ICU院內(nèi)感染原因分析及對(duì)策-李水英

ICU獲得性感染

預(yù)防與控制

四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU李水英

醫(yī)院獲得性感染已成為世界各國(guó)關(guān)注的問題在美國(guó)，每年有400萬病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，并由此增加了腫瘤病人、外傷、急性心梗病人的住院天數(shù)?！睷obertHaley,SENICProject,CDC,1980)世界衛(wèi)生組織對(duì)14個(gè)國(guó)家55所醫(yī)院的醫(yī)院獲得性感染現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞地區(qū)國(guó)家分別為11.8%和10.0%。

醫(yī)院獲得性感染(hosocomialinfection,hospitalinfection)是可以預(yù)防和控制的，美國(guó)SENIC的調(diào)查研究顯示，通過預(yù)防、控制措施的實(shí)施，1/3的獲得性感染是可以預(yù)防的。

獲得性感染在ICU發(fā)病率40~80％，甚至高達(dá)100％，死亡率45％與獲得性感染有直接或間接的關(guān)系。ICU正在發(fā)生什么什么是ICU獲得性感染ICU特有的細(xì)菌感染ICU特有的操作引起的感染如水平位置的膀胱的尿液不能排空、深靜脈穿刺等所有在ICU引起的感染

特有的操作ICU特有的細(xì)菌感染什么是ICU獲得性感染有明確潛伏期的，自入ICU算起其超過平均潛伏期的無明確潛伏期的，發(fā)生在入ICU48小時(shí)后，原來沒有感染的發(fā)生感染在原有感染根底上，有新的不同部位感染在原有感染部位病原病原體根底上，又培養(yǎng)新的病原體直接與上次入ICU有關(guān)ICU獲得性感染的特點(diǎn)與控制傳染病的特點(diǎn)是隔離傳染源ICU獲得性感染的特點(diǎn)是保護(hù)易感者獲得性感染的來源ICU病人感染來源：自身正常菌群工作人員、其它病人未經(jīng)消毒滅菌的器具和污染的環(huán)境引起感染的病原菌:G-、G+、真菌、病毒、細(xì)菌、正常菌群的移位

細(xì)菌侵入途徑內(nèi)源性感染的途徑：定植細(xì)菌的轉(zhuǎn)移外源性感染的途徑：醫(yī)務(wù)人員的手或器具；選擇不適當(dāng)?shù)南痉椒ê拖疽?；醫(yī)務(wù)人員操作程序不標(biāo)準(zhǔn)等

感染的傳播途徑我們需要做的工作是首先保護(hù)易感人群，然后才是控制感染。

隔離的分類美國(guó)疾病中心〔CDC〕推薦：嚴(yán)密隔離、呼吸道隔離、腸道隔離、接觸隔離、結(jié)核病隔離、引流/分泌物隔離、血液/體液預(yù)防隔離(體內(nèi)物質(zhì)隔離法)需要說明的是：在ICU首先要實(shí)施保護(hù)性隔離，然后才是傳染性隔離。ICU感染的危險(xiǎn)因素ICU病人的易感性感染原因一病房環(huán)境有利于微生物的傳播~污染的環(huán)境表面增加了交叉感染的機(jī)會(huì)~X代表VRE培養(yǎng)陽性感染原因二介入治療〔1〕肺部感染7－54％與人工氣道和接受機(jī)械通氣有關(guān)(VAP)；國(guó)外報(bào)道經(jīng)掃描電鏡發(fā)現(xiàn)95％的氣管插管有局部細(xì)菌定植，84％的插管完全被形成生物膜的菌所覆蓋，而吸痰很容易將其帶入下呼吸道。 感染原因三介入治療〔2〕感染原因三介入治療〔3〕

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染有35－45％發(fā)生在ICU中，而70％的膿毒血癥是由于污染的接頭引起的。橈動(dòng)脈導(dǎo)管12-48小時(shí)拔除其尖端細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，3-5天拔除其尖端培養(yǎng)陽性率為5.2％。感染原因三醫(yī)護(hù)人員重視不夠

連續(xù)操作前、中、后不重視洗手，護(hù)理重癥病人后手上所帶的細(xì)菌103－105cfu/cm2認(rèn)識(shí)缺乏。ICU中消毒滅菌制度不嚴(yán)格：一次性物品使用不標(biāo)準(zhǔn)：如重復(fù)使用，毀形收集不合理等幾種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：如認(rèn)為有了消毒劑就可萬事大吉或被消毒劑偽象所蒙蔽；帶手套就可以不洗手等。感染原因四醫(yī)療儀器設(shè)備消毒滅菌不徹底

感染原因五

吸氧裝置如氧氣濕化瓶、輸氧管、氧氣面罩、簡(jiǎn)易呼吸囊霧化器。儲(chǔ)液瓶、氧氣濕化瓶中的水雖經(jīng)滅菌，但在使用24小時(shí)后便可檢出細(xì)菌。

醫(yī)護(hù)人員未意識(shí)到的行為造成污染：測(cè)量血壓、脈搏碰到病人的手碰到病人的衣服或床單\扶病人起身碰到病床欄桿、輸液泵、病床等其他一系列的常規(guī)操作事實(shí)上病房的一切物品都有被污染的可能：床欄外表是潛在的病原菌〔耐萬古霉素腸球菌和梭狀芽孢桿菌〕貯場(chǎng)所；感染程度評(píng)估目的及時(shí)篩選出嚴(yán)重感染病人并將收入ICU對(duì)預(yù)后做出評(píng)估為前瞻性研究提供病人入選標(biāo)準(zhǔn)使回憶性研究較高更具有可比性便于比較不同地區(qū)單位和以不同方法治療同類病人效果多個(gè)感染評(píng)分系統(tǒng)〔SepticSeverityScore,sss,Stevens1983〕，代替“嚴(yán)重〞感染模糊印象，根據(jù)感染所致器官功能受損程度評(píng)分：SSS系統(tǒng)器官功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)器官器官功能不全分級(jí)

12345肺

面罩給氧

氣管插管

PEEP0-10

PEEP＞10.PO2≥50mmHg最大PEEPPO2

＜50mmHg

腎

Cr106-221μmol/L

Cr230-309μmol/L

Cr＞318μmol/L,尿量不少Cr＞318μmol/L尿量20-50ml/hCr＞318μmol/L尿量＜20ml/h凝血

淤斑、PT\PTT\血小板正常青斑PTT45-65s血小板（20-100）×109/L,PT＞45sPTT升高血小板＜20×109/L,PT、PTT升高

纖維蛋白降解產(chǎn)物及優(yōu)球蛋白升高出血

心血管

輕度低血壓

中度低血壓

用中等量升壓藥

用大量升壓藥

用大量升壓藥，血壓仍低

肝

LDH、SGOT升高，膽紅素正常膽紅素26-43μmol/L膽紅素70-137μmol/L

膽紅素26-43μmol/L

膽紅素＞137μmol/L胃腸

輕度麻痹性腸梗阻中度麻痹性腸梗阻

重度麻痹性腸梗阻

糜爛性胃炎出血

腸系膜靜脈血栓形成

神經(jīng)系統(tǒng)

遲鈍定向力障礙

煩躁淡漠昏迷

以上7項(xiàng)中選取3個(gè)最高分，把它們平方數(shù)相加，即得SSS值，6分以上即高度重視，把40分作為預(yù)測(cè)死亡臨界值，精確率為77％感染評(píng)分〔SepticScore,ss〕

Elubute.stoner1983由4局部組成：感染局部作用、體溫變化、感染繼發(fā)效應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

感染局部作用評(píng)分表病情分值傷口化膿性感染或有腸瘺每日只需小換藥一次2需用加厚敷料，日換藥每天2次以上或需用引流管或吸引管4腹膜炎局限性腹膜炎2彌漫性腹膜炎6胸部感染有臨床及放射學(xué)依據(jù)但不咯痰2有臨床及放射學(xué)依據(jù)，咯痰4典型大葉型肺炎或支氣管肺炎6深部感染（膈下、盆腔膿腫膿胸急慢性骨髓炎6SS系統(tǒng)體溫變化〔口腔評(píng)分〕體溫分值日最高體溫36-37.4°C037.5-38.4°C138.5-39°C2>39°C3<36°C4日最低體溫>37.5°C加1一天內(nèi)體溫2次>38.4°C加1寒顫加1感染繼發(fā)效應(yīng)評(píng)分明顯黃膽（無肝膽疾病）2代謝性酸中毒2代償性1失代償2腎功能衰竭3膿毒血癥或敗血癥所致神經(jīng)精神改變3DIC引起出血傾向3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)分血培養(yǎng)一次陽性1相隔24小時(shí)的培養(yǎng)兩次以上陽性3一次陽性，且做過侵入操作3一次陽性并有心臟雜音或急性脾大3白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12-30）x109/L1>30x109/L2<2.5x109/L3血紅蛋白（無明顯出血時(shí)）70-100g/L1<70g/L2血小板計(jì)數(shù)（100-150）x109/L1<100x109/L2血漿蛋白31-35g/L125-30g/L2<25g/L3無明顯黃膽但血漿膽紅素>25μmol/L

1以上四局部相加即得SS的評(píng)分<20分死亡率為20％，≥20分死亡率為86-88％，假設(shè)把20分作為死亡率預(yù)測(cè)的臨界值其精確率為84-86％簡(jiǎn)化膿毒性休克評(píng)分〔Simplifiedsepticshockscore,SSSS,Baumgartner,1992〕由臨床情況生物學(xué)指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)三局部組成項(xiàng)目分值012臨床情況年齡<6565-69≥70性別女男機(jī)械通氣無有格拉哥斯≥13<13尿量50ml/h≥20<20體溫°C37-39.4≥39.5<37生物學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞比容（％）≥25白細(xì)胞計(jì)數(shù)x109/L15-24.925-39.9或<1.5≥40凝血酶原時(shí)間（s）≤23>23血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率（次/分）80-169≥180或<80平均動(dòng)脈壓≥9.36.7-9.2<6.7平均肺動(dòng)脈壓<4.7≥4.7心臟指數(shù)3.5-6.46.5-7.4≥7.5或<3.5ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立ICU管理小組加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高自覺性加強(qiáng)消毒措施的貫徹執(zhí)行與落實(shí)建立監(jiān)測(cè)報(bào)告制度ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策〔1〕加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立ICU管理小組ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策〔2〕加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高自覺性及自身防護(hù)

做好醫(yī)院ICU工作人員自身防護(hù)工作醫(yī)護(hù)人員職業(yè)損傷的危險(xiǎn)因素、環(huán)節(jié)、處理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)損傷防護(hù)的關(guān)鍵CDC標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防護(hù)理人員心理防護(hù)做好醫(yī)院ICU工作人員自身防護(hù)工作

定期對(duì)所有ICU工作人員進(jìn)行健康檢查。根據(jù)各科收治病人的特點(diǎn)，給工作人員注射有關(guān)疫苗。醫(yī)院定時(shí)發(fā)放工作人員防護(hù)裝備，包括衣、帽、鞋、手套和口罩等。有條件的使用一次性防護(hù)用品。工作人員要做好自我保護(hù)

對(duì)策二防護(hù)策略首先要明確防什么對(duì)呼吸道傳播的防護(hù)：空氣傳播的防護(hù)〔口罩〕對(duì)接觸傳播的防護(hù)：肥皂＋清水對(duì)血液傳播的防護(hù)：認(rèn)知程度和可操作性；主要危險(xiǎn)的界定；血液防護(hù)策略防護(hù)層次的設(shè)計(jì)：首先采取不接觸傳染源；然后接觸而不傳染；接觸因素的排除和接觸后防護(hù)對(duì)策二醫(yī)護(hù)人員職業(yè)損傷的危險(xiǎn)因素物理因素：針刺傷、負(fù)重傷、電離輻射傷、其他意外傷化學(xué)因素：化學(xué)消毒劑、細(xì)胞毒性藥物生物因素：乙肝、丙肝、HIV、其他感染性疾病如SARS、禽流感、猩紅熱、腮腺炎等心理因素對(duì)策二醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)操作前損傷操作中損傷〔各種注射時(shí)、經(jīng)靜脈加藥時(shí)、靜脈封管時(shí)、傳遞中受傷〕操作后整理用物時(shí)丟棄過程中不正確的廢物處理對(duì)策二刺傷后處理流程常規(guī)1立即盡可能的擠出傷口部位的血2用肥皂洗，流水沖5分鐘3用碘酒、酒精消毒傷口4向主管部門匯報(bào)并填寫銳器傷登記5請(qǐng)有關(guān)專家評(píng)估刺傷并指導(dǎo)處理對(duì)策二醫(yī)務(wù)人員職業(yè)損傷防護(hù)的關(guān)鍵點(diǎn)職業(yè)平安教育，提高自我防護(hù)意識(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序標(biāo)準(zhǔn)操作行為使用平安工具完善并執(zhí)行全面防護(hù)措施建立防護(hù)制度〔做好預(yù)防接種對(duì)策二

1993年，美國(guó)CDC隔離預(yù)防指南中，提出了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及隔離措施，世界各國(guó)很快采用。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部2000年12月下發(fā)的?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?中也應(yīng)用了這項(xiàng)指南對(duì)策二

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是醫(yī)院感染控制的主要策略，在抗擊SARS的過程中，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防發(fā)揮了決定性的作用對(duì)策二

CDC標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防—組成

洗手手套口罩，防護(hù)眼鏡，面罩防護(hù)服病人護(hù)理設(shè)備環(huán)境控制紡織物職業(yè)健康及血液傳播病原體病人安置

對(duì)策二

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是認(rèn)定患者血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離。不管是否有明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜。全面防護(hù)談到無論是患者還是健康人群的血液、體液、分泌物、排泄物等都是不平安的，都是需要進(jìn)行防護(hù)的。對(duì)策二護(hù)理人員心理防護(hù)應(yīng)激的心理防護(hù)〔包括認(rèn)知療法、情緒療法、行為療法、精神分析療法)對(duì)策二情緒療法的根本概念以情緒為中心的治療是由美國(guó)心理學(xué)家艾理斯于1962年提出的。是依靠幫助個(gè)體將情緒困擾理性化，從而到達(dá)治療目的的一種心理治療方法。對(duì)策二醫(yī)護(hù)人員的心理特點(diǎn)職業(yè)賦予醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任與義務(wù)；從眾心理；缺乏良好的溝通能力；缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)；缺乏社會(huì)工作成就感和價(jià)值感；體力嚴(yán)重透支對(duì)策二醫(yī)護(hù)人員的心理防護(hù)防護(hù)〔主要表現(xiàn)在對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)〕有預(yù)見性回避或遠(yuǎn)離應(yīng)激源；重新評(píng)價(jià)情境；適當(dāng)使用心理防御機(jī)制；不做主觀條件不具備的選擇；嘗試做出改變對(duì)策二ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策〔3〕加強(qiáng)消毒措施的貫徹執(zhí)行與落實(shí)人員管理手的清潔和消毒：洗手方法及指征空氣消毒環(huán)境及物體外表消毒ICU設(shè)備消毒加強(qiáng)ICU人員的管理所有工作人員更換ICU專用工作服。會(huì)診及探視者入室應(yīng)穿隔離衣。在進(jìn)行各種操作時(shí)均應(yīng)戴口罩帽子

盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制探視和參觀人員定期對(duì)ICU工作人員的手、鼻、咽進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及健康檢查加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)教育

每月對(duì)工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員的手的細(xì)菌數(shù)不超過5cfu/cm2。

對(duì)策三洗手并非時(shí)髦的話題自身防護(hù)隔離預(yù)防院內(nèi)感染院內(nèi)洗手醫(yī)護(hù)人員手部菌落數(shù)洗手之關(guān)系有效的空氣凈化及消毒

紫外線消毒：空氣負(fù)離子發(fā)生器消毒：2－3次/d,2h/次三氧消毒1－2次/d，2h/次化學(xué)藥物熏蒸及噴霧：自然通風(fēng)2－3次/d。機(jī)械通風(fēng)過濾除菌，

湍流式通風(fēng)，層流式通風(fēng)注:每月對(duì)ICU空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，空氣中的細(xì)菌數(shù)應(yīng)不超過200cfu/m對(duì)策三重視環(huán)境和物品的管理

ICU的一切物品固定專用，不可交叉使用警惕化學(xué)污染門、床、窗、椅、柜、治療車、各類儀器每日用含氯消毒液擦拭病床上不得放置治療用具ICU應(yīng)設(shè)置一定數(shù)量的隔離室提倡使用一次性醫(yī)療、護(hù)理物品，要防止一次性物品重復(fù)使用注:每月對(duì)物體外表進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，物體外表的細(xì)菌數(shù)不超過5cfu/cm2。對(duì)策三正確的洗手方法

為病人做氣管吸引時(shí)手上可沾到細(xì)菌數(shù)108，給病人會(huì)陰沖洗時(shí)污染手上的細(xì)菌數(shù)高達(dá)10106步法〔后〕對(duì)策三洗手6步法對(duì)策三帶手套的指征進(jìn)行侵入性操作前接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物醫(yī)務(wù)人員手上有傷口時(shí)

要明確一點(diǎn)：帶手套應(yīng)作為常規(guī)，但是帶手套不能代替洗手!帶手套的研究：帶手套隨著時(shí)間的推移，手套的保護(hù)作用會(huì)減弱。對(duì)策三洗手的指征對(duì)策三

皮膚損傷增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)手掌不被遺漏最易被遺漏可能被遺漏洗手區(qū)域皮膚分布圖手背對(duì)策三無論你選擇何種消毒劑，必須進(jìn)行消毒效果評(píng)價(jià)：對(duì)消毒物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。多年來的管理實(shí)踐證明，“根底的〞往往也是最為“重要的〞，“最簡(jiǎn)單的〞往往也是“最難堅(jiān)持和做到的〞，能清潔的決不消毒。清潔是消毒的根底消毒的保證清潔--消毒成功的重要保證ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策〔4〕建立監(jiān)測(cè)報(bào)告制度對(duì)ICU病人重點(diǎn)的進(jìn)行室內(nèi)感染監(jiān)測(cè)定期對(duì)ICU病人的病原體檢出情況進(jìn)行分析建立感染病人登記報(bào)告制度建立使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU環(huán)境污染的監(jiān)測(cè)；消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)；對(duì)各種耐藥菌株的監(jiān)測(cè)；對(duì)醫(yī)護(hù)人員帶菌情況或感染的監(jiān)測(cè)；對(duì)重點(diǎn)人群的監(jiān)測(cè)；對(duì)感染源進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)紫外線照射強(qiáng)度及O3監(jiān)測(cè)；對(duì)清潔衛(wèi)生工作的監(jiān)測(cè)；