面神經(jīng)解剖及手術(shù)中定位

面神經(jīng)應(yīng)用解剖及手術(shù)中定位面神經(jīng)應(yīng)用解剖面神經(jīng)是人體內(nèi)居于骨管中最長的神經(jīng)，其穿行骨管約3.1~3.3cm，是最易遭受損傷的神經(jīng)從大腦皮質(zhì)的中央前回到面神經(jīng)末梢之間任何部位的外傷、腫瘤、炎癥、病毒感染及顳骨手術(shù)損傷等原因均能引起面神經(jīng)的部分或完全麻痹面神經(jīng)應(yīng)用解剖大多數(shù)周圍性面神經(jīng)麻痹由顳骨內(nèi)病變所引起中耳、內(nèi)耳及橋小腦角的手術(shù)均有也許波及到面神經(jīng)因此耳外科醫(yī)師必須熟悉面神經(jīng)的解剖，尤其是面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的走形面神經(jīng)纖維的構(gòu)成面神經(jīng)屬運(yùn)動(dòng)—感覺混合神經(jīng)，包括4種功能不一樣的纖維運(yùn)動(dòng)纖維、副交感神經(jīng)的分泌纖維、味覺纖維及感覺纖維分別由面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、上涎核、孤束核供應(yīng)面神經(jīng)纖維的構(gòu)成：感覺纖維感覺部分的中間神經(jīng)始于膝狀神經(jīng)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)支循鼓索神經(jīng)抵達(dá)舌，司舌前2/3的味覺，其輸入纖維沿中間神經(jīng)至位于延腦的孤束核另一組輸入纖維傳遞外耳道后壁、耳甲腔、耳垂及面深部感覺，其傳遞纖維通路尚不清晰面神經(jīng)纖維的構(gòu)成：副交感纖維面神經(jīng)內(nèi)的副交感神經(jīng)纖維來源于上涎核，出腦干后并入中間神經(jīng)，在膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維混合其支配舌下腺及頜下腺的神經(jīng)纖維伴隨鼓索神經(jīng)，最終經(jīng)鼓索神經(jīng)及舌神經(jīng)至舌下腺及頜下腺分布至淚腺的副交感神經(jīng)離開膝狀神經(jīng)節(jié)后，形成巖大淺神經(jīng)，與來自頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)合成翼管神經(jīng)，經(jīng)翼管抵達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維分布到淚腺和鼻腔黏膜面神經(jīng)纖維的構(gòu)成：運(yùn)動(dòng)纖維面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的纖維，首先呈弓形，繞過外展神經(jīng)核（拐彎處稱面神經(jīng)內(nèi)膝），于橋腦下緣出腦干向外并略向前越過橋小腦角，與前庭－耳蝸神經(jīng)及中間神經(jīng)伴行通過內(nèi)耳道、鼓室、乳突部，出莖乳孔，先后分布于鐙骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌和面部表情肌面神經(jīng)纖維的構(gòu)成（小結(jié)）運(yùn)動(dòng)纖維司面部表情肌的運(yùn)動(dòng)味覺纖維及感覺纖維：延髓孤束核-膝狀神經(jīng)節(jié)-鼓索神經(jīng)-舌前2/3味覺，耳道后壁感覺腦橋上涎核-副交感內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維:巖淺大、翼管神經(jīng)-蝶腭神經(jīng)節(jié)-淚腺、鼻腔黏膜腺體鼓索神經(jīng)-下頜神經(jīng)節(jié)-頜下腺、舌下腺面神經(jīng)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核

面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核位于橋腦下部，包括上核和下核面神經(jīng)上核接受來自兩側(cè)大腦皮層面神經(jīng)中樞的神經(jīng)纖維，從這里發(fā)出的運(yùn)動(dòng)纖維支配顏面上部額肌和眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)，一側(cè)中樞性面神經(jīng)麻痹時(shí)，兩側(cè)上部面肌運(yùn)動(dòng)存在，但對(duì)側(cè)下部面肌隨意運(yùn)動(dòng)消失面神經(jīng)下核只接受來自對(duì)側(cè)大腦皮層面神經(jīng)中樞的神經(jīng)纖維，從這里發(fā)出的運(yùn)動(dòng)纖維支配顏面下部肌肉的運(yùn)動(dòng)面神經(jīng)的行程1—腦橋小腦角段2—內(nèi)聽道段3—迷路段4—膝神經(jīng)節(jié)5—水平段6—垂直段7—顳骨外段8—莖乳孔9—面神經(jīng)管入口10—內(nèi)聽道口11—腦橋

面神經(jīng)的行程與顳骨內(nèi)構(gòu)造的關(guān)系面神經(jīng)橋腦小腦角段

面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的纖維，繞過外展神經(jīng)核于橋腦下緣出腦干面神經(jīng)離腦橋下緣橄欖體和小腦間的隱窩行至內(nèi)耳門為橋腦小腦角段，長約12~14mm面神經(jīng)內(nèi)耳道段面神經(jīng)從內(nèi)耳門到內(nèi)耳道底而進(jìn)入面神經(jīng)骨管中為內(nèi)耳道段，長約7~8mm，與中間神經(jīng)合并成一神經(jīng)干面神經(jīng)位于內(nèi)耳道垂直嵴（billbar）前及橫嵴前上部（穿入面神經(jīng)管），其下方為蝸神經(jīng)，后方為前庭神經(jīng)面神經(jīng)

迷路段面神經(jīng)在內(nèi)聽道底行向外側(cè)面微斜向前，界于前庭與耳蝸之間抵達(dá)膝狀神經(jīng)節(jié)，該段稱為迷路段。為最短的一段，僅3~4mm由于垂直嵴存在，面神經(jīng)管入口處稍窄，此處硬腦膜較面神經(jīng)管內(nèi)鞘膜稍厚，因而該處面神經(jīng)較其他面神經(jīng)在管內(nèi)空隙更縮窄（平均直徑0.68mm）膝狀神經(jīng)節(jié)有時(shí)此處骨管缺如，約占5%~15%，膝神經(jīng)節(jié)與硬腦膜直接相接。在顱中窩進(jìn)路行內(nèi)耳道手術(shù)，分離顱中窩腦膜時(shí)要防止損傷膝神經(jīng)節(jié)平均長1.09mm，寬0.76mm，高0.6~0.8mm。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意面神經(jīng)迷路段長度，轉(zhuǎn)彎角度有時(shí)不恒定面神經(jīng)水平段面神經(jīng)自膝神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)向后微向下。經(jīng)鼓室內(nèi)側(cè)壁的前庭窗上，抵達(dá)鼓室后壁，為面神經(jīng)水平段（鼓室段）該段長8~12mm，與水平線成30o角，為中耳炎病變和手術(shù)時(shí)最易損傷的部位面神經(jīng)錐段面神經(jīng)錐段（面神經(jīng)管第2膝）位于砧骨窩下方，鼓竇底、外半規(guī)管與后半規(guī)管內(nèi)側(cè)之間在乳突手術(shù)時(shí)，位于鼓竇底的砧骨短腳和砧骨窩是面神經(jīng)管第2膝的可靠標(biāo)志水平段面神經(jīng)從水平面轉(zhuǎn)向垂直面進(jìn)入乳突，彎曲形成一約95o~125o向前張開的角，轉(zhuǎn)折膝部長2~4mm面神經(jīng)隱窩又名錐隆起上隱窩內(nèi)側(cè)面為面神經(jīng)垂直段開始，外側(cè)為鼓索神經(jīng)與鼓環(huán)，上界為砧骨窩，下方為鼓索隆起與錐隆起間骨質(zhì)為鼓索嵴，后壁為乳突前壁一部分該窩平均深2.5mm，寬1~2mm，高0.5~1.0mm面神經(jīng)隱窩慢性中耳炎病變經(jīng)氣房擴(kuò)展至乳突區(qū)及鼓室，必須經(jīng)后鼓室進(jìn)路，開放面神經(jīng)隱窩面神經(jīng)隱窩進(jìn)路還可行面神經(jīng)水平段減壓術(shù)、人工耳蝸植入和鼓室球體瘤等手術(shù)

面神經(jīng)垂直段自錐隆起之后，面神經(jīng)轉(zhuǎn)向下1~2mm為垂直段開始垂直段上端位于外半規(guī)管后端下方，相稱于砧骨短腳之下和錐隆起平面，下達(dá)莖乳孔面神經(jīng)垂直段垂直段亦稱乳突段，全長15~20mm，自第2膝至莖乳孔，垂直偏前走行與之形成5o~35o角，向下向外與垂直面不不小于45o角相稱于二腹肌嵴前方，其位置較深，在成人距乳突表面不不不小于2cm。越靠近莖乳孔，位置越趨向表淺面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的重要分支①巖大淺神經(jīng)，位于膝神經(jīng)節(jié)前方②鐙骨肌神經(jīng)，從面神經(jīng)垂直部的起始處分出后向上、向前走行③鼓索神經(jīng)常常在面神經(jīng)垂直段下1/3分出面神經(jīng)顱外段面神經(jīng)出莖乳孔后迂回向上向前約105o角度而達(dá)腮腺在腮腺中首先分為顳面干、頸面干兩大支，然后再分為顳支、上顴支、下顴支、頰支、下頜緣支及頸支，形成復(fù)雜的分支及吻合網(wǎng)

定位面神經(jīng)的標(biāo)志半規(guī)管除解剖異常者，緊鄰?fù)獍胍?guī)管的前下方為面神經(jīng)水平段、垂直段上部及錐段水平半規(guī)管后中1/3交界處垂直線為面神經(jīng)垂直段的后緣，面神經(jīng)與水平半規(guī)管基本在同一深度

定位面神經(jīng)的標(biāo)志砧骨在鼓竇入口底部，砧骨短突的內(nèi)下為面神經(jīng)管面神經(jīng)水平段位于砧骨短突之下，在水平半規(guī)管隆突前緣向前上呈30°行走，砧骨短突上緣弧度延長線為面神經(jīng)垂直段前緣

定位面神經(jīng)的標(biāo)志匙突自咽鼓管鼓室口向上找到鼓膜張肌半管，匙突緊靠此半管之后匙突后方為面神經(jīng)水平段，面神經(jīng)與匙突平行形成中上鼓室內(nèi)側(cè)面交界緣面神經(jīng)通過匙突向前上行走到膝狀神經(jīng)節(jié)，從鐙骨頭到匙突等距離延長線為膝狀神經(jīng)節(jié)位置定位面神經(jīng)的標(biāo)志鐙骨鐙骨底板或卵圓窗的后上為面神經(jīng)水平段及錐段

定位面神經(jīng)的標(biāo)志二腹肌嵴乳突尖氣房內(nèi)的二腹肌嵴向前、向外與外耳道后壁交界處，為面神經(jīng)垂直段的投影標(biāo)志

定位面神經(jīng)的標(biāo)志鼓索神經(jīng)鼓索神經(jīng)從面神經(jīng)垂直段距離莖乳孔5～8mm發(fā)出，向上走行從左側(cè)鼓溝的3點(diǎn)或右側(cè)鼓溝的9點(diǎn)出骨管沿鼓溝向前行走于砧骨長突外側(cè)和錘骨頸內(nèi)側(cè)

定位面神經(jīng)的標(biāo)志微血管叢

面神經(jīng)鞘膜表面存在微血管叢骨管完整者，透過菲薄的水平段骨管可觀測(cè)到微血管叢，與面神經(jīng)水平段長軸走向基本一致對(duì)于面神經(jīng)管近卵圓窗處存在骨裂者，不加壓時(shí)，可會(huì)面神經(jīng)周圍微血管內(nèi)的血流呈持續(xù)狀態(tài)，稍加壓，即可見到面神經(jīng)周圍微血管內(nèi)的血流呈中斷消失或缺血狀態(tài)定位面神經(jīng)術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)在先天性中耳畸形，病變廣泛的中耳膽脂瘤、炎性肉芽及腫瘤，乳突修理術(shù)等面神經(jīng)損傷高危手術(shù)，倡導(dǎo)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)在手術(shù)中不能辨別炎性肉芽組織和神經(jīng)時(shí)，面神經(jīng)監(jiān)測(cè)有助于面神經(jīng)的定位，尤其是當(dāng)考慮到炎癥組織和膽脂瘤也許累及到面神經(jīng)外膜時(shí)但面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用并不能替代解剖知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)面神經(jīng)顳骨內(nèi)段應(yīng)用解剖(小結(jié))面神經(jīng)自膝狀神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)向后微向下，經(jīng)前庭窗上至鼓室后壁，與水平線成30o角，為面神經(jīng)水平段（鼓室段）長8~12mm水平段面神經(jīng)轉(zhuǎn)向下也稍向后及內(nèi)方彎曲約95o~125o進(jìn)入乳突，為垂直段面神經(jīng)，其中轉(zhuǎn)折膝部