經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)規(guī)范

1經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)規(guī)范本文件規(guī)定了經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路全內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)的基本要求本文件適用于經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路全內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是一種基于脊柱自然解剖間隙建立的微創(chuàng)技術(shù)，通過患者側(cè)方或后外側(cè)椎間孔路徑，在影像引導(dǎo)下建立直徑約7mm的手術(shù)通道，利用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)直接抵達(dá)椎間盤、神經(jīng)根或椎管病變區(qū)域，實(shí)現(xiàn)可視化下精準(zhǔn)減壓、髓核摘除、黃韌帶切除、骨贅清理及硬膜囊及神經(jīng)松解等操作。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。DLSS:腰椎管狹窄癥（degenerativelumbarspinalstenosis）經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（PercutaneousTransforaminalEndoscopicSpineSurgery）PTED:經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)(PercutaneousTransforaminalEndoscopicDecompression)CT:電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)(computedtomography)MR1:核磁共振成像(magneticresonanceimaging)5基本要求5.1人員資質(zhì)2主刀醫(yī)師：職稱：副主任醫(yī)師及以上，或高年資主治醫(yī)師（從事脊柱外科工作≥5年）。培訓(xùn)：需完成國(guó)家級(jí)或省級(jí)脊柱微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)課程，并獲得合格證書。經(jīng)驗(yàn)：獨(dú)立完成≥50例脊柱開放手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成≥20例椎間孔鏡手術(shù)。助手醫(yī)師：職稱：住院醫(yī)師及以上，熟悉脊柱解剖及微創(chuàng)手術(shù)流程。培訓(xùn)：需接受脊柱微創(chuàng)技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)，了解椎間孔鏡手術(shù)操作要點(diǎn)。5.2培訓(xùn)要求參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)脊柱微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)班，并通過理論和實(shí)操考核。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成至少10例椎間孔鏡手術(shù)的全程操作。定期參加學(xué)術(shù)會(huì)議及技術(shù)交流，掌握最新技術(shù)進(jìn)展。5.3醫(yī)院等級(jí)在二級(jí)甲等以上及骨科醫(yī)院開展此類技術(shù)。6手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證6.1適應(yīng)證:6.1.1腰椎間盤突出癥單側(cè)下肢根性癥狀（疼痛、麻木）為主的腰椎間盤突出癥（包容型、脫出型、游離型）。經(jīng)保守治療(≥6周）無(wú)效或癥狀進(jìn)行性加重者。影像學(xué)檢查（MRI/CT）與臨床癥狀、體征高度吻合。6.1.2腰椎管狹窄癥腰椎側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)根壓迫。經(jīng)保守治療(≥6周）無(wú)效或癥狀進(jìn)行性加重者。影像學(xué)檢查（MRI/CT）與臨床癥狀、體征高度吻合。6.1.36.1.46.2禁忌癥6.2.1馬尾神經(jīng)綜合征椎體后緣離斷癥絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)或滑脫(Ⅱ度及以上）。明顯的脊柱側(cè)凸、后凸畸形或結(jié)構(gòu)性矢狀面失衡者。3凝血功能障礙未糾正者。房顫的患者。6.2.2相對(duì)禁忌癥：多節(jié)段的腰椎管狹窄癥。穩(wěn)定的腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥。既往同節(jié)段開放手術(shù)史（瘢痕粘連顯著者慎行）。合并血管源性的間歇性跛行者。精神異常、吸毒人員、不能良好溝通及耐受局麻手術(shù)者?；顒?dòng)性脊柱感染（如椎間隙感染、硬膜外膿腫）。合并脊柱腫瘤、脊柱骨折的患者。7設(shè)施設(shè)備7.1手術(shù)室配置7.1.1設(shè)備要求：C型臂X光機(jī)或術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)（確保精準(zhǔn)定位）。椎間孔鏡系統(tǒng)（包括高清內(nèi)鏡、射頻消融設(shè)備、髓核鉗、鏡下骨刀及動(dòng)力設(shè)備等專用器械）。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備（可選，用于高風(fēng)險(xiǎn)病例）。7.1.2環(huán)境要求：百級(jí)層流手術(shù)室（降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。手術(shù)室空間滿足設(shè)備擺放及人員操作需求。7.2影像學(xué)設(shè)備：1.5T或以上MRI設(shè)備（用于術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估）。64排及以上CT設(shè)備（用于骨性結(jié)構(gòu)評(píng)估）。數(shù)字化X光機(jī)、C型臂或G型臂（用于術(shù)中透視及術(shù)后復(fù)查）。7.3術(shù)后監(jiān)護(hù)與康復(fù)設(shè)施：配備術(shù)后監(jiān)護(hù)室（監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)功能）?？祻?fù)理療設(shè)備（如腰椎牽引儀、低頻電刺激儀等）。8術(shù)前評(píng)估8.1影像學(xué)評(píng)估8.1.1攝腰椎正、側(cè)位X線片確定椎間孔的形態(tài)和大小、髂嵴的高度和脊柱序列，以確定穿刺部位和方向;8.1.2腰椎過伸、過屈位X線片結(jié)合腰椎MRI判定腰椎的穩(wěn)定性;48.1.3腰椎左、右斜位X線片除外峽部裂；8.1.4拍攝骨盆正位片確定髂嵴的高度，高髂嵴會(huì)影響L5S1的側(cè)路手術(shù)；8.1.5必須行腰椎MRI（矢狀位、軸位）明確病變節(jié)段及壓迫類型。8.1.6結(jié)合三維重建CT平掃評(píng)估骨性結(jié)構(gòu)（椎間孔形態(tài)、關(guān)節(jié)突增生）。8.1.7必要時(shí)行神經(jīng)根造影或動(dòng)力位X線排除動(dòng)態(tài)壓迫。8.2患者準(zhǔn)備8.2.1針對(duì)患者的一般情況及并存癥，如糖尿病、高血壓，心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病的評(píng)估，相關(guān)科室會(huì)診，明確有無(wú)手術(shù)禁忌癥。8.2.2簽署知情同意書，充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。8.2.3術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。8.2.4停用抗凝藥物（阿司匹林停用≥7天，華法林需INR<1.5）。9設(shè)備與器械9.1.1椎間孔鏡系統(tǒng)（推薦6.3mm或7.5mm工作通道）。9.1.2射頻消融電極、髓核鉗、環(huán)鋸、鏡下骨刀及鏡下動(dòng)力系統(tǒng)（磨鉆或超聲骨刀等）等專用器械。9.1.3C型臂或G型臂X光機(jī)或術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)。10術(shù)中操作10.1體位與麻醉10.1.1體位：俯臥位，腹部懸空以減小椎管內(nèi)壓力；或側(cè)臥位（圖1）10.1.2麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉（0.5%利多卡因）聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜（避免全麻）；分皮膚穿刺點(diǎn)區(qū)域，深筋膜阻滯區(qū)域、關(guān)節(jié)突阻滯區(qū)域三層進(jìn)行，連續(xù)給藥、逐層深入；10.2穿刺定位10.2.1體表標(biāo)記：C臂正側(cè)位透視下確定目標(biāo)椎間隙及椎間孔“安全三角區(qū)”。10.2.2穿刺路徑：后外側(cè)入路（與矢狀面成15°~30°角），穿刺針抵達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部，術(shù)中C型臂或G型臂X光機(jī)或術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。10.3椎間孔成形與通道建立逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，置入工作套管。環(huán)鋸或鏡下磨鉆處理增生關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔（骨性減壓）。5術(shù)中X線透視確認(rèn)；正位示通道（或擴(kuò)孔鉆）位置達(dá)到椎弓根內(nèi)緣連線，側(cè)位示通道（或擴(kuò)孔鉆）位置位于椎體后緣或椎間隙后緣。（圖2）10.4內(nèi)鏡下減壓操作10.4.1鏡下辨識(shí)結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、游離骨塊、出血點(diǎn)、纖維環(huán)、神經(jīng)根、硬膜囊、突出髓核。10.4.2射頻消融止血、清理軟組織，切開纖維環(huán)后摘除突出髓核。10.4.3鏡下環(huán)鋸及動(dòng)力磨鉆或骨刀完成骨性壓迫的切除。10.4.4鏡下環(huán)踞、椎板鉗切除增生肥厚的韌帶、不全骨化的導(dǎo)致椎管狹窄壓迫的組織。10.4.5所有操作必須在全程直視下進(jìn)行，可避免硬膜囊和神經(jīng)根的損傷；10.4.6確認(rèn)減壓完成：硬膜囊恢復(fù)正常搏動(dòng)及外膜血管充盈；硬膜囊、神經(jīng)根恢復(fù)正常的形態(tài)和路徑；硬膜囊、行走神經(jīng)根和出口神經(jīng)根的全程減壓；出現(xiàn)明確充分的硬膜囊、神經(jīng)根周圍間隙；10.5止血與縫合10.5.1鏡下射頻止血，生理鹽水沖洗術(shù)野。10.5.2留置引流管10.5.3切口皮內(nèi)縫合，無(wú)菌敷料覆蓋。11術(shù)后管理11.1早期處置11.1.1監(jiān)測(cè)下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能（警惕硬膜外血腫）。11.1.2常規(guī)口服抗生素及止痛藥物；11.1.3術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)（佩戴腰圍保護(hù)，需評(píng)估個(gè)體恢復(fù)情況）。11.1.4術(shù)后24h拔除引流管（根據(jù)引流液的具體情況）11.1.5拍攝腰椎正、側(cè)位X線片、腰椎MRI\CT(根據(jù)患者具體情況）。11.2康復(fù)計(jì)劃11.2.1術(shù)后1周內(nèi)：臥床休息為主，軸線翻身，術(shù)后次日可進(jìn)行直腿抬腿及踝泵練習(xí)；避免久坐、彎腰及負(fù)重。11.2.2術(shù)后2~4周：逐步恢復(fù)輕度體力活動(dòng)。11.2.3術(shù)后3個(gè)月：允許正常體力勞動(dòng)（需評(píng)估個(gè)體恢復(fù)情況）。11.3隨訪與療效評(píng)估11.3.1術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期隨訪。11.3.2采用VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。612質(zhì)量控制要求12.1手術(shù)成功率：癥狀緩解率≥90%（術(shù)后3個(gè)月評(píng)估）。12.2嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：<1%（如永久性神經(jīng)損傷）。12.3嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，術(shù)后感染率<0.5%。附錄A并發(fā)癥及處理措施1.神經(jīng)根損傷預(yù)防：鏡下精細(xì)操作，避免過度牽拉；全程保持患者清醒自我神經(jīng)監(jiān)控狀態(tài)或術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)。處理：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（甲鈷胺）、短期激素沖擊。2.硬膜撕裂與腦脊液漏預(yù)防：鏡下清晰暴露，避免暴力操作。處理：盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低灌洗液壓力；術(shù)中確定無(wú)明顯出血，可直接加強(qiáng)縫合切口；頭低足高位臥床3天，明膠海綿填充。3.術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防：徹底清除游離髓核，術(shù)后規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練。處理：復(fù)發(fā)癥狀明顯者考慮二次內(nèi)鏡或開放手術(shù)。4.術(shù)后血腫預(yù)防：射頻電極及時(shí)止血，避免血腫形成。處理：患者神經(jīng)壓迫癥狀較重，急診手術(shù)清除血腫，探查止血。5.減壓不充分髓核殘留預(yù)防：應(yīng)根據(jù)突出位置選擇合適的置管位置和角度，并根據(jù)需要適度調(diào)整，向各方向探查、充分摘除突出的髓核、基底部和椎間隙內(nèi)破碎的髓核。處理：癥狀明顯者考慮二次內(nèi)鏡或開放手術(shù)。6.腹腔臟器及血管損傷預(yù)防：術(shù)前規(guī)劃恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)、穿刺角度，并限制穿刺的深度；常規(guī)術(shù)前行灌腸以減少術(shù)中腸道的形態(tài)、體積改變的可能性，也增加了術(shù)中透視的清晰度；處理：一旦有明確的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)高度支持腸道損傷，急診剖腹探查。7.術(shù)后感染，椎間盤炎預(yù)防：需嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，避免反復(fù)穿刺或不正確穿刺，避免細(xì)菌種植，縮短手術(shù)時(shí)間避免器械污染7處理：抗生素治療的同時(shí)，積極觀察病情進(jìn)展，必要時(shí)開放手術(shù)進(jìn)行病灶清除、置管沖洗等。8.椎間隙定位失誤預(yù)防：術(shù)前以擬手術(shù)節(jié)段的椎間隙為中心，拍脊柱正側(cè)位片，在術(shù)中與透視所見反復(fù)對(duì)比，確定責(zé)任節(jié)段。術(shù)中鏡下所見要與術(shù)前患者影像學(xué)資料對(duì)