T-CASMI 005-2024 重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟LI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)

T/CASMI005-2024重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟LI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)DiagnosticStandardsforHepaticLI-RADSinChongqingSocialMedicalInstitutions2024-6-13發(fā)布2024-6-18實施重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會發(fā)布 1 1 2 3 5 9 14前言本文件由重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會放射醫(yī)學(xué)本文件主要起草人:戚躍勇向珈瑤向守洪劉杰陳俊源康鐘井杜根發(fā)李夕彤王鈺劉婷婷張瓅引許子君傅磊劉歲寒瞿浩帆肖鑫懿胡飛肖習(xí)陳康康徐文靜崔寒露譚顯華黃文洋黃雅雪王玉柱楊朝森本文件主要審核人:戚躍勇杜曉鋒蘇暢鐘高堂韓克強(qiáng)凌賢龍孫清榮王文獻(xiàn)曾勇明王成均周培華喬清付子文李毅紅劉俊佐謝賽張翱劉衛(wèi)金劉強(qiáng)劉乾貴劉杰黃健發(fā)侯艷軍侯廷全徐偉華杜宏志李忠李邦君李燦林胡江胡春洪何莉江松王明甫王斌向守1重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟LI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)CT檢查名稱包括上腹部CT平掃、上腹部CT增強(qiáng)、肝動脈造影CT(CTHA）查史，確定患者是否能飲水、飲水量和飲水時間。緩解患者緊張情緒，積極配合檢查。去除檢查部位的所有金屬物品，防止金屬偽影。進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，直至又有利于碘對比劑的水化?；颊呷⊙雠P位，頭先檢查床正中間，側(cè)面定位線對準(zhǔn)腋中線，特殊情況可采用側(cè)臥位和俯臥位。高異性磁共振增強(qiáng)成像或膽胰管系統(tǒng)磁共振水成像等。無需特殊腸道準(zhǔn)備，檢查打開定位燈，使十字定位燈縱橫交點對準(zhǔn)體線圈中心點。綁呼吸門控，合理使用軟墊，避免呼吸門控受到擠壓。觀察呼吸幅度最高部位，呼吸顯示上下波動2CT增強(qiáng)掃描檢查方案：CT平掃為可選，但必須有動脈晚期、門脈期和延肝動脈造影CT（CTduringhepaticarteriography,CTHA通過肝動脈間接門靜脈造影CT（CTduringarterialportography,CTAP）：將造影是目前乏血供轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷技術(shù)中最敏感的常規(guī)MRI增強(qiáng)檢查規(guī)范：定位線位于劍突，冠狀面與橫斷面圖像較多，冠3強(qiáng)圖像(注射對比劑前圖像)及動脈期(強(qiáng)烈首選動脈晚期),門脈期及延后23s掃動脈晚期，再延時40S掃門靜脈期，2-5分鐘后掃延遲期。推薦的可集與使用細(xì)胞外對比劑時相同的序列外，還需要采集肝膽期。注射肝膽對比劑是動脈早期容易出現(xiàn)呼吸偽影及環(huán)狀Ghost偽影疊加導(dǎo)致的屏氣困難。為此，可稀釋對比劑和降低對比劑流速至1ml/s進(jìn)行緩解；NavigatorLAVAFlex替換常規(guī)屏氣增強(qiáng)序列；采用并行采集與壓縮感知2描述術(shù)語4將左葉分為左內(nèi)葉及左外葉。右側(cè)門靜脈主干平面將上述各葉分為上下段，用“7842,3456，1”來記憶肝八段,“7842”是肝頂門靜脈期或肝膽期于病灶最大層面從一側(cè)的最外側(cè)緣至另注明測量的序列與層面。我們將病灶大小按其平均直徑分為結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)<3cm，其中小于2cm者叫小結(jié)節(jié)，大于2cm者叫大結(jié)節(jié))、較小腫塊(3~5cm)、較大腫塊(5~10cm)和巨大腫塊(>10cm)。早期肝癌(earlyHCC,eHCC）是指無轉(zhuǎn)異常發(fā)現(xiàn)指CT／MRI發(fā)現(xiàn)的可疑病變區(qū)（包括真病灶及假病灶對于可大、動脈期非環(huán)形高增強(qiáng)（早出）、閾值增長、非周邊闊清（早歸）和包膜強(qiáng)5出晚歸）、T2WI高亮信號（亮燈泡征）、異常信號內(nèi)血管無3影像征象病灶的其他部分。其病理學(xué)基礎(chǔ)是肝癌形成中肝動脈供血增多，門靜脈供血減少，這就導(dǎo)致動脈期肝癌病變高于背景肝實質(zhì)的增強(qiáng)。動脈期高強(qiáng)化包括非環(huán)閾值增長（Thresholdgrowth）在同一期像、序列和平面，病灶在6個月括2種情況：在6個月以后增長≥100%；既往2年隨訪未見，最近徑≥10mm。建議：不用“次閾值生長”的概念，因為“次”是針對“主”而言，借用脈期病灶部分或者全部具有一定程度強(qiáng)化，在靜脈期到延遲期的增強(qiáng)變化過程6中，病灶的非周邊部分低于肝臟的背景強(qiáng)化。非周邊廓清的病理學(xué)基礎(chǔ)是病灶廓清的中央部分較未廓清的周邊部分的門靜脈血供少，因此在門靜脈期或延遲期表現(xiàn)為中央部分快速消退。另外，腫瘤組織相較于周圍正常肝實質(zhì)的細(xì)胞外）：部分的平滑均勻的影像學(xué)表現(xiàn)，包膜強(qiáng)化是指病灶周邊的包膜在門靜脈期、延遲期或過渡期呈光滑均勻的環(huán)形漸進(jìn)性強(qiáng)化。其病理學(xué)基礎(chǔ)是包膜內(nèi)血管血流緩慢，而對比劑又滯留于包膜內(nèi)的血管外結(jié)締組織內(nèi)，導(dǎo)致包膜在延遲期強(qiáng)化程度高于門靜脈期。只有病理檢查才能確診其為該強(qiáng)化包膜是真性包膜還是假性包膜。假性包膜由纖維性包膜分為內(nèi)外兩層，內(nèi)層由均勻、致密的相對單一的纖維組織組成，同時伴有裂隙樣的管道，外層由疏松的纖維血管組成，內(nèi)含門靜脈、新生的膽管和突起的肝血竇。影像學(xué)的包膜強(qiáng)化不同于解剖學(xué)的肝包排列規(guī)則的膠原纖維、成纖維細(xì)胞及小血管等組成，它在肝內(nèi)不同水平形成樹枝狀分叉進(jìn)入肝實質(zhì)作為支架，并成為血管、膽管、淋巴管及神經(jīng)的外鞘。而肝包膜下（占位、積液或破裂等指肝臟表面或臨近肝表面的腹膜之下的定7增強(qiáng)時出現(xiàn)動脈期強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)等多為肝臟異形增生結(jié)節(jié)內(nèi)部分癌變的征象，病灶內(nèi)部小結(jié)節(jié)往往具有進(jìn)展性HCC的特征，而外部大病灶通常顯示退變內(nèi)部有強(qiáng)化的分隔，可由不規(guī)則分布的多結(jié)節(jié)或分房組成，包括不同的大小、不同程度的去分化、壞死、纖維化、囊性變性和出血的結(jié)節(jié)，并且結(jié)節(jié)被薄的隔膜或壞死區(qū)域分開。學(xué)基礎(chǔ)是在HCC的發(fā)生發(fā)展期間從門靜脈到肝動脈的優(yōu)勢血供的轉(zhuǎn)換可能導(dǎo)致血池一致的表現(xiàn)，即動脈期與主動脈一致，門靜脈期與門靜脈一致，到延遲期8表現(xiàn)為病灶的向心性對比劑填充的血管湖改變，點。該血管湖的血管造影則呈“爆米花狀”或“雪花狀”或“樹上掛果征”。該征象多提示海綿狀血管瘤，其病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤由擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層的血管內(nèi)皮細(xì)胞，血竇由纖維組織分割成海綿狀結(jié)構(gòu)，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，并被覆結(jié)締組織被膜，對比劑進(jìn)入后增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性、向心性、持續(xù)性強(qiáng)性征象，是指病灶信號強(qiáng)度高于肝實質(zhì)，低于腦積液或膽囊液體信號。此外，多為腫瘤內(nèi)陳舊性出血或含纖維成分。在沒有活檢，創(chuàng)傷或干預(yù)的情況下，病灶內(nèi)或周圍出現(xiàn)出血征象叫瘤內(nèi)或瘤周出血（腫瘤卒中是次無變形血管(Undistortedvessels)是指正常肝動靜脈從異常影像中行走而如局灶性脂肪肝、異常灌注、肝副葉及肝結(jié)構(gòu)變異等良性改變，它不同于肝淋巴瘤的血管漂浮征，更不同于肝腫瘤血管的迂曲及微血管生長改變，也有別于9塞酸二鈉行肝臟磁共振增強(qiáng)檢查時，在動脈期出現(xiàn)的高強(qiáng)化結(jié)節(jié)病灶，于肝膽期時信號與背景肝實質(zhì)一致，甚至稍有增高，至少未出現(xiàn)低于背景肝實質(zhì)的影像表現(xiàn)。其病理學(xué)基礎(chǔ)是因為動脈期高強(qiáng)化病灶具有與背景肝實質(zhì)一樣的對肝廓清，在過渡期或肝膽期，靶征表現(xiàn)為周邊中等至明其病理學(xué)基礎(chǔ)腫瘤內(nèi)部成分呈同心圓排列，周邊為密集細(xì)胞，而中央為纖維基現(xiàn)，其中心為不強(qiáng)化區(qū)，邊緣為環(huán)形強(qiáng)化，病理學(xué)基礎(chǔ)為病灶中央低密度的液化壞死區(qū)，環(huán)形強(qiáng)化為腫瘤組織，最外層為管中心的纖維血管束征，其病理基礎(chǔ)是門靜脈屬支被膽管擴(kuò)張的囊壁包繞，是4肝臟LI-RADS分類2017和2018年5次改版。LI-RADS旨在減少醫(yī)生間定標(biāo)準(zhǔn)化報告便于各學(xué)科間交流，幫助臨床醫(yī)師作出治療決策并監(jiān)測療效。LI-RADS診斷適用人群包括：患有肝硬化的成年患者（即年齡大于18歲肝硬化合并心衰者需明確患者的肝硬化并非由心衰或其他血管性異常所引起；慢性乙型肝炎患者；目前或既往患有HCC（無論有無肝硬化）的患者；成人肝移ACR版LI-RADS存在許多問題：首先，我國是乙肝大國（不同于歐美的酒精性肝硬化肝硬化的發(fā)生可以小于18歲，且門診患者難以準(zhǔn)確獲取臨床病和LR-3對應(yīng)的16%和37%的惡性，這個數(shù)字永遠(yuǎn)是受統(tǒng)計學(xué)樣本量及影符合我們的診斷習(xí)慣。我們的影像診斷結(jié)論多是以病理學(xué)診斷的名稱為導(dǎo)向，論。為此，重慶松山醫(yī)院放射科戚躍勇提出了影像報告與疾病圈分類系統(tǒng)可分類圈、1類代表正常變異圈、2類代表良性疾病圈、3類代表密切隨訪該分類有利于內(nèi)外科及專科疾病的收治，有利于影像與臨床及患者的高效準(zhǔn)確為了避免影像術(shù)后評估與臨床發(fā)生沖突，我們建議統(tǒng)一用“術(shù)后表現(xiàn)”，而不行0類：不可分類圈，因圖像質(zhì)量不佳或不完整而不能分類，建議在3個月或更短的時間內(nèi)行規(guī)范的CT或MRI檢查檢查，必要時行多學(xué)科討論，同時可考慮經(jīng)治療病變消失，建議每6個月監(jiān)測。對于沒有明確的TIV，考慮病變?yōu)楣芰?、肝島、局灶性脂肪肝、肝臟脂肪瘤、明確的異常灌注、融合性纖維化、局灶性瘢痕、乳頭狀突、咳紋肝等解剖變異，外傷或介入后局限性液化壞死以小一不強(qiáng)不五”：大于2cm非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化結(jié)節(jié)，起步至少就是4類，只要主要征象有1項和2項者，分別對應(yīng)RADS的3類和4類；大于2cm無動脈期高強(qiáng)次要惡性征象大于2cm而無動脈期強(qiáng)化者。包括WHO2020版肝臟腫瘤分類中良性上皮性腫瘤，如肝細(xì)胞腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生（不典型）、非典型增生再生結(jié)節(jié)癌變等；良性間葉性腫瘤，如不典型的血管平滑肌脂肪瘤、血管瘤、4類：內(nèi)科診療圈，惡性可能性大，具有惡性的主要征象還/或次要征象。有肝硬化背景者惡性概率<80%，建議MDT制定檢查方案，建議內(nèi)科含穿刺活非周邊廓清及包膜強(qiáng)化大于2cm的非環(huán)形動脈期強(qiáng)化者，無需其他主要惡膜強(qiáng)化者(軟小二硬征五)。小于2cm而無動脈期強(qiáng)化者，但有2項主要惡性征象者；大于2cm而無動脈期強(qiáng)化者，另有至少1項主要惡性征象小無一早期肝癌(eHCC）等。只有非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化才有可能進(jìn)入LR-5的分類，對4。最能明確的環(huán)形動脈期高強(qiáng)化是轉(zhuǎn)移，可以直沒有必要分為LR-M。即便是出現(xiàn)LR-M比較典型的靶征，也有可能為非典型的認(rèn)為單獨的LR-M的劃分是沒有必要的。但對于可以有把握者仍可以直接行瘤、不典型表現(xiàn)的HCC、肝內(nèi)膽管癌，混合型腫瘤（如肝膽管細(xì)胞癌）和轉(zhuǎn)移的非環(huán)形動脈期強(qiáng)加一項硬征象（閾值增長或非周邊廓清，軟小二硬征五）。一不強(qiáng)不五）。肝細(xì)胞肝癌伴門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈瘤栓(Tumorinvein,TIV肝門部淋巴結(jié)及肺等轉(zhuǎn)移征象是提示5類最有力的征象。對于可疑的門vein,TIV只能納入常規(guī)LI-RADS分類，尤其是肝硬化門靜脈高壓患者單純檢查，以發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)可能被忽略的腫塊。特殊類型的惡性腫瘤如肝淋巴瘤、血管肉瘤、Kaposi肉瘤、橫紋肌肉瘤、