《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》第二篇-第三章-肺部感染性疾病-(2)-藥學(xué)醫(yī)學(xué)資料全文

進(jìn)入夏天，少不了一個熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場，每逢此時，總會想起那一把蒲扇。蒲扇，是記憶中的農(nóng)村，夏季經(jīng)常用的一件物品。記憶中的故鄉(xiāng)，每逢進(jìn)入夏天，集市上最常見的便是蒲扇、涼席，不論男女老少，個個手持一把，忽閃忽閃個不停，嘴里叨叨著“怎么這么熱”，于是三五成群，聚在大樹下，或站著，或隨即坐在石頭上，手持那把扇子，邊嘮嗑邊乘涼。孩子們卻在周圍跑跑跳跳，熱得滿頭大汗，不時聽到“強(qiáng)子，別跑了，快來我給你扇扇”。孩子們才不聽這一套，跑個沒完，直到累氣喘吁吁，這才一跑一踮地圍過了，這時母親總是，好似生氣的樣子，邊扇邊訓(xùn)，“你看熱的，跑什么？”此時這把蒲扇，是那么涼快，那么的溫馨幸福，有母親的味道！蒲扇是中國傳統(tǒng)工藝品，在我國已有三千年多年的歷史。取材于棕櫚樹，制作簡單，方便攜帶，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常會在上面作畫。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇諸名，實即今日的蒲扇，江浙稱之為芭蕉扇。六七十年代，人們最常用的就是這種，似圓非圓，輕巧又便宜的蒲扇。蒲扇流傳至今，我的記憶中，它跨越了半個世紀(jì)，也走過了我們的半個人生的軌跡，攜帶著特有的念想，一年年，一天天，流向長長的時間隧道，裊最新《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》第二篇第三章肺部感染性疾病(2)-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷講授目的和要求肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位第一節(jié)肺炎概述右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓右中葉肺炎CT片肺窗右中葉肺炎CT片縱隔窗2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道感染以及長期臥床的危重患者等常見病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團(tuán)菌等X線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥，呼吸道癥狀較輕，病變廣泛則呼吸困難明顯多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則陰影，可呈磨玻璃狀，網(wǎng)格狀，期間可有小片肺不張陰影

間質(zhì)性肺炎病理切片→間質(zhì)性肺炎X片間質(zhì)性肺炎CT片肺窗（二）病因分類

1、細(xì)菌性肺炎：最常見，占肺炎的80%

常見致病菌：需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)（一）確定肺炎診斷

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來：都有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，但上、下呼吸道感染無肺實質(zhì)侵潤其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：

1、肺結(jié)核

2、肺癌

3、肺血栓栓塞癥

4、非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷（二）評估嚴(yán)重程度

1、病史2、體征3、實驗室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分；氧合指數(shù)≤250；多肺葉侵潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/l）；⑥白細(xì)胞減少（<4x109/L）⑦血小板減少（<10x109/L）；⑧低體溫（T<36℃）⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇（三）確定病原體

1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48～72小時后應(yīng)對病情進(jìn)行評價并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險因素注射流感或肺炎疫苗肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維瘢痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低中期－肺實變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音累及胸膜時有胸膜摩擦音其它體征并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測右中葉肺炎正位片X線檢查右中葉肺炎右側(cè)位片診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌治療抗生素治療：首選青霉素支持療法：臥床休息，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素并發(fā)癥的處理1.金黃色葡萄球菌肺炎定義由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥急驟起病，高熱、寒顫、胸痛、膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭X線：表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、艾滋病、血液病、肝病等患者2.肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)3.侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑↑↑肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲↑4.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽性胸片干酪性肺炎X線正位片↑右側(cè)包裹性積液5.肺癌多無急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計數(shù)通常不高胸片右下肺癌X線正位片↑治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日2.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等3.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流4.感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰預(yù)防

避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年【附】傳染性非典型肺炎病原體

SARS冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性

56℃以上90分鐘即可殺死病毒發(fā)病機(jī)制和病理SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機(jī)制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)潛伏期2～10天起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴(yán)重時可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時有肺實變體征實驗室和其他檢查1、實驗室檢查WBC計數(shù)正常或下降常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少血小板可下降2、胸部影像學(xué)檢查X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇岸喟l(fā)性，雙側(cè)性雙下肺多見胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程SARS胸部CT表現(xiàn)↓3、病原學(xué)檢查病毒分離聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測特異性IgM、IgG抗體診斷對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測陽性，或血清抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷

治療

抗病毒治療一般治療激素治療機(jī)械通氣并發(fā)癥治療復(fù)習(xí)思考題1、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點和治療原則分別是什么？2、肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？3、常見細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？

關(guān)于醫(yī)案工作和金匱要略案例教學(xué)的匯報廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院金匱要略教研室

黃仰模林昌松劉麗娟廣東廣州510405關(guān)于醫(yī)案工作和金匱要略

案例教學(xué)的匯報

黃仰模（1946-），現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會委員，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。曾任廣東省中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會副主任委員，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院金匱教研室主任、綜合科主任。從事教學(xué)、臨床44年，擅治內(nèi)科雜病、內(nèi)分泌病、風(fēng)濕病等；主持各級科研與教學(xué)課題多項，獲教學(xué)成果、科研成果多項；獲省教學(xué)二等獎、?？蒲卸泉劇⑿履戏浇虒W(xué)優(yōu)秀教師獎、廣州中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)名師和師德標(biāo)兵等稱號。發(fā)表70余篇教研、學(xué)術(shù)論文；主編全國高等中醫(yī)藥院校教材《金匱要略講義》（人民衛(wèi)生出版社，2003）等教材、專著26本。醫(yī)案工作的匯報一、關(guān)于醫(yī)案工作的匯報1教材編寫《金匱要略?案例版》（姜德友，黃仰模.科學(xué)出版社，2007）。經(jīng)典與臨床方向班教材。2教學(xué)課題經(jīng)典與臨床方向班開展金匱要略案例式教學(xué)的研究與實踐.中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2010立項，醫(yī)案工作的匯報2012結(jié)題本課題研究的主要特色與創(chuàng)新之處以往金匱要略的教學(xué)多是解釋條文或把條文按病因病機(jī)、辨證、治則治法、辨證論治、預(yù)后等分類講授。現(xiàn)在，金匱古今經(jīng)典醫(yī)案選課程的教學(xué)，改為用金匱要略案例教學(xué)的方式，把理法方藥一線貫串，達(dá)到理論聯(lián)系臨床實踐的效果，把以往以識記為主的學(xué)習(xí)，改為以運(yùn)用為主的學(xué)習(xí)。醫(yī)案工作的匯報本課題研究的突破性進(jìn)展理論上的新觀點。以金匱要略案例教學(xué)的方式，總結(jié)探索金匱要略案例式教學(xué)的規(guī)律、方法、效果。金匱要略案例式教學(xué)對醫(yī)學(xué)教育改革有較大的意義。金匱要略案例式教學(xué)是我校專業(yè)分化班-經(jīng)典與臨床方向班的嘗試。加強(qiáng)經(jīng)典與臨床方向班案例式教學(xué)，培養(yǎng)理論扎實、臨床過硬的高水平中醫(yī)師。醫(yī)案工作的匯報實踐中的新舉措。從《金匱要略?案例版》中選取古代、近代、當(dāng)代醫(yī)案，從授課教師個人驗案中選取案例，從病區(qū)住院病人中選取病例，進(jìn)行教學(xué)。金匱古今經(jīng)典醫(yī)案選課程的教學(xué)，以金匱要略案例教學(xué)的方式，總結(jié)探索金匱要略案例式教學(xué)的規(guī)律、方法、效果。醫(yī)案工作的匯報教學(xué)方法采用課堂教學(xué)授課教師中心發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生參與案例討論，學(xué)生發(fā)言的面要寬，讓更多的學(xué)生投入到討論中去，充分發(fā)揮教師和學(xué)生的積極性；教師進(jìn)行小結(jié)。

醫(yī)案工作的匯報在床邊教學(xué)中，帶教教師診察病人后，帶教教師扼要報告病人的臨床資料，并作簡短的中心發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生對病人的診斷、辨證、病因病機(jī)、治法、方藥等進(jìn)行討論，最后由帶教教師小結(jié)。醫(yī)案工作的匯報3有關(guān)論文1.劉麗娟，劉清平，陳光星，等.《金匱要略》教學(xué)醫(yī)案引入技巧小議.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（09）：58.2.黃仰模，黃奕蕾.從金匱要略醫(yī)案談金匱要略案例式教學(xué).中外健康文摘，2011（43）：90-91.3.雷旭杰，劉曉玲，林昌松.案例式教學(xué)在中醫(yī)教學(xué)中的探討與實踐.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（01）：75.醫(yī)案工作的匯報4.劉麗娟，黃仰模，林昌松，等.編寫中醫(yī)經(jīng)典與臨床方向班金匱教材的體會.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25（增刊）：186.5.黃仰模，田黎，林昌松，等.談《金匱要略》案例教學(xué)的體會.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25（增刊）：51.6.林昌松，陳紀(jì)藩，黃仰模，等.中醫(yī)學(xué)專業(yè)經(jīng)典與臨床方向班教學(xué)法初探.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（02）：41-42醫(yī)案工作的匯報7.黃仰模，劉浩，姜迎萍.病案討論教學(xué)法在《金匱要略》本科臨床教學(xué)中的應(yīng)用.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（6）：1135.8.劉清平，林昌松.淺談名醫(yī)驗案在《金匱要略》教學(xué)中的引入.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006,13（11）:109-110.4金匱要略案例見習(xí)實習(xí)門徑5金匱要略案例教學(xué)大綱金匱要略課程如何實施案例教學(xué)二、金匱要略課程如何實施案例教學(xué)金匱要略是中醫(yī)高等院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必修課之一，也是四大經(jīng)典課程之一。金匱要略是漢朝醫(yī)學(xué)家張仲景所著《傷寒雜病論》中的雜病部分，1800多年來一直指導(dǎo)著臨床實踐?！督饏T要略》全書共25篇，載有內(nèi)、外、婦產(chǎn)科等40余種疾病，載方262首。金匱要略課程如何實施案例教學(xué)我教研室1984年劃歸臨床管理后，有了自己管理的病區(qū)。我室同傷寒教研室共管一個病區(qū)到2008年。2009年起，我室創(chuàng)建了一個61張病床的病區(qū)——八內(nèi)科（風(fēng)濕病科）。30年來病區(qū)為金匱臨床教學(xué)、案例教學(xué)提供了一個很好的平臺。金匱要略課程如何實施案例教學(xué)我教研室開展金匱要略案例教學(xué)已多年，有一些心得體會，下面談?wù)勎覀冮_展金匱要略案例教學(xué)的一些做法，與同道交流、探討。金匱要略案例病種選擇1金匱要略案例病種選擇雖然古代與現(xiàn)代的疾病譜有一定的差別，但大多數(shù)是相同的。為了搞好金匱要略案例教學(xué)，我們選擇了金匱要略案例教學(xué)的病種：濕病、狐惑病、中風(fēng)病、歷節(jié)病、血痹病、虛勞病、肺痿病、肺癰病、咳嗽上氣病、胸痹病、心痛病、腹?jié)M病、寒疝病、宿食病、金匱要略案例病種選擇五臟中風(fēng)病、五臟中寒病、肝著病、脾約病、腎著病、心傷病、癲病、狂病、三焦病、積病、聚病、谷氣病、痰飲病、溢飲病、懸飲病、支飲病、消渴病、小便不利病、淋病、水氣病、黃疸病、驚悸病、吐血病、衄血病、下血病、瘀血病、嘔吐病、噦病、下利病等40余種（不包括外、婦產(chǎn)?。?。授課時結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)2授課時結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)案例來源，一是《金匱要略講義》中【臨床應(yīng)用】欄目的案例；二是古醫(yī)案；三是期刊臨床報道的案例；四是授課者個人總結(jié)的案例；五是《金匱要略教與學(xué)》（黃仰模.人民衛(wèi)生出版社，2006）、《金匱要略?案例版》（姜德友，黃仰模.科學(xué)出版社，2007）授課時結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)我們在安排教學(xué)日歷時專門安排了病例討論課。我們的做法是解釋原文意義、方解后，再講金匱方常治療的病種，然后講一、兩個較典型的病例。例如，陳某某，女，48歲。2009年5月8日就診。四肢大小關(guān)節(jié)對稱性腫痛反復(fù)發(fā)作伴晨僵6年，經(jīng)某三級醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，迭經(jīng)中西醫(yī)治療，不見起色。授課時結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)患者已2年不能生活自理，此次是由患者兒子抱著患者進(jìn)診室?；颊叱黻P(guān)節(jié)腫痛、不能走、站外，還有腰酸，乏力，氣短，懶言，頭暈，目眩，極度消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱微尺弱等表現(xiàn)。其診斷、辨證、治法、方藥如何？經(jīng)同學(xué)們討論后，由老師小結(jié)。授課時結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)診斷為金匱歷節(jié)?。槐孀C為氣血兩虛、腎虛兼夾風(fēng)濕之邪，并作了辨證分析；立益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎祛風(fēng)濕為法；方藥選薯蕷丸、金匱腎氣丸加減化裁改湯（具體方藥略）。治療6周，疼痛大減，已能站走。授課時結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)本例患者，前醫(yī)多以祛風(fēng)濕為主而效不顯，而患者患病日久，正氣已虛，氣血兩虛，腎亦虛衰，故治療應(yīng)按“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”和“腎主骨”之意，補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎壯骨而獲效。此為運(yùn)用金匱要略扶正思想治療歷節(jié)病之實例。（黃仰模治案）課間見習(xí)金匱要略案例3課間見習(xí)金匱要略案例我們在安排教學(xué)日歷時專門安排了課間見習(xí)。課間見習(xí)的帶教老師是任課老師或在臨床工作中的各級金匱教師。課間見習(xí)分若干個小組。見習(xí)時間多安排在下午或晚上。見習(xí)病種是病區(qū)現(xiàn)收治病種。選擇好較典型的病例。課間見習(xí)金匱要略案例帶教注意：一是教會學(xué)生全面搜集臨床資料，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚姻史、癥狀、舌象、脈象、體格檢查、實驗室檢查等。二是教會學(xué)生從復(fù)雜紛紜的臨床資料中去分辨，從金匱的角度辨病、辨證，如何立法、選方、用藥。課間見習(xí)金匱要略案例

例如，李某某，女，30歲，因“反復(fù)皮下紫斑10年余，全身浮腫2周，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。入住我風(fēng)濕病科。外院確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。金匱診為陰陽毒、水氣病；辨證為熱毒血瘀、風(fēng)熱夾濕證；立疏風(fēng)清熱、發(fā)越水氣、活血解毒為法；方以升麻鱉甲湯、越婢湯加減。課間見習(xí)金匱要略案例

經(jīng)治10天腫消、紅斑減退大半。同學(xué)們從1個案例，學(xué)到了金匱2個病種的診治。臨床