醫(yī)療服務(wù)保證金合同樣本

醫(yī)療服務(wù)保證金合同樣本編號：__________

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

地址：_____________________________

乙方（患者）：______________________

地址：_____________________________

鑒于甲方為合法注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力；乙方為需要接受醫(yī)療服務(wù)的患者，雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)過程中，為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及雙方權(quán)益，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本合同，以資共同遵守。

本合同的目的在于明確乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，甲方應(yīng)收取的保證金金額、繳納方式、退還條件及違約責(zé)任等事項(xiàng)，以保障雙方合法權(quán)益。

雙方的責(zé)任和義務(wù)：

甲方責(zé)任和義務(wù)：

1.甲方應(yīng)按照國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提供符合要求的醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和合理性，確保醫(yī)療行為的合法性。

3.甲方應(yīng)按照合同約定收取乙方保證金，并在乙方完成醫(yī)療服務(wù)后，根據(jù)合同約定退還保證金。

4.甲方應(yīng)妥善保管乙方的個(gè)人信息，不得泄露給任何第三方。

5.甲方應(yīng)在乙方接受醫(yī)療服務(wù)過程中，對乙方進(jìn)行必要的告知和說明，確保乙方充分了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

6.甲方應(yīng)積極配合乙方的治療，對乙方提出的合理要求給予及時(shí)回應(yīng)。

7.甲方應(yīng)遵守合同約定，如因甲方原因?qū)е乱曳綑?quán)益受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

乙方責(zé)任和義務(wù)：

1.乙方應(yīng)按照合同約定，在就診前向甲方支付保證金。

2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況和病史，以便甲方為其提供合適的醫(yī)療服務(wù)。

3.乙方應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事違法活動(dòng)。

4.乙方應(yīng)按照醫(yī)囑接受治療，不得擅自更改治療方案或拒絕治療。

5.乙方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如因乙方原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用無法支付，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.乙方應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員，不得對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗或威脅。

7.乙方在完成醫(yī)療服務(wù)后，如需退還保證金，應(yīng)按照合同約定辦理退還手續(xù)。

8.乙方應(yīng)遵守合同約定，如因乙方原因?qū)е录追綑?quán)益受損，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

雙方權(quán)利：

1.甲方有權(quán)要求乙方按照合同約定支付保證金，并有權(quán)在乙方完成醫(yī)療服務(wù)后退還保證金。

2.甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供健康狀況和病史，以便為其提供合適的醫(yī)療服務(wù)。

3.乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)要求甲方對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行告知和說明。

雙方義務(wù)：

1.甲方有義務(wù)按照合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，并保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。

2.甲方有義務(wù)妥善保管乙方的個(gè)人信息，不得泄露給任何第三方。

3.乙方有義務(wù)按照合同約定支付保證金，并如實(shí)提供健康狀況和病史。

4.乙方有義務(wù)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事違法活動(dòng)。

合同金額與支付方式：

本合同醫(yī)療服務(wù)保證金總額為人民幣_(tái)_____元整（￥______）。

支付方式如下：

1.首付款：乙方應(yīng)在簽訂本合同之日起____個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付首期保證金人民幣_(tái)_____元整（￥______），作為醫(yī)療服務(wù)的預(yù)付款。

2.剩余保證金：乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前，將剩余保證金人民幣_(tái)_____元整（￥______）支付至甲方指定賬戶。甲方在收到乙方支付的剩余保證金后，視為乙方已正式接受醫(yī)療服務(wù)。

3.保證金退還：若乙方完成醫(yī)療服務(wù)且無違約行為，甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后____個(gè)工作日內(nèi)，將保證金人民幣_(tái)_____元整（￥______）退還至乙方指定賬戶。

4.額外費(fèi)用：在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因乙方病情變化或其他不可抗力因素導(dǎo)致產(chǎn)生的額外費(fèi)用，將由乙方承擔(dān)，并在產(chǎn)生額外費(fèi)用之日起____個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付。

5.付款方式：乙方支付保證金及額外費(fèi)用時(shí)，可采用以下任一方式：

a)銀行轉(zhuǎn)賬；

b)現(xiàn)金支付；

c)預(yù)付卡支付；

d)其他經(jīng)雙方約定的支付方式。

6.付款條件：乙方應(yīng)在約定的付款期限內(nèi)完成支付，逾期支付的，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期利息，逾期利息按_____%（月利率）計(jì)算。

7.付款憑證：乙方支付保證金及額外費(fèi)用后，應(yīng)取得甲方開具的收據(jù)或發(fā)票作為付款憑證。

8.爭議解決：如因支付問題產(chǎn)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

本合同中所有金額均以人民幣計(jì)算，且雙方均認(rèn)同本合同金額的準(zhǔn)確性。如因政策調(diào)整、匯率變動(dòng)等因素導(dǎo)致費(fèi)用變化，雙方應(yīng)另行協(xié)商確定新的金額。

違約與爭議解決機(jī)制：

1.違約行為：

甲方違約行為包括但不限于以下情況：

a)未按照合同約定提供符合要求的醫(yī)療服務(wù)；

b)未在約定時(shí)間內(nèi)退還保證金；

c)泄露乙方個(gè)人信息；

d)未遵守合同約定收取保證金。

乙方違約行為包括但不限于以下情況：

a)未按合同約定支付保證金；

b)提供虛假的健康狀況和病史；

c)故意損害甲方利益；

d)違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度。

2.違約責(zé)任及賠償：

a)甲方違約，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金金額為保證金總額的_____%（______%）。

b)乙方違約，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因違約造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。

3.爭議解決：

a)爭議解決方式：雙方發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

b)爭議解決地點(diǎn)：如選擇訴訟方式解決爭議，應(yīng)向合同簽訂地或甲方所在地人民法院提起訴訟。

c)適用法律：本合同的簽訂、效力、解釋、履行、變更、終止及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

d)管轄法院：本合同爭議解決過程中，雙方均同意提交合同簽訂地或甲方所在地人民法院管轄。

4.其他：

a)如本合同任何條款因不可抗力原因失效或無法履行，雙方應(yīng)立即通知對方，并協(xié)商確定替代方案。

b)本合同的修改、補(bǔ)充或解除，必須經(jīng)雙方書面同意，并簽署書面文件。

c)本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。任何補(bǔ)充或修改均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并作為本合同不可分割的一部分。

附則：

第一條生效條件

本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。合同生效前，任何一方不得以任何理由要求變更或解除合同。

第二條合同有效期

本合同的有效期為______年，自合同生效之日起計(jì)算。合同期滿后，如雙方無異議，本合同自動(dòng)續(xù)期______年。

第三條變更條款

1.本合同的任何變更，必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。

2.未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更合同內(nèi)容。

第四條終止條款

1.本合同在以下情況下終止：

a)合同約定的服務(wù)期限屆滿；

b)雙方協(xié)商一致解除合同；

c)因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行；

d)一方違約，另一方依法解除合同。

2.合同終止后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)，包括但不限于保證金退還、服務(wù)費(fèi)用結(jié)算等。

第五條合同解除

1.任何一方在合同履行過程中，如發(fā)現(xiàn)對方有嚴(yán)重違約行為，有權(quán)立即解除合同，并要求對方承擔(dān)違約責(zé)任。

2.合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同約定的義務(wù)，并按照合同約定處理相關(guān)事宜。

第六條通知與送達(dá)

1.雙方應(yīng)通過書面形式相互通知，包括但不限于合同履行過程中的重要事項(xiàng)、違約行為等。

2.通知應(yīng)以掛號信、特快專遞或雙方約定的其他方式送達(dá)，自送達(dá)之日起視為送達(dá)完成。

第七條爭議解決

本合同的爭議解決方式按照“違約與爭議解決機(jī)制”條款執(zhí)行。

第八條其他

1.本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

2.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者）：______________________

簽訂日期：_________________________

附件：

1.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書：詳細(xì)列明甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。

2.保證金繳納憑證：包括乙方支付保證金的銀行轉(zhuǎn)賬記錄、現(xiàn)金支付收據(jù)等。

3.乙方健康狀況和病史說明：乙方提供的個(gè)人健康狀況和病史的詳細(xì)記錄。

4.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單：詳細(xì)列出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的名稱、單價(jià)、數(shù)量及總價(jià)。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明：甲方提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證等證明文件復(fù)印件。

6.醫(yī)療服務(wù)相關(guān)法規(guī)和政策文件：與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的國家法律法規(guī)、政策文件等。

7.雙方簽字頁：包括甲方和乙方代表簽字的頁面，以及雙方蓋章的頁面。

8.爭議解決機(jī)制說明：關(guān)于爭議解決方式的詳細(xì)說明，包括訴訟、仲裁或調(diào)解等。

9.不可抗力事件證明：如發(fā)生不可抗力事件，雙方應(yīng)提供相關(guān)證明文件。

10.合同變更協(xié)議：如合同內(nèi)容發(fā)生變更，雙方應(yīng)簽署變更協(xié)議，并作為附件之一。

11.其他相關(guān)文件：根據(jù)合同履行過程中可能產(chǎn)生的其他相關(guān)文件，