三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)課件

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)提供多種方式的預(yù)約診療服務(wù)（網(wǎng)絡(luò)，電話，現(xiàn)場(chǎng)）門(mén)診和出院患者復(fù)診有中長(zhǎng)期預(yù)約舉措與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)

優(yōu)化門(mén)診流程，增加便民措施，

開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)優(yōu)化門(mén)診流程，落實(shí)便民措施

門(mén)診流程合理，縮短候診時(shí)間診療信息渠道暢通，提供咨詢服務(wù)節(jié)假日門(mén)診，方便患者就醫(yī)門(mén)診設(shè)導(dǎo)診員，便民服務(wù)措施落實(shí)到位醫(yī)療服務(wù)可及、連貫開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)（黨團(tuán)員青年志愿服務(wù)）建立適宜的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)流程，為病人提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化門(mén)診流程，增加便民措施，

開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，有制度和措施，有督察有禁煙標(biāo)識(shí)，室內(nèi)無(wú)煙頭、空氣無(wú)煙味有戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話開(kāi)展控?zé)熜麄骱徒逃t(yī)務(wù)人員能主動(dòng)對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸阻加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時(shí)救治急危重癥患者加強(qiáng)急診綠色通道管理急診分診體系完善，實(shí)施分區(qū)救治綠色通道通暢，對(duì)危重患者實(shí)行“先搶救后付費(fèi)”為120網(wǎng)絡(luò)成員單位，與基層醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)合理分配醫(yī)療資源，確保危重患者得到及時(shí)救治加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時(shí)救治急危重癥患者★急危重癥患者就診管理首診負(fù)責(zé)制有效分流非急危重癥患者有重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案并定期評(píng)價(jià)建立急診重點(diǎn)病種緊急救治流程與規(guī)范—重點(diǎn)病種救治流程上墻有緊急搶救和會(huì)診制度，急診會(huì)診及時(shí)到位建立首診負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化科室間緊密協(xié)作保障緊急救治病人獲得連貫醫(yī)療服務(wù)改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務(wù)流程

有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩斜憬莸募痹\收入院制度（優(yōu)先）出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程連貫性定期督導(dǎo)，有改進(jìn)措施入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確?；颊攉@得連貫和安全的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉并遵循，保證患者信息交接正確嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份【目的】確保正確的治療、操作、檢查實(shí)施于正確的患者【落實(shí)點(diǎn)】對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新農(nóng)合卡、身份證）管理☆嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2種方法核對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知☆完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）☆使用”腕帶“作為辨識(shí)患者的有效手段（手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)不清患者）上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序

正確執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

落實(shí)院感控制基本要求【目的】

降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)【落實(shí)點(diǎn)】正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手☆院感部門(mén)加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測(cè)規(guī)范特殊藥物的管理

提高用藥安全【目的】保證患者用藥的安全性【落實(shí)點(diǎn)】☆嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度（藥房、病區(qū)、放射、檢驗(yàn)、病理等科室）高危藥品-單獨(dú)存放，毒麻精放-上鎖保管、警示標(biāo)識(shí)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)建立臨床“危急值”報(bào)告制度【目的】

使急危重癥患者能得到及時(shí)的救治【落實(shí)點(diǎn)】☆建立臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行工作流程（檢驗(yàn)人員→科室醫(yī)護(hù)人→主管醫(yī)生）建立醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、血?dú)?、白?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標(biāo)防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生【目的】降低患者跌倒/墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)、減少跌倒/墜床、壓瘡的發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】☆建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程☆對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施制定壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件【目的】積極倡導(dǎo)與鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告的意識(shí)【落實(shí)點(diǎn)】☆制定醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度、逐級(jí)上報(bào)的流程（個(gè)人→科室負(fù)責(zé)人→職能部門(mén)→院部領(lǐng)導(dǎo)→中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)網(wǎng)站）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)消毒隔離與醫(yī)療廢物管理消毒隔離工作符合要求醫(yī)務(wù)人員知曉并正確執(zhí)行消毒與防護(hù)操作規(guī)范醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)標(biāo)識(shí)清、分類放、容器對(duì)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)服務(wù)及時(shí)

防護(hù)到位普放患者、自身

三個(gè)當(dāng)天

警示標(biāo)志急診報(bào)告<=30分鐘防護(hù)器材、用品門(mén)診報(bào)告<=2小時(shí)患者敏感組織屏蔽提供床旁服務(wù)造影、CT、MRI放射源管理報(bào)告<=2工作日防盜、防丟、防污染病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)人員配備充足：百?gòu)埓玻?位病理醫(yī)師，1位技術(shù)人員報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確：

冰凍與常規(guī)診斷符合率>=95%報(bào)告：冰凍30分鐘；病理5個(gè)工作日，細(xì)胞學(xué)2個(gè)工作日廢、燃、毒品保管安全：廢棄物統(tǒng)一回收易燃品、劇毒化學(xué)品管理規(guī)范輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建制布局符合要求：用房面積>=80m2，人床配備>=1:150用血合理指征明確：成份輸血比例>=95%，自身輸血率>=10%

臨床輸血記錄合格率和保存完好率達(dá)100%輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)★輸血全程質(zhì)量監(jiān)控：控制輸血感染血袋和耗材按規(guī)定回收加強(qiáng)用血管理：用血超過(guò)2000ml審批輸血不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理輸血知情同意：100%病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)設(shè)置：滿足病歷回收、保管需求信息：方便病歷查找，保護(hù)信息安全★書(shū)寫(xiě)：規(guī)范、及時(shí)、完整

20份運(yùn)行、20份手術(shù)、20份內(nèi)科編碼：疾病分類編碼正確率>=98%服務(wù)：滿足病人需求，借閱不超1月感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染監(jiān)控項(xiàng)目預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血行感染留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染傳染病疫情報(bào)告：及時(shí)、準(zhǔn)確住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)會(huì)診管理

時(shí)限、資質(zhì)、質(zhì)量手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)圍手術(shù)期管理與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估