典型火災案例分析

二〇一三年七月

案例匯編一、根本情況吉林市中百商廈位于吉林市船營區(qū)長春路53號，為國營企業(yè)，隸屬于吉林市商委，實行出租攤鋪經(jīng)營，共有經(jīng)營戶146戶。商廈東西兩面均為建筑工地，北面為貼鄰搭建的高度2.7米、長42米的倉房和鍋爐房，南面15米為長春路。建筑使用情況四樓臺球廳四樓舞廳三樓浴池二樓服裝一樓夾層文具、化裝品一樓日雜建筑使用情況情況二、撲救經(jīng)過消防隊員利用結繩法搶救被困人員消防隊員利用9米、15米拉梯救人消防隊員利用二節(jié)拉梯、掛鉤梯救人三導致被困人員大量傷亡的主要原因一、吉林省遼源市中心醫(yī)院根本情況根本情況：遼源市中心醫(yī)院位于吉林省遼源市龍山區(qū)東吉大路86號。始建于1947年6月，為省二級甲等綜合性醫(yī)院，占地面積6.2萬平方米，建筑總面積4.3萬平方米。該醫(yī)院東鄰醫(yī)院住宅小區(qū)，南鄰明珠花園小區(qū)，西鄰濱河住宅小區(qū)，北鄰東吉大路，路北側為遼源市第一實驗中學。該單位建筑布局從北至南由一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、四區(qū)4個區(qū)域，環(huán)廊園林門診樓和一座綜合樓組成。一區(qū)至三區(qū)均為3層磚木、悶頂結構的三級建筑，建于1962年，建筑面積10323平方米。四區(qū)為4層磚混結構的二級建筑，建于1987年，建筑面積3600平方米。環(huán)廊園林門診樓建于2002年，為3層天井式建筑，拱形透明屋頂，建筑面積5340平方米，南北縱向于一區(qū)和三區(qū)之間。綜合樓為9層磚混結構的二級建筑，建于2001年，建筑面積6800平方米。一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、四區(qū)建筑之間由“通廊〞〔“通廊〞的總建筑面積為846平方米〕連接貫穿。三、主要教訓三、主要教訓三、主要教訓飛達鞋面加工場系個體工商戶，經(jīng)營者為黃淑濱〔女〕，位于莆田市秀嶼區(qū)笏石鎮(zhèn)北埔新街。該加工場一至五層為混凝土框架結構，第六層東北部混凝土框架結構，西半部為鋼結構違章搭蓋。飛達鞋面加工場一層從北向南依次為：材料倉庫、員工宿舍，東側東半部搭設一閣樓作為辦公室；二、三層為車間，四層為黃淑濱的家人宿舍，五層為員工宿舍，各層面積均為177.6平方米，六層為員工宿舍及食堂。建筑高度19米，一層至二層有兩部樓梯，二層至六層只有一部樓梯。一、飛達鞋面加工場根本情況一、朵鮮園藝根本情況溫富大廈裙房2樓新藝苑舞廳的窗戶被鐵欄圍住或者用磚墻封堵5.消防部門警力缺乏，對重點單位的監(jiān)管不到位。消防工作“重審批，經(jīng)監(jiān)管〞，人少事，警力與任務的矛盾非常突出。消防部門把有限的警力用在了嚴把審批關、開展重點行業(yè)隱患整治等方面，但人少事多，對一些場所監(jiān)管不到位。在日常監(jiān)督檢查中，基層消防大隊對該大廈消防控制室和舞廳的檢查不到位，整體情況沒有有效監(jiān)管，對花店裝修未及時覺察。7.消防部隊車輛裝備與器材與實戰(zhàn)需求仍有差距，不能滿足濃煙高溫環(huán)境人員搜救的需要。第一出動的廣場路和勤奮路中隊到場時，二層舞廳充滿濃煙，搶救小組在強光燈照明下的能見度幾乎為零，根本無法開展搜救工作。而之后到的特勤力量，因受排煙機功率等因素的影響，排煙效果不明顯，延緩了人員搜救的進展。一、單位根本情況五是消費人員缺乏自救逃生知識。據(jù)調查，當天許多消費者在發(fā)現(xiàn)舞臺上方冒煙之后，仍在觀望，沒有立即撤離場所。當場內濃煙彌漫后，也沒有采取濕布捂住口鼻等自救措施，減輕有毒煙霧造成的傷害。六、對政府部門有關人員的刑事責任追究情況一、酒吧根本情況：拉丁酒吧位于長樂市吳航街道鄭和中路178號鄭和小區(qū)一期1號和2號樓兩座6層居民住宅樓之間的兩層聯(lián)接體的一樓共一層，層高約6米，內有一個小夾層，建筑面積198平方米，共有1個可用平安出口，寬度1.1米，內開門。該酒吧建筑面積內設40多張桌子、155個座位，通道狹窄，人員密集。燃燒物質及其理化性質燃燒物質主要有：木質家具、電線、音響外包塑料和頂層裝飾物聚氨酯材料。塑料：燃燒時產生甲苯、氯化氫等有毒氣體。燃燒產物毒性：甲苯對皮膚、粘膜有刺激性，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用。聚氨酯泡沫：燃燒產物為一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、二氧化氮、高氯含量有毒煙霧(氯氣)、氰化物等，易使人中毒。

災害成因分析災害成因分析三是該場所沒有落實平安生產經(jīng)營單位主體責任，平安管理混亂，對顧客違法在室內燃放煙花的行為，沒有進行有效制止，以至釀成大災。同時，場所經(jīng)營者為制造氣氛，違法贈送煙花給顧客燃放。四是場所超員營業(yè)。當晚酒吧內共有顧客近百名，眾多人員擁擠在封閉的有限空間內，致使場所內發(fā)生險情時無法順利展開疏散。災害成因分析災害成因分析上海市靜安區(qū)膠州路728號公寓大樓所在的膠州路教師公寓小區(qū)于2021年9月24日開始實施節(jié)能綜合改造工程施工。施工內容主要包括外立面搭設腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等。外墻保溫構造示意圖聚氨酯泡沫材料上海市靜安區(qū)建設總公司承接該工程后，將工程轉包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司〔以下簡稱佳藝公司〕，佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、撤除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等，分包給7家施工單位。對事故有關責任人員及單位依法依紀進行了嚴肅處理

69管目標70管目標71管目標72管目標73管目標74管目標75管目標76管目標77管目標大連新港輸油管道爆炸后海面上大片的油污〔7月17日攝〕78管目標

2021年7月17日，海上清污作業(yè)。79消防戰(zhàn)士張良在清理油污過程中壯烈犧牲808182838485五、事故暴露出以下主要問題：一是事故單位對所參加原油脫硫劑的平安可靠性沒有進行科學論證。二是原油脫硫劑的參加方法沒有正規(guī)設計，沒有對加注作業(yè)進行風險辨識，沒有制定平安作業(yè)規(guī)程。

86案例十

京珠高速“7·22〞特別重大客車燃燒事故

京珠高速7·22特別重大客車燃燒事故2021年7月22日3時43分，京珠高速公路河南省信陽市境內發(fā)生一起特別重大臥鋪客車燃燒事故，造成41人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟損失2342.06萬元?！捕呈鹿受囕v情況。魯K08596號大型臥鋪客車，廠牌型號為宇通牌ZK6129HW型，核載35人，發(fā)生事故時實載47人。2007年4月26日在山東省威海市交警支隊辦理注冊登記，機動車所有人為山東省威海市交通運輸集團〔以下簡稱威海交運集團〕，車輛使用性質為公路客運，檢驗有效期至2021年4月。道路客運班線經(jīng)營行政許可決定書編號為“魯運客班〔2021〕K001號〞，批準的運營線路為：煙威高速、煙青高速、濰萊高速、青銀高速、京福高速、滬瑞高速、京珠高速，沿途無?？空军c。事故車輛的手續(xù)、證照齊全，均在有效期內?！踩呈鹿受囕v承包情況。事故車輛承包人為王恩典，王恩典在向威海交運集團一次性繳納承包金40萬元后，獲得該車自2021年6月4日至2021年6月3日期間的承包經(jīng)營權〔在承包期間每月還需要向客運公司繳納承包金22148元〕。王恩典委托李剛(已在事故中死亡)負責該車的經(jīng)營管理。〔四〕事故道路情況。事故現(xiàn)場位于京珠高速公路938公里260米處，南北方向，雙向四車道，東西兩側依次為高速公路護坡、排水溝和樹林，道路中央和兩側均設有波形防護欄。事故路段路面平直，東西半幅路均有一條應急車道〔其中行車道寬3.8米，應急車道寬3米，道路中間為2.9米寬的綠化隔離帶〕。事故發(fā)生時天氣晴好，夜間無照明，路面枯燥。〔五〕事故相關單位情況。

1.威海交運集團。下轄6個客運分公司、1個貨運公司和1個客運汽車站，共有客運車輛673輛，貨運車輛42輛。2.匯昌公司。該公司為股份有限責任公司，成立于1994年，主要開展偶氮二異庚腈、偶氮二異戊腈的生產銷售.3.佳澤公司。該公司為股份有限責任公司，主要從事偶氮二異庚腈、偶氮二異戊腈的生產4.湖南株洲化工集團誠信.主要生產燒堿聚乙烯，用于建筑和塑料等行業(yè)。該公司因生產需要，從匯昌公司購進偶氮二異庚腈?！擦呈鹿士蛙嚧钶d危險化學品的經(jīng)過。

7月21日10時17分許，事故客車管理人李剛安排工人將10箱偶氮二異庚腈裝至事故客車行李艙內。當事故客車行駛至煙臺市黃務附近拉客時，上車乘客在客車行李艙內托運一批海鮮，因擔憂海鮮箱內的冰塊解凍致貨物受潮，李剛和司機孫常芹等把在威海裝上的10箱偶氮二異庚腈從客車行李艙搬至客車艙右后部衛(wèi)生間內。該衛(wèi)生間水箱已壞、無法使用，在裝入貨物后，衛(wèi)生間門處于鎖閉狀態(tài)。7月21日23時27分，事故客車從日南高速公路豫魯收費站進入河南省境內。7月22日3時10分，事故客車在京珠高速公路確山效勞區(qū)停車，車輛換由鄒建洲駕駛。3時43分，當事故客車〔實載47人〕行駛至京珠高速公路河南省信陽市境內938公里115米處時，突然發(fā)生爆燃，客車繼續(xù)前行145米至京珠高速公路938公里260米處，與道路中央隔離護欄刮蹭碰撞后停車，共造成41人死亡、6人受傷，客車嚴重燒毀，直接經(jīng)濟損失2342.06萬元。三、事故原因和性質〔一〕直接原因。魯K08596號大型臥鋪客車違規(guī)運輸15箱共300公斤危險化學品偶氮二異庚腈并堆放在客車艙后部，偶氮二異庚腈在擠壓、摩擦、發(fā)動機放熱等綜合因素作用下受熱分解并發(fā)生爆燃。〔二〕間接原因。1.威海交運集團及其客運二分公司、威海汽車站客運平安管理混亂。2.威海市交通運輸管理部門組織開展客運市場管理和監(jiān)督檢查工作不到位。3.佳澤公司和匯昌公司危險化學品平安管理混亂。4.淄博市平安監(jiān)管部門組織開展危險化學品平安生產監(jiān)督檢查工作不到位?！踩呈鹿市再|。經(jīng)調查認定，京珠高速河南信陽“7·22〞特別重大臥鋪客車燃燒事故是一起責任事故。一、一景城市花園根本情況

根據(jù)官方公布的名單，14名遇難者中，男性4名，女性10名，年齡最大的76歲，最小者為一名5歲女孩。注意傷亡人員無明顯外傷，衣物無燃燒破痕，證實了煙霧的熏死。局部窗戶安裝防盜網(wǎng)救人前須撤除局部防盜網(wǎng)人員逃生建筑裝飾邊沿人員墜落窗口一男一女墜落人員局部被困人員采用窗戶、床單逃生消防人員進行救護造成大量人員傷亡的原因2、當時客人都在睡眠狀態(tài)，突發(fā)情況給他們造成了恐慌心理。3、缺乏自救意識。造成大量人員傷亡的原因吉林寶源豐禽業(yè)公司建成：2021年9月職工：1200余人資產：總額6227.02萬元屬性：以飼料、種雞養(yǎng)殖、雞雛孵化；肉雞放養(yǎng)回收、屠宰加工、深加工、銷售為一體的農業(yè)產業(yè)化企業(yè)。董事長:賈玉山吉林寶源豐禽業(yè)主要是一家屠宰加工肉食雞的企業(yè)，該公司一共有兩個大車間，每個車間有工人150人左右，工人主要從事肉食雞的屠宰、分割、包裝、冷凍等工作，每年屠宰、