護理核心制度培訓

護理核心制度護理部護理核心制度（2024年4月修訂）01一、分級護理制度02二、急危重患者搶救制度03三、護理查對制度04四、護理值班與交接班制度05五、護理病歷管理制度目錄06六、護理信息安全管理制度07七、安全輸血管理制度08八、護理查房制度09九、護理會診制度10十、護理病例討論制度分級護理制度01

案

例

該院某科室的女醫(yī)生足月妊娠，在本院產(chǎn)科選擇剖腹產(chǎn)，術后生命體征平穩(wěn)，傷口未見明顯滲血，子宮收縮良好，在鎮(zhèn)痛泵的作用下未訴疼痛，因為是本院職工，大家都認識，所以很多程序是能省則省。夜班時，在值班護士第二次照例查房后，患者家屬提出，產(chǎn)婦情況都好，正需要休息，等下能否不要來了？值班護士想著產(chǎn)婦也是學醫(yī)的，查房也確實會打擾到休息，在叮囑家屬有事就按鈴后，同意了家屬的要求。第二天早上床頭交接班時，接班護士看產(chǎn)婦睡的很熟，也就不忍心叫醒，只詢問了家屬，夜間產(chǎn)婦并未訴不適，就放心的去查看下一位患者。

產(chǎn)科的護士長在后面單獨查看每一位患者，輪到這位產(chǎn)婦時，護士長叫她的名字和她打招呼，但未見產(chǎn)婦回答，情知不妙的護士長立馬掀開了產(chǎn)婦的被褥，發(fā)現(xiàn)身下已被血水浸濕……立馬呼叫醫(yī)生、止血備血、緊急搶救，產(chǎn)婦在ICU住了一個星期才痊愈出院。這起案例違反了兩項護理核心制度，也暴露了科室管理的缺陷。1.護理分級定義：在患者住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進行評定而確定的護理級別。2.護理級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。3.分級方法：1）入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)評定量表總分，確定自理能力等級。3）依據(jù)病情等級和(或)自理能力等級，確定患者護理分級。4）應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者的護理分級。4.護理級別標識：1）特級護理為紅色2）一級護理為粉色3）二級護理為黃色4）三級護理為綠色5）危重患者用大紅色長條標示一、分級護理制度特級護理(一)分級依據(jù)a)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；b)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；c)各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一、分級護理制度一、分級護理制度4.備齊急救藥品和器材,以便隨時急用。3.根據(jù)患者病情,正確實施?？谱o理,如氣道護理、管路護理、呼吸機護理、中心靜脈導管護理、霧化護理、鼻飼護理等。03042.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施,注意用藥時間安排及時、合理,順序及滴速符合藥理性質,各種導管標識清晰、在位通暢,輸液無外滲。1.嚴密監(jiān)測患者病情變化,包括生命體征、神志、瞳孔、皮膚、用藥反應、飲食、睡眠等。0102護理要點特級護理特級護理5.正確實施基礎護理。1）每日晨晚間護理各1次，保持床單元清潔干燥。2）保持患者“三短”（頭發(fā)、胡須、指甲）、“四無”（無跌倒、無墜床、無異味、無并發(fā)癥）、“六潔”（皮膚、指甲、口腔、毛發(fā)、會陰、床單元）。3）對非禁食患者協(xié)助進食/水；每日口腔護理2次，根據(jù)病情增加口腔護理頻次。4）留置導尿時尿道口每日2次清潔消毒。一、分級護理制度特級護理5）根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、床上使用便器、更衣、洗頭擦浴等?；颊叽┎T服，按時更衣和指甲護理。6）臥位護理：保持患者舒適臥位，肢體處于功能狀態(tài)，每2小時協(xié)助翻身一次，幫助患者有效咳嗽排痰，按時進行肢體被動活動，防止足下垂、肌肉萎縮、深靜脈血栓。采取有效措施，做好壓力性損傷、呼吸道感染的預防和護理等。7）排泄護理：做好大小便護理，協(xié)助床上使用便器，預防失禁相關性皮炎及尿管相關性感染。一、分級護理制度特級護理6.嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩簢栏翊差^交接班，預防VAP、導管滑脫、墜床等護理并發(fā)癥。7.危重護理記錄單每小時至少記錄一次，有病情變化隨時記錄；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量并記錄出入量，白班從早07:00--晚17:30小計一次，夜班次日07:00總計24小時出入量，同時轉記到體溫單上，不足24小時，填寫實際小時數(shù)；護士長或質控護士每天至少1次巡視督導并簽字。一、分級護理制度特級護理(三)護理人員要求重癥監(jiān)護病房護士與床位之比≥2.5-3：1，實行床邊24小時監(jiān)護。一般情況下普通病房不住特護患者，原則上要求N2級以上高年資護士擔任責任護士，實習、進修、N1護士必須在高年資護士的指導下工作。一、分級護理制度一級護理(一)分級依據(jù)a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；c)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；d)自理能力重度依賴的患者。一、分級護理制度(二)護理要點1.每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化，按時測量生命體征；2.病重的一級護理患者要嚴格進行床頭交接班，包括輸液泵、氧氣、心電監(jiān)護、皮膚、藥物等，并在交接巡視單上簽字。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施專科護理，如皮膚護理、氣道護理、管路護理、鼻飼護理等；5.正確實施基礎護理，每日晨晚間護理各1次，保持床單元清潔干燥,保持口腔及個人衛(wèi)生；一級護理一、分級護理制度6.根據(jù)病人需求對非禁食患者協(xié)助進食/水、進行面部清潔和梳頭、口腔護理。7.生活不能自理者，協(xié)助床上使用便器、更衣、洗頭等，做好大小便失禁護理，保持患者舒適體位，協(xié)助翻身及有效咳嗽。8.實施安全措施，做好各項護理風險評估，進行壓力性損傷評估和采取預防措施。進行氣道護理及管路護理等，防止壓力性損傷、跌倒墜床、導管滑脫等護理并發(fā)癥發(fā)生。9.護理記錄單至少3天記錄一次，有病情變化隨時記錄。10.提供護理相關的健康指導，并定期評估健康教育的效果。一級護理一、分級護理制度一級護理(三)護理人員要求病房床護比達1:0.4，一級護理患者的護理原則上由本科室高年資注冊護士（N2以上）負責，責任護士相對固定，實習、進修及N1護士必須在帶教老師的指導下工作。一、分級護理制度二級護理(一)分級依據(jù)a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。一、分級護理制度二級護理(二)護理要點1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.每日晨晚間護理各一次。保持病房通風、溫濕度適宜，保持床單元及患者個人衛(wèi)生清潔。5.根據(jù)自理情況協(xié)助面部清潔和梳頭、會陰護理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓力性損傷預防及護理等；協(xié)助床上移動、進食、大小便、更衣等。6.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；病情穩(wěn)定或處于康復期的患者，加強安全管理，防止外出和跌倒。7.加強飲食和康復期活動的健康教育，指導患者肢體功能鍛煉。一、分級護理制度二級護理(三)護理人員要求病房護士與床位之比達到1：0.4，由本院注冊護士執(zhí)行觀察、治療和護理記錄（輪轉護士在老師指導下工作），進修和實習護理人員可以為患者提供生活護理措施，其他工作必須在注冊護士的指導下進行。一、分級護理制度三級護理(一)分級依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無依賴的患者。(二)護理要點1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導。(三)護理人員要求由本院注冊護士執(zhí)行觀察、治療和護理記錄，實習、進修、N1護士可以直接為患者提供基礎護理措施，其他工作必須在注冊護士的指導下進行。一、分級護理制度危重患者搶救

制度02

案

例勝訴案例，比較好的落實了急危重病人搶救工作，盡到了醫(yī)療機構的救治義務（及時、全面、告知）。22:30分，產(chǎn)婦生產(chǎn)后突發(fā)羊水栓塞，醫(yī)療機構立刻應對：進行面罩給氧、解痙、擴容、抗凝、抗休克、抗炎、利尿、強心、輸RBC及血漿等羊水栓塞的應急措施，急查各項指標，發(fā)病危通知，通知相關院、科領導及醫(yī)院搶救小組到場組織搶救。根據(jù)化驗結果調整搶救措施。23:20分患者意識模糊，繼續(xù)搶救。23:40分患者出現(xiàn)潮氣呼吸，各指標下降，實施胸外按壓并行氣管插管，上呼吸及輔助人工呼吸，病情仍持續(xù)惡化。23:50分自主呼吸停止。使用多巴胺、腎上腺素、阿托品、輸血等進行搶救，但無效，最終患者死亡。（一）急危重患者的搶救工作，一般由科主任、護士長負責組織并主持?？浦魅?、護士長不在時，由當班醫(yī)生主持，但必須及時通知科主任、護士長。對重大、復雜、疑難、特殊搶救或需跨科協(xié)同搶救病人的搶救工作，應及時向醫(yī)務科、護理部或分管院長匯報，涉及法律糾紛的要報告有關部門。（二）參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（三）參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密合作，分秒必爭，無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑。并做到嚴肅、認真、細致、準確。（四）在醫(yī)生未到達現(xiàn)場以前，護士可根據(jù)病情需要，建立靜脈通道等，實施必要的搶救措施，并準備必要的搶救藥品。二、危重患者搶救制度（五）參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，制定危重患者護理計劃，嚴密觀察病情變化，將搶救過程、患者觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、病情變化、治療護理措施及時記錄在危重患者護理記錄單上。搶救時間記錄應具體到分鐘。因搶救患者不能及時記錄時，應在搶救結束6小時內(nèi)據(jù)實補記。（六）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，專人負責，對患者病情變化、搶救過程及所用藥品要進行詳細的書面記錄和床頭交接班。搶救結束后所用藥品的空安瓶經(jīng)二人核對無誤后方可棄去。在搶救患者過程中，應正確執(zhí)行醫(yī)囑。因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執(zhí)行。（七）安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情、各種有創(chuàng)檢查、治療及預后，以取得家屬或單位的配合。二、危重患者搶救制度（八）搶救完畢，做好終末處理與消毒，及時整理病室、清理用物，按消毒隔離原則處理污物。詳細登記搶救過程與病人轉歸情況。（九）各科室應做到搶救器材、設備定品種數(shù)量、定人管理、定點放置、定期檢修保養(yǎng)，定期消毒滅菌，及時整理補充搶救藥品、物品，檢查各種儀器，使之處于完好備用狀態(tài)。班班清點交接，做到賬物相符，確保各單元搶救設備和藥品可用。（十）護士長每日至少一次督查危重患者，查看護理記錄單，并在“危重患者護理記錄單”上簽全名，護士長不在時，由臨時負責人或質控護士代為管理。（十一）護理部及時到病區(qū)督查，如有疑難問題，組織相關人員會診。每年對危重患者督查情況進行分析、反饋、整改，總結經(jīng)驗、吸取教訓、不斷提高危重患者搶救水平。二、危重患者搶救制度護理查對制度031患者身份查對2醫(yī)囑查對制度3給藥、注射、輸液查對制度4手術患者查對制度||三、護理查對制度5輸血查對制度（見安全輸血制度）6產(chǎn)嬰查對制度7供應室查對制度8飲食查對制度||三、護理查對制度

找找下面這些壞習慣我有嗎？李醫(yī)生讓我給5床打針，等會補醫(yī)囑。三、護理查對制度

案

例

查房時發(fā)現(xiàn)5床患者檢驗結果異常，經(jīng)積極詢查原因，晨抽血時6床患者血標本凝固，需二次抽取，護士打印條碼時錯打為5床，抽取的血標本仍為6床，因首次抽血時PDA已掃碼護士未再次進行掃碼、核對，造成6床患者的血標本是5床患者的檢驗結果。1、在診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行查對制度，至少同時使用姓名和年齡等兩種以上方式核對患者身份，禁止僅以床號作為識別的唯一依據(jù)。對清醒患者確認身份時應讓患者本人陳述姓名；對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪護陳述患者姓名；為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對患者實施正確的治療。3、遇有疑問，應及時澄清。2、有掃描設備的科室在對患者進行治療時，須同時掃描患者條形碼，以確認患者身份。（一）患者身份查對三、護理查對制度

案

例

患者憋喘入院，醫(yī)生查體后口頭告訴值班護士給患者輸入5%葡萄糖加入喘定靜脈點滴，護士執(zhí)行。后來患者家屬猛然想起患者有糖尿病沒和醫(yī)生說，當發(fā)現(xiàn)患者輸入的是葡萄糖時，患者家屬不干了，說輸入葡萄糖加重了病情。此時醫(yī)生反悔，不承認口頭醫(yī)囑是他下的，護士背黑鍋。患者告到醫(yī)院，護士受到處罰。1.醫(yī)囑經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行，記錄處理時間，簽全名。每班必須核對上一班醫(yī)囑。2.每日核對當日醫(yī)囑，每周全面查對醫(yī)囑至少一次，建立醫(yī)囑查對登記本，記錄查對日期、時間、有無缺陷、查對人簽名。3.病房護士長需參加全面查對醫(yī)囑工作（節(jié)假日除外），發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6.電子醫(yī)囑查對：護士在執(zhí)行各項醫(yī)囑前應認真核對患者身份與醫(yī)囑信息，及時打印各項執(zhí)行單，再實施PDA掃描做好電子簽名。7.紙質醫(yī)囑查對：適用于網(wǎng)絡故障無法開具電子醫(yī)囑時；護士在執(zhí)行各項醫(yī)囑前，應認真核對患者身份與醫(yī)囑信息，及時轉抄各項執(zhí)行單，雙人核對無誤后執(zhí)行。4.做到五不執(zhí)行：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救時除外）；醫(yī)囑不全不執(zhí)行；醫(yī)囑不清不執(zhí)行；用藥時間、劑量不準確不執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。5.口頭醫(yī)囑查對：搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后保留好所有使用過的藥瓶，須經(jīng)另一人檢查核對無誤后方可棄去。（二）醫(yī)囑查對制度三、護理查對制度

案

例

門診患兒在第二瓶藥液輸注后，家屬讓拔針，護士未核對應輸注幾瓶液體，就給患兒拔針，下一班護士發(fā)現(xiàn)后未及時給病人打電話（未積極處理），導致患兒少輸注一瓶液體，家長不滿引起糾紛。1.給藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。三查：三查：操作前、操作中、操作后。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后反應。2.用藥前詳細檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，密封瓶蓋有無松動，輸液袋有無漏水，藥液有無渾濁和絮狀物，過期藥品、有效期和批號不符合要求或標簽不清者不得使用。3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。（三）給藥、注射、輸液查對制度三、護理查對制度5.輸液應做到現(xiàn)配現(xiàn)用，加藥后，檢查藥液性質，再次核對空安瓶，用PDA及時掃描輸液袋（瓶）上瓶簽信息。6.給藥時，用PDA掃描核對患者腕帶/床頭卡信息是否正確，執(zhí)行反問式核對法，嚴格執(zhí)行先核對后執(zhí)行的原則?；颊呷缣岢鲆蓡枺瑧俅魏藢λ幬飿撕灱巴髱畔?，無誤后方可執(zhí)行。4.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史及家族史。根據(jù)醫(yī)囑，使用前進行過敏試驗，由執(zhí)行者和復查者雙方簽字，結果為陰性者方可使用。當醫(yī)師開出皮試結果為“免試”的藥物時，處理醫(yī)囑的護士確認皮試結果正確無誤后方可使用。使用毒、麻、限劇藥品時要經(jīng)過反復核對，用后保留藥瓶，熟悉藥物說明書及藥物配伍禁忌。給予多種藥物時，注意配伍禁忌。三、護理查對制度今天你查對了嗎？

案

例2024年3月底，17歲體育特長生，因左膝長骨瘤，就診于某醫(yī)院。骨外科在為患者行左股骨遠端骨軟骨瘤切除術時出現(xiàn)部位差錯，將右側股骨內(nèi)髁部分組織切除。

患者家長表示，他們的孩子原本只是因為左膝的骨瘤而求醫(yī)，卻沒想到醫(yī)生竟對孩子的右膝動了刀。讓患者家庭陷入了深深的悲痛和憤怒之中。醫(yī)生的失誤給孩子帶來了不可逆轉的身體傷害和心理創(chuàng)傷。

該院涉事科室暫時停業(yè)整頓，對6名負有管理責任和醫(yī)療責任人員給予撤銷職務、暫停處方權、扣罰績效工資等處理。（四）手術患者查對制度1.與病區(qū)交接患者時，主動邀請患者參與確認。手術室工作人員與病房責任護士一起，認真核對患者腕帶，查對術前準備的落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）、術前標識、術前用藥、輸血八項檢驗結果、藥物過敏實驗結果與手術通知單是否相符、手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片），評估患者整體狀況及皮膚狀況，詢問過敏史。2.手術護士檢查手術器械是否齊全，各種用品是否符合要求，患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野，防止發(fā)生墜床和壓力性損傷。3.在麻醉、手術開始實施前，由手術者、麻醉醫(yī)生、巡回護士在手術開始前根據(jù)“手術安全核查單”及病歷核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方式及用藥、配血報告等，核對無誤后，方可實施麻醉、手術。手術結束，患者離開手術室前，手術者、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方共同核對患者相關信息，無誤后方可離開手術室。三、護理查對制度4.洗手護士打開無菌包時，查對無菌包有效期、有無破損、潮濕，包外化學指示物、包內(nèi)化學指示卡是否達標，手術器械是否齊全。5.凡體腔或深部組織手術，手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后洗手護士和巡回護士須嚴格共同查對手術包內(nèi)器械、紗布、縫針等的數(shù)目及完整性，查對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口。無洗手護士時，由巡回護士和手術醫(yī)生共同查對，嚴防將異物留在體腔內(nèi)。巡回護士及時在手術護理單上記錄。6.手術切除的標本，應由洗手護士與手術者核對，記錄標本登記本，專人負責病理標本的送檢。（四）手術患者查對制度三、護理查對制度（

五）輸血查對制度（見安全輸血制度）三、護理查對制度

案

例

患者李女士，28歲，因“停經(jīng)10月，陰道流血1小時”入住產(chǎn)科,7小時后順產(chǎn)出一個男嬰。

2天后嬰兒沐浴時，護士發(fā)現(xiàn)有2個嬰兒的腕帶松脫，因當時忙碌，僅憑印象就將腕帶重新系在脫落腕帶的嬰兒手腕上。

回病房后，李女士為嬰兒換尿片時發(fā)現(xiàn)嬰兒為女嬰，馬上意識到抱錯嬰兒了，但嬰兒手腕帶上的信息是自己的信息，追問醫(yī)務人員，經(jīng)調查：

嬰兒沐浴時手腕帶松脫，護士未核對，張冠李戴地將手腕帶為嬰兒系上。

醫(yī)務人員立即對一起沐浴的幾名嬰兒進行仔細核對檢查，身份識別正確后產(chǎn)婦各自抱回自己的嬰兒。此次事件引起產(chǎn)婦及家屬強烈不滿。1.分娩后查對：嬰兒娩出后，在病歷上印嬰兒腳印，雙人核對嬰兒性別與母親姓名；并向母親告知、確認自己嬰兒性別，佩戴書寫好信息正確的嬰兒腕帶。2.產(chǎn)后病房查對：認真核對嬰兒性別及嬰兒腕帶，核對母親的床號、姓名、病歷號；再次讓母親確認嬰兒性別；凡嬰兒因洗浴、治療離開病房返回時，須再次核對嬰兒性別、腕帶與母親的床號、姓名、病歷號。3.母親、嬰兒出院時查對：核對嬰兒性別、腕帶上姓名、床號、病歷號、是否與母親的姓名、床號、病歷號相符；檢查嬰兒全身情況，若發(fā)生問題及時與醫(yī)生聯(lián)系。（六）產(chǎn)嬰查對制度三、護理查對制度

案

例某醫(yī)院消毒供應中心接到臨床反饋：多個無紡布包裝器械包有濕包現(xiàn)象（管腔器械）。查明原因1、兩包管腔器械濕包原因：管腔內(nèi)有大量水漬殘留，工作人員未嚴格執(zhí)行查對制度，未干燥器械。2、其它多個常規(guī)器械包濕包原因：開包查看器械包內(nèi)均無潮濕以及冷凝水現(xiàn)象，僅包外潮濕。工作人員未按照滅菌物品裝、卸載規(guī)范流程操作，物品冷卻時間過短（＜30min），溫度未降至室溫進行裝車，導致外包裝濕包。（七）供應室查對制度1.回收污染物品時，查對器械名稱、數(shù)量、規(guī)格、功能完好性、預處理情況等，確保準確無誤并登記。2.包裝清潔物品時，查對器械名稱、數(shù)量、規(guī)格、功能完好性，清洗質量是否符合要求，包裝材料是否兼容，包裝是否規(guī)范，并按要求正確擺放。3.發(fā)放無菌物品時，雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量，包裝是否完整、有無濕包，包外化學指示物變色是否合格，標簽信息是否完整等，符合要求后，方可進行發(fā)放。供應室查對三、護理查對制度（八）飲食查對制度1.在處理飲食醫(yī)囑時，應核查飲食途徑是否正確。2.每天核對床頭卡飲食是否與醫(yī)囑、患者病情一致，患者自備飲食與醫(yī)囑是否相符。3.在分發(fā)飲食時，配餐員與護士一起核對飲食種類是否符合醫(yī)囑和患者病情。4.對于需行特殊治療、檢查的患者的飲食，護士應查對落實。三、護理查對制度護理值班與交接班制度04

案

例

星期天早上8點，夜班A護士看到踩點到科室的B護士連忙說:“你怎么才來啊？其他組的患者我都交了，你這組患者沒什么交班的，就來了一個尿結石的新患者，現(xiàn)在正輸著液，患者已經(jīng)不疼了。我家里還有急事就先走了，反正護士長今天不上班?！盉護士想著自己是長期責護，而且對本組患者也比較熟悉，就爽快地答應了。晨間護理時，當B護士來到新患者的床邊整理床單位時驚呆了，患者留置針上面的肝素帽不知何時脫落了，鮮紅的血液染紅了床單和棉被，而患者已經(jīng)睡著了，全然不知。正在這時，患者家屬剛好趕來，看到這一幕，氣勢洶洶地說:“你們是怎么護理的，我才剛出去買個早餐就流了這么多血，你們看怎么賠吧？”B護士知道事態(tài)的嚴重性，立即報告了護士長。四、護理值班與交接班制度（一）病房實行24小時護士值班制，值班護士不得擅自離崗。（二）值班護士應具備護士資格證書和執(zhí)業(yè)證書的資質，且執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點符合規(guī)定。（三）科室護士長負責本科室的日常運轉，并安排護士在夜間、周末及節(jié)假日值班，保證護理工作的連貫性。根據(jù)科室規(guī)模和床位數(shù)量，明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。（四）護士長負責排班，護士應按照護士排班表嚴格執(zhí)行值班，如確有特殊情況需要調班換班者，須經(jīng)護士長同意，值班者不得自行換班。每班必須按規(guī)定時間進行交接班，接班者提前15分鐘到崗，如接班護士未到崗，交班護士不得離開崗位。（五）值班護士負責病房患者、急診入院患者的觀察、治療和搶救，及時書寫護理記錄，做好病區(qū)管理工作。（六）值班護士遇有疑難問題時，應及時向上級護士請示，遇到重大問題，及時向護士長匯報，必要時通知護理部或醫(yī)院總值班。（七）交接班采取晨會集體交接班、書面交接班、床邊交接班、口頭交接班等形式。（八）交班護士在交班前完成本班次的各項工作，處理好用過的物品；治療室、護士站保持干凈、整齊；白班應為夜班做好準備，如搶救物品及搶救藥物、消毒敷料、試管、注射器及其它常用器械等，以便夜班能順利地工作。（九）交班原則上由護士長主持，護士長不在時由代理護士長職責的護士主持。四、護理值班與交接班制度（十）交接班內(nèi)容：1、當日患者留院總數(shù)、出院（轉院、轉科）、入院（轉入）、分娩、手術、死亡患者人數(shù)。2、重危患者、大手術、特殊檢查、有病情變化及思想情緒波動的患者。3、各種記錄、特殊檢查、檢驗標本處置完成情況、導管固定通暢情況、患者體位、皮膚、生命體征等。4、物品、藥品、設備等物資使用情況。（十一）早晨集體交班：全體護士站立交班，交班護士應聲音宏亮、重點突出，接班者做到嚴肅認真、思想集中，站姿要符合禮儀要求，責任護士通過交班能掌握分管病人的病情變化情況。（十二）嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，重點交接危重癥、新入院、術前準備、大手術后、夜間有病情變化、情緒不穩(wěn)定、臥床及帶導管的患者，了解病區(qū)患者的去向，注意病區(qū)環(huán)境安全。手術患者手術當日和危急重患者必須床頭交接班。四、護理值班與交接班制度（十三）床頭交班要求護士長、夜班護士、分管本病房的責任護士必須參加。主要由夜班護士向責任護士交班，按照責任組分組依次進行。交班流程：1、護士長監(jiān)督和指導交接班情況。2、來到患者床前，首先應問候患者，體現(xiàn)人為關懷，再由交班護士對重點患者實行逐個交接。3、床旁交接重點查看：①神志、生命體征②體位③傷口敷料、各類導管④輸液情況⑤皮膚易受壓部位⑥飲食、服藥情況。（十四）執(zhí)行護士長晨交班點評制：護士長要掌握病區(qū)患者的基本信息、重點病人和危重病人情況，查看夜班護士的工作情況，對交接班內(nèi)容、工作情況進行綜合評價，并準確、清晰地提出當日護理工作重點及應注意事項；針對交接班中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施；評價前一日針對護理問題采取措施后的效果，以達到持續(xù)改進的目的。晨會中可安排晨間提問、傳達會議等。四、護理值班與交接班制度（十五）執(zhí)行物品交接登記制度，對規(guī)定交接的毒、麻、限劇藥品、貴重藥品、搶救藥品、器材、被服等物品，應當面交接清楚并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時查清并報告。（十六）接班者若有疑問，需及時詢問、查清，接班時發(fā)現(xiàn)的問題，由交班護士負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由接班護士負責。（十七）交班報告的書寫：交班報告必須由值班者書寫，應重點交接新入院、危重、大手術、有病情變化、特殊檢查治療等患者。交班內(nèi)容由交班人員和接班人員共同簽字確認。交班報告保留5年。護理病歷管理制度05

案

例

患者景某17時就診于市醫(yī)院，醫(yī)院以腦梗塞收治神經(jīng)內(nèi)科治療。當晚19時患者丈夫在《靜脈溶栓治療知情同意書》上簽字，同意對患者進行“尿激酶”靜脈溶栓治療。簽字后開始溶栓治療，以“阿替普酶”6.5mg靜推1分鐘，溶栓后20分鐘、25分鐘時患者血壓分別為191/101mmHg、210/105mmHg。給予患者降壓用藥，給藥后發(fā)現(xiàn)患者牙齦出血，10分鐘后患者訴頭痛，遂停止溶栓治療并復查CT，CT結果示：腦干出血，破入腦室。后轉ICU科搶救無效死亡?；颊呒覍偎煜蚴行l(wèi)健委投訴市醫(yī)院存在違規(guī)診療行為，同時起訴至當?shù)胤ㄔ?。法院調查：1.院方提交的病歷材料中的《護理記錄》、《臨時醫(yī)囑》中關于降壓藥的使用時間、用量以及執(zhí)行護士的簽字與實際不符，存在明顯篡改、偽造痕跡，符合適用推定過錯的法律規(guī)定；2.《靜脈溶栓治療知情同意書》中患者親屬簽署的知情同意內(nèi)容為“同意對患者進行尿激酶靜脈溶栓治療”，而《病程記錄》及《臨時醫(yī)囑單》等記載使用的溶栓藥物均為阿替普酶，存在告知義務履行不規(guī)范，未完全遵循患者知情同意的過錯。法院判決：酌定市醫(yī)院承擔80%的賠償責任，判決賠償70余萬元。（一）病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。（二）護理病歷應執(zhí)行安徽省病歷書寫規(guī)范要求書寫護理病歷，書寫時使用醫(yī)學術語，文字正確，表述準確，語句通暢，標點符號應用正確，記錄者須簽名。（三）患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應由病區(qū)指定的專人負責攜帶和保管。住院病例歸檔后形成病案由病案管理科統(tǒng)一保管。（四）任何人不得隨意涂改偽造病歷，嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及上級主管部門或者醫(yī)務處授權人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。歸檔病歷原則上不允許外借，可在病案管理科指定區(qū)域查閱。五、護理病歷管理制度（六）因科研、教學等需要查閱病歷的，依據(jù)相關規(guī)定辦理借閱手續(xù)。（七）護理病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。各種記錄單眉欄填寫齊全，頁碼排序正確。（八）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯誤并已提交時，由護士長或質控護士進行修改。護士長和質控護士有審核修改的責任和義務，修改時注明修改日期，時間并簽全名。（九）病歷記錄日期和時間，年份應寫4位數(shù)字，月、日應寫2位數(shù)字，時間至分鐘，記錄格式為“年-月-日-時”。一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（十）護士需要填寫或書寫的護理病歷包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄和危重患者護理記錄、入院評估單。根據(jù)?？魄闆r及病情變化書寫內(nèi)、外科護理記錄單、各種風險評估單、?？谱o理記錄單等。五、護理病歷管理制度（十一）護理病歷記錄頻次正確，重點觀察病情變化、患者主訴、陽性體征，客觀記錄，突出?？萍膊√攸c。（十二）患者出院時電子病歷需打印紙質版，并與計算機同步保存。已完成打印并簽名的電子病歷不得修改。（十三）實習護士、未取得護士資格證的護理人員不得書寫護理病歷。（十四）電子病歷書寫前進行身份識別，不得使用別人的身份來書寫護理病歷。（十五）護理部制定護理病歷質量評價標準，各級管理人員對護理病歷書寫進行質量檢查，提出持續(xù)改進意見，使病歷書寫逐漸完善。五、護理病歷管理制度護理信息安全

管理制度06

案

例2023年12月12日周海媚工作室發(fā)聲明確認香港著名演員周海媚于12月11日因病去世年僅57歲。12月13日一份疑似周海媚的電子病歷截圖在網(wǎng)上熱傳詳細記載了周海媚在北京順義區(qū)某醫(yī)院的就醫(yī)信息。當天涉事醫(yī)院宣傳科一名工作人員向媒體證實了該份病歷的真實性，此事迅速引發(fā)熱議。12月14日，平安北京順義發(fā)布通報稱，近日，順義公安分局查處一起散布他人隱私案件。經(jīng)查，12月11日，符某某（男，36歲）利用其在順義區(qū)某醫(yī)院工作的便利，出于炫耀目的，將一名病患的個人病歷拍照發(fā)至微信群，導致信息擴散，造成惡劣社會影響。目前，順義公安分局已將符某某依法行政拘留。（一）院內(nèi)醫(yī)療網(wǎng)絡計算機，為醫(yī)療護理電子信息系統(tǒng)專用設備，嚴禁他用，設專人管理、定期檢查維護。（二）注冊護士需要在信息科開通使用權限后，方可進行病區(qū)醫(yī)用計算機操作。（三）護士使用個人賬號和密碼登錄操作系統(tǒng)，操作密碼由本人設置并負責保密，同時承擔相應法律責任。（四）操作人員不得擅自盜用他人賬號密碼登錄系統(tǒng)進行業(yè)務操作。離開計算機，要退出操作系統(tǒng)，避免他人盜用權限修改數(shù)據(jù)。六、護理信息安全管理制度（五）為了防止計算機病毒的侵入，凡接入院內(nèi)網(wǎng)的工作站一律禁止使用軟驅、光驅、移動硬盤、U盤等設備存儲/導出數(shù)據(jù)信息。如果要新安裝必要的應用程序，必須事先向信息科申請獲批后，由信息科派專人在固定的機器上確保無病毒后再操作，同時做好操作記錄。嚴禁擅自在病區(qū)醫(yī)用計算機上安裝/刪除軟件。未經(jīng)信息科批準，不得與院外網(wǎng)絡系統(tǒng)及互聯(lián)網(wǎng)連接。（六）除本病區(qū)注冊護士外，其他人員不得擅自使用護理工作站系統(tǒng)；發(fā)現(xiàn)可疑人員操作醫(yī)療網(wǎng)絡，應主動核實對方身份，如為違規(guī)操作立即制止。（七）禁止在院內(nèi)網(wǎng)上故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序；不允許在網(wǎng)絡上發(fā)布不真實的信息；不允許通過網(wǎng)絡進入未經(jīng)授權使用的計算機系統(tǒng)；不得以不真實身份使用網(wǎng)絡資源；不得竊取他人帳號、口令使用網(wǎng)絡資源以及其他危害醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)安全的操作，違者追究法律責任。六、護理信息安全管理制度（八）出現(xiàn)系統(tǒng)故障或發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞、錯誤、病毒，須及時通知信息科進行維護。（九）發(fā)現(xiàn)計算機系統(tǒng)出現(xiàn)人為損壞時，必須立即報告信息科。（十）院內(nèi)網(wǎng)所有使用者必須對所提供的信息負責；不得利用計算機網(wǎng)絡從事危害醫(yī)院安全、泄露醫(yī)院秘密的活動；不得查閱、復制和傳播有礙醫(yī)療秩序和淫穢、色情等不良的信息。（十一）嚴禁利用醫(yī)療網(wǎng)絡計算機進行娛樂活動，如玩游戲、聽音樂、看小說等，違者按違反勞動紀律處理。（十二）信息系統(tǒng)內(nèi)存儲的所有數(shù)據(jù)，其所有權均歸屬醫(yī)院。嚴禁個人未經(jīng)批準，將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的資料，以任何形式有償或無償?shù)靥峁┙o非授權組織(包括其他科室、院外機構或公司和廠商）和個人。（十三）操作者須注意計算機使用硬件安全。六、護理信息安全管理制度安全輸血管理制度07

案

例

患者鄭某，4月30日9∶00，Hb60g/L，醫(yī)囑予輸紅細胞3U“O＋”型血液，責任護士A通知血庫要領血。10∶00，3袋“O＋”型紅細胞由轉送中心人員送回病房，護理站B護士和C護士核對后（第一次核對），將血袋放入溫血機內(nèi)溫血，B護士并口頭告知責任護士A患者鄭某的血已經(jīng)取回來。10∶15，責任護士A準備輸血，請B護士協(xié)助核對紅細胞3U“O”型血與患者正確無誤后（第二次核對），為患者掛上第一袋血。此時，C護士準備進行溫血機的清潔保養(yǎng)，因溫血機內(nèi)只有A護士所分管的患者的血袋，于是請A護士將血袋暫時置放于溫血機旁的彎盤內(nèi)。11∶05，患者鄭某第一袋血輸完，此時A護士正在隔壁病房內(nèi)處理另外一個患者，于是B護士和C護士先協(xié)助核對彎盤內(nèi)的血品與患者鄭某正確無誤后（第三次核對），為患者輸入第二袋血，但忘記通知責任護士A。11∶30，轉送中心人員送回另一位患者的“B”型血一袋，護士接收核對后放于溫血機內(nèi)備用。11∶50，患者鄭某血液輸完，責任護士A看見溫血機內(nèi)放著一袋血，以為是原先已經(jīng)和B護士核對過由彎盤放回溫血機內(nèi)的第二袋血，所以，從溫血機內(nèi)取出此血袋，未做核對直接到病床上接上血袋。12∶00，患者鄭某出現(xiàn)急性溶血反應，A護士發(fā)現(xiàn)輸血錯誤，立即停止輸血，更換輸血管并換上生理鹽水，馬上通知醫(yī)師和護士長，給予相應的處理，并報告血庫、輸血安全委員會。

案

例

患者梁某，女性，42歲。11∶00，行“宮頸癌根治術、淋巴結清掃術”。在手術過程中，因失血過多，需要輸血，于是手術室巡回護士給她輸上了200ml的血漿。

但是就在當日下午13∶50，手術即將結束之際，梁某突然出現(xiàn)了血尿跡象。

原來，取血人員未拿取血單去取血，將隔壁手術間患者配的血取回，巡回護士以為是梁某的血，直接給輸上了。導致原本是“O＋”型血的梁某，被錯輸入了異型“AB＋”型血200ml，出現(xiàn)急性溶血性反應。

經(jīng)醫(yī)院全力救治，患者脫離危險。（一）臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，與患者或近親屬講清輸血目的、方式、風險后，共同簽署《輸血治療同意書》，認真填寫輸血申請單。（二）交叉配血查對1、確定輸血后，抽血前要有兩名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助）核對醫(yī)囑、患者信息，持輸血申請單及貼好標簽的試管，當面核對患者科室、姓名、床號、性別、年齡、住院號、血型、采血目的等信息。詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應。2、一次只能采集一位患者的血樣，保證準確無誤并符合配血要求，

禁止同時抽取兩個及以上患者的血標本。七、安全輸血管理制度3、抽血時若對患者身份有疑問，應與主管醫(yī)生、高年資護士重新核對，不能在申請單和錯誤條形碼上直接修改，應重新填寫正確申請單及打印條形碼。4、采集血標本后，再次核對無誤，采血護士在條形碼上簽名，由護士或專職人員將血標本及輸血申請單及時送交輸血科，雙方進行逐項核對，不得交于患者或家屬送取。5、血液標本按要求抽足血量，不能從補液管道或在補液的肢體上抽取。6、實習生、無證輪轉護士禁止抽取血型鑒定、交叉配血及參與其它輸血操作。七、安全輸血管理制度（三）取血查對取血必須由醫(yī)務人員負責，使用專用取血箱，取血者與輸血科發(fā)血者嚴格執(zhí)行“雙查雙簽”查對制度，共同認真查對配發(fā)血報告單上患者的姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、血型、血液種類、血量、血液有效期、輸血日期、交叉配合結果和血液外觀，檢查血袋包裝是否完整，注意血液內(nèi)有無凝血塊、血袋有無裂痕，雙方簽字，確認無誤后方可取血。

（四）血液自血庫取出后勿劇烈震動，以免紅細胞破壞引起溶血。不得加溫，以免紅細胞破碎、溶血，勿放入冰箱速凍，在室溫下自然復溫放置時間不超過30分鐘，血漿、冷沉淀制品應盡快輸注，單采血小板應立即輸注。（五）血液為特殊制品，如不能盡快輸注，應及時送回輸血科保存，不能保存在臨床科室，血液出庫30分鐘不能退回。血液一經(jīng)開封，不能退換。七、安全輸血管理制度（六）輸血時查對1、輸血前須有兩名醫(yī)護人員共同核對，嚴格執(zhí)行三查十對：三查即查血液的有效期、血液的質量、輸血裝置是否完好；十對即對床號、姓名、住院號、血袋號、血型（含RH因子）、交叉配血試驗結果、血液種類、血量、外包裝及有效期。2、核查體溫，當體溫超過正常時（37.5℃）暫不輸血，緊急情況下除外。3、輸血時由兩名醫(yī)護人員攜帶血制品及配發(fā)血報告單共同到患者床旁再次“三查十對”核查，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者，用“反問式核對法”確認受血者信息。如果患者昏迷、意識模糊或語言障礙時，與其近親屬共同進行確認，必須嚴格執(zhí)行患者唯一身份識別查對制度，應至少同時使用姓名、年齡等兩種以上的項目核對患者，并核對患者腕帶上的信息。在配發(fā)血報告單上簽名、簽日期和時間。4、手術中輸血時，巡回護士須與麻醉醫(yī)師核對，并由兩人簽名及執(zhí)行時間。七、安全輸血管理制度（七）將血液輕輕混勻后，嚴格按照無菌操作技術將血液或血液成分用符合標準的輸血器輸注給患者。輸血后再次核對，確認無誤后在輸血醫(yī)囑上簽執(zhí)行時間、執(zhí)行人、核對人姓名。（八）輸血通道應為獨立通道，不得同時加入任何藥物一同輸注。輸血時必須做到一人一次一袋，輸血前后及連續(xù)輸注不同供血者血液時用生理鹽水沖洗輸血管道。七、安全輸血管理制度（九）輸血時應遵循先慢后快的原則，輸血前15分鐘要慢，每分鐘約20滴，并嚴密觀察病情變化，若無不良反應，一般成人40－60滴/分鐘，休克患者適當加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。（十）輸血過程中嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師，必要時通知科主任護士長和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并分析原因，做好記錄。七、安全輸血管理制度（十一）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，通知輸血科，在積極配合治療搶救的同時，保留輸血器及血袋，封存送檢，做好記錄，并做以下核查。1、核對患者身份、配發(fā)血報告單、血袋標簽、檢查血液成分、質量。2、核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用輸血前受血者及供血者血液樣本、新采集受血者血液樣本與血袋中的血液重新做ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗。3、立即抽取患者血液檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體，應進行進一步鑒定。4、盡早檢查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)。七、