護理核心制度

護理核心制度2024.10.241制度背景與意義23制度框架及主要內(nèi)容制度實施的重要性

護理核心制度是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全的重要基石，旨在規(guī)范護理行為，提升護理專業(yè)水平。

涵蓋護理搶救制度、交接班制度、查對制度、臨床輸血管理制度等等，全面指導(dǎo)護理工作，確保流程標準化、操作規(guī)范化。

有效執(zhí)行護理核心制度，能顯著降低護理差錯，提升患者滿意度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。護理制度概覽護理制度概覽護理核心制度護理質(zhì)量管理制度危重患者搶救制度分級護理制度護理交接班制度護理查對制度護理文書書寫制度護理安全（不良）事件上報制度身份識別制度

成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

實行護理部、護士長二級質(zhì)量管理，護理部每周、每月、節(jié)前全面查，并有記錄。

質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護理人員。護理質(zhì)量管理制度

負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。護理制度概覽----護理質(zhì)量管理制度123

科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，并反饋至護理部，以達到持續(xù)改進的目的。

護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核重點。

將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當事人及護士長，護理部全面總結(jié)后，以護理質(zhì)量改進的形式反饋給相應(yīng)科室。護理制度概覽----護理質(zhì)量管理制度危重患者搶救制度一、患者病情危重，有可能危及生命時，由醫(yī)生根據(jù)患者病情及生活自理能力下達病危通知及護理級別醫(yī)囑，必要時設(shè)專人護理。二、搶救工作由護士長、科主任與值班醫(yī)生一起負責(zé)現(xiàn)場組織與指揮，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。三、護理人員熟悉搶救措施，掌握急救技能，備齊搶救物品，服從指揮，配合醫(yī)生準確完成各項工作。四、搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士需大聲復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行。01020304執(zhí)行后告知醫(yī)生確認大聲復(fù)述05補開醫(yī)囑保留空安瓿護理制度概覽----危重患者搶救制度五、搶救時，在醫(yī)生未到達之前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通路等，并立即報告醫(yī)生。六、搶救時應(yīng)密切觀察，及時做好護理記錄，來不及記錄時，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。七、各班應(yīng)嚴格執(zhí)行危重患者的床邊交接制度，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。八、危重患者外出檢查或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)有醫(yī)生或護士護送，必要時攜帶搶救藥品和物品。九、各種搶救藥品和器械、物品應(yīng)隨時處于完好備用狀態(tài)，搶救結(jié)束后，及時檢查、整理和補充。護理制度概覽----危重患者搶救制度分級護理制度

分級護理是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者不同的疾病及病情實施不同級列的護理。分級護理分為4個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應(yīng)實施與病情相適應(yīng)的護理服務(wù)，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

患者住院護理全過程分為三個階段：入院護理、住院、出院護理（護理轉(zhuǎn)歸）。針對不同的護理級別，護理人員提供的護理行為包括給予、幫助、協(xié)助、指導(dǎo)。護理制度概覽----分級護理制度

特級護理及一、二、三級護理應(yīng)分別設(shè)有相應(yīng)標識。

特級護理、一級護理為紅色標識，二級護理為綠色標識，三級護理不做標識。三級護理二級護理一級護理特級護理

臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)生制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)。

管理者應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士。護理制度概覽----分級護理制度護理級別分級依據(jù)護理要求特級護理病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓力性損傷護理、氣道護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。護理制度概覽----分級護理制度護理級別分級依據(jù)護理要求一級護理病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者。自理能力重度依賴的患者。每1小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護理病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護理病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護理制度概覽----分級護理制度護理交接班制度著裝整齊，精神飽滿。交班前完成本班護理、治療工作，認真填寫交班記錄本及各項護理記錄。再次查看危重、手術(shù)、新入院患者，做到心中有數(shù)。整理用物，保持治療室、護士站清潔。查看病房環(huán)境是否清潔、安靜、舒適、安全，床單位擺設(shè)是否符合標準。接班者應(yīng)提前15-20分鐘到病房與交班者交接科室物品和藥品，清點醫(yī)院所規(guī)定的必查物品和藥品，并記錄簽名，如精神麻醉約品、貴重藥品、急救物品、醫(yī)療儀器等交班者接班者護理制度概覽----護理交接班制度一、值班護士應(yīng)認真履行職責(zé)，嚴格執(zhí)行交接班制度。二、交接班的內(nèi)容包括：

1.患者情況：科室患者總數(shù)、患者流動情況(出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡以及新入院人數(shù))、危重患者人數(shù)、搶救患者、大手術(shù)或行特殊檢查處置患者的病情變化，有行為異常、自殺傾向患者的病情及心理狀態(tài)變化等。

2.特殊情況：壓瘡、導(dǎo)管滑脫、跌倒、墜床等。

3.醫(yī)囑執(zhí)行情況：各種檢查（標本采集）處置完成情況、護理記錄完成情況。

4.物品：貴重、毒、麻醉、精神藥品、搶救藥品，器械、儀器的數(shù)量、性能。

5.環(huán)境：安全、清潔、整齊、安靜，符合各項工作要求。護理制度概覽----護理交接班制度本班任務(wù)沒有完成不交接辦公室、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接用過物品處置不當不交接物品及急救藥品器材不齊不交接危重患者護理不周不交接護理記錄未完成不交接有以下情況不得交接三、交班者交班前應(yīng)檢查患者處理的是否妥當，各班醫(yī)囑執(zhí)行情況和護理記錄完成情況，巡視病房，觀察患者情況，整理辦公區(qū)，并為下一班備好必要的物品。護理制度概覽----護理交接班制度四、危重患者實行床旁交接，要求認真做好“查看、巡視”。電腦信息系統(tǒng)交班報告體溫單各項護理記錄特殊治療

護理護理制度概覽----護理交接班制度查①查新入院患者的初步處理是否完善、病情有特殊變化者是否已得到及時處理；②查手術(shù)患者準備是否完善。③查急、危、重患者血壓是否妥善、宮縮情況、陰道有無流血。④查尿、便失禁患者處理是否到位，皮膚、被服是否清潔干燥。⑤查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排氣排尿，各種引流管路是否通暢在位。急、危重手術(shù)新入院病情變化

術(shù)后巡視：對危重、大手術(shù)及病情有特殊變化患者，交班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接班。看護理制度概覽----護理交接班制度五、凡在交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班護士負責(zé)解決，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班護士承擔(dān)。

六、在接班者未到前，交班者不得離開崗位。

遇有搶救患者等特殊情況時，交班者應(yīng)主動參加工作，不得離崗。交班者接班者寫清楚講清楚聽清楚看清楚突出重點護理制度概覽----護理交接班制度一、護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑或各項處置時均應(yīng)嚴格執(zhí)行三查八對。三查八對操作前操作中操作后

床號

姓名

藥名

濃度

劑量

時間

用法

有效期二、清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品質(zhì)量、標簽、失效期，如不符合要求，不得使用。三、給藥和進行各項治療前，要詢問有無過敏史。使用毒、麻、精神藥品要反復(fù)核對。對生活不能自理的患者，要協(xié)助其服藥后方可離去。護理查對制度護理制度概覽----護理查對制度

四、靜脈給藥應(yīng)檢查輸液瓶及輸液器有無破損、污染，瓶口有無松動、裂縫。藥液有無變質(zhì)、有無沉淀、絮狀物等。靜脈給多種藥物時，應(yīng)注意配伍禁忌。

五、取血時，輸血前、輸血中、輸血后都應(yīng)做好三查十對；輸血后血袋保留24小時，以備必要時查對。護理制度概覽----護理查對制度血液有效期、血液的質(zhì)量、輸血裝置是否完好床號、姓名、性別、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、血液種類及劑量三查十對準確真實客觀及時完整書寫

原則省《護理文書書寫規(guī)范》衛(wèi)生部《分級護理指導(dǎo)原則》要求書寫規(guī)范依據(jù)：護理文書書寫制度體溫單醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑)入院護理評估單健康教育實施、評價記錄單護理記錄單手術(shù)護理記錄單（包括手術(shù)物品清點記錄單）風(fēng)險評估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、手術(shù)安全核查單和手術(shù)風(fēng)險評估單）待產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄要求歸入病歷的護理文書：護理制度概覽----護理文書書寫制度

一、依據(jù)醫(yī)囑，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施，并做好記錄。病情變化時隨時記錄。因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。二、病歷管理：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護理記錄單須歸入病歷保存，病歷中各種表格應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

三、護理文書應(yīng)由注冊護士書寫，書寫者需簽全名，如實習(xí)及試用期護士書寫的病歷應(yīng)當經(jīng)過注冊護士的審閱、修改并簽名。護理制度概覽----護理文書書寫制度

四、護士長或高年資護士有審查、修改下級護士書寫護理文件的責(zé)任，修改時應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。五、病歷書寫時應(yīng)當使用藍黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。

六、護理文書應(yīng)當文字工整，圖標、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。七、護士長對科室歸檔前的護理文書核查，按安徽省制定的《護理文書質(zhì)量評定標準》進行審核簽名后方可歸檔。護理制度概覽----護理文書書寫制度護理（安全）不良事件上報制度

不良事件定義：在臨床診療護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件。或在任何可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療護理糾紛或事故及影響醫(yī)療護理工作的正常運行和醫(yī)護人員安全的因素和事件。護理制度概覽----護理（安全）不良事件上報制度護理不良事件分類（2018年）安徽省統(tǒng)一10大類序號事件名稱內(nèi)容1用藥事件給藥錯誤（對象、藥名、時間、劑量/劑型、途徑、頻次、藥物濃度、給藥順序、給藥速度、藥物過期）、醫(yī)囑漏執(zhí)行、在缺少醫(yī)囑的情況下給藥、不做皮試給藥、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、違反藥物配伍禁忌等、藥品保存不當或丟失，其他2壓瘡院內(nèi)獲得壓力性損傷3跌倒/墜床院內(nèi)跌倒/

墜床4非計劃性拔管氣管插管、胃管、鼻腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、各種造瘺管、血液透析或濾過管道、膽道引流管、動脈管道、其他5標本類標本采集對象錯誤、標本采集時間錯誤、標本采集后未送檢、標本條碼貼錯、標本遺失/打碎、標本撒漏、實驗室檢查項目漏檢，標本種類錯誤、送檢部門錯誤、選擇試管錯誤、其他護理制度概覽----護理（安全）不良事件上報制度護理不良事件分類（2018年）安徽省統(tǒng)一10大類序號事件名稱內(nèi)容6輸液/輸血類輸血對象錯誤、輸血(劑型、劑量、種類)錯誤、包裝袋破損、液體或血制品被污染、輸液/輸血不良反應(yīng)、藥物外滲/滲出、靜脈炎（二級及以上）、靜脈管路堵塞/破損/斷裂/異位、其他7意外事件燒（燙）傷、約束意外(皮膚、血管、神經(jīng)或肌肉骨骼損傷)、自殘、自殺、走失、咬破體溫表、誤吸/窒息；職業(yè)暴露（針刺傷、銳器傷），其他8手術(shù)事件類體內(nèi)遺留手術(shù)物品/器械、手術(shù)物品/器械清點錯誤、電（刀）灼傷、術(shù)前準備不充分致延遲手術(shù)、其他9溝通類護患溝通不良致投訴/身體攻擊、其他10其他無菌物品/器械未達到無菌標準，醫(yī)療器械/儀器故障，輸液泵/微量泵操作不當，護理文件丟失，其他護理制度概覽----護理（安全）不良事件上報制度0102030405死亡極重度重度中度輕度與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關(guān)的死亡。造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等）事件造成病人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術(shù)、住院或延長住院處理。事件造成傷害，需額外的探視、評估、觀察或處置。事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。如表皮紫紅，擦傷，淤青等。護理不良事件分級06無傷害事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。護理制度概覽----護理（安全）不良事件上報制度一般情況嚴重情況報告形式口頭報告網(wǎng)絡(luò)報告早發(fā)現(xiàn)早報告發(fā)生不良事件時，立即口頭報告護士長、科主任。死亡、極重度、重度不良事件時，30分鐘內(nèi)報告護理部及行政總值班。中度、輕度、無傷害事件，一周內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報。當事人登錄醫(yī)院護理管理系統(tǒng)，填寫不良事件上報表。死亡、極重度、重度事件中度、輕度、無傷害事件鼓勵自愿報告護理制度概覽----護理（安全）不良事件上報制度一、護士在落實