(dǎo)致類似甲亢的癥狀，引起心悸。非心律失常致心悸心臟神經(jīng)癥主要由自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致，常見于青年女性?；颊叱擞忻黠@的心悸、胸悶、胸痛等心血管系統(tǒng)癥狀外，還常伴有失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)一般無器質(zhì)性心臟病變，但主觀癥狀較多且明顯。非心律失常致心悸診斷03診斷方法須通過詳細詢問病史、進行查體及必要的輔助檢查來明確病因。病史采集突然發(fā)作、持續(xù)時間短且反復(fù)發(fā)作的心悸，多為心律失常。心悸出現(xiàn)在幼年，常提示先天性心臟病。兒童、老年人的心悸，多見于心臟病。青年女性在休息時發(fā)作、持續(xù)時間短，伴有全身乏力、頭痛、耳鳴、失眠多夢等，多為心臟神經(jīng)癥。診斷體格檢查聽診心率、心律，觸摸脈搏，初步判斷有無心律失常。聽診有心臟雜音伴心界擴大，多為器質(zhì)性心臟病。留意全身異常情況，如體溫升高、貧血、突眼、甲狀腺腫大等。伴隨癥狀焦慮等情感癥狀。呼吸困難，常見于心功能不全、急性心肌梗死、心包炎等。胸痛，可見于心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性肺栓塞等。發(fā)熱，可見于感染、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等。抽搐、暈厥，見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心室顫動等。診斷輔助檢查心電圖常規(guī)心電圖檢查明確有無心律失常。靜態(tài)心電圖正常者必要時做運動負荷試驗。食管心房調(diào)搏可了解室上性心動過速等心律失常的發(fā)生機制。動態(tài)心電圖（Holter）適用于間歇發(fā)作的心律失常，明確心悸、暈厥與心律失常的關(guān)系及心律失?；蛐募∪毖c日常生活的關(guān)系。診斷輔助檢查超聲心動圖：直觀檢測心臟及主動脈結(jié)構(gòu)、瓣膜活動、心臟收縮舒張功能及血流變化，明確器質(zhì)性心臟病。X線檢查：檢測心影大小