重癥胰腺炎的病理機制

演講人：日期：重癥胰腺炎的病理機制目錄CONTENTS重癥急性胰腺炎概述胰腺解剖生理基礎重癥急性胰腺炎發(fā)病機制病理改變過程及分期實驗室檢查與輔助診斷技術治療方案選擇及效果評估01重癥急性胰腺炎概述是伴有全身及局部并發(fā)癥的急性胰腺炎，屬于急性胰腺炎的特殊類型。重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎病情險惡，并發(fā)癥多，病死率較高。病情險惡且并發(fā)癥多重癥急性胰腺炎占整個急性胰腺炎的10%~20%。占急性胰腺炎的比例定義與特點01020370%~80%的重癥急性胰腺炎由于膽道疾病引起。膽道疾病酗酒和暴飲暴食也是重癥急性胰腺炎的重要誘因。酗酒和暴飲暴食手術、穿透性潰瘍、感染等也可能導致重癥急性胰腺炎的發(fā)生。其他因素發(fā)病原因及危險因素臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)休克、腹膜炎等癥狀。診斷依據(jù)診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查等。臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)預后情況重癥急性胰腺炎預后較差，總體死亡率仍高達17%左右。重要性及時診斷和治療重癥急性胰腺炎對降低病死率、提高治愈率具有重要意義。預后情況與重要性02胰腺解剖生理基礎位于腹后壁1~2腰椎體平面，橫置于腹腔深處，被十二指腸環(huán)繞。胰腺位置分為胰頭、胰體、胰尾三部分，胰管貫穿其中，與膽管匯合后開口于十二指腸乳頭。胰腺結構具有外分泌和內分泌兩種功能，外分泌主要分泌胰液，內分泌主要分泌胰島素和胰高血糖素。胰腺功能胰腺位置、結構及功能胰液分泌調節(jié)受食物刺激和腸內酸堿度等因素調節(jié)，其分泌量和成分隨食物種類和量而變化。胰液分泌由胰腺的腺泡細胞和小導管管壁細胞共同分泌，受神經調節(jié)和體液調節(jié)雙重控制。胰液成分及作用胰液中含有多種消化酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶等，具有分解蛋白質、脂肪和糖類的作用。胰液分泌與調節(jié)作用胰腺內外分泌功能關系內外分泌相互協(xié)調內分泌和外分泌功能相互依存、相互制約，共同維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定。外分泌功能胰腺分泌的胰液是消化液中最重要的一種，對食物的消化和吸收具有重要作用。內分泌功能胰腺內的胰島細胞分泌胰島素和胰高血糖素等激素，調節(jié)血糖水平，維持機體代謝平衡。胰腺在消化系統(tǒng)中地位重要性胰腺是人體消化系統(tǒng)中最重要的器官之一，其分泌的胰液對食物的消化和吸收起到至關重要的作用。消化酶的作用胰液中含有的多種消化酶能夠分解食物中的蛋白質、脂肪和糖類等營養(yǎng)物質，使之變成能夠被人體吸收的小分子物質。與其他消化器官的關系胰腺與胃、腸等消化器官密切協(xié)作，共同完成對食物的消化和吸收任務。03重癥急性胰腺炎發(fā)病機制胰蛋白酶原在胰腺內被激活為胰蛋白酶，進而激活其他胰酶，導致胰腺自身消化。胰酶在胰腺內激活胰酶可通過胰管或破損的胰腺組織進入血液，引起全身性炎癥反應。胰酶進入血液胰酶激活炎癥介質，如細胞因子和炎癥介質，加重胰腺和全身炎癥反應。胰酶激活炎癥介質胰酶激活學說010203失控性炎癥反應由播撒性炎性細胞激活和炎癥介質超常釋放相互作用導致。炎癥介質釋放炎癥介質釋放引起免疫失衡，導致過度炎癥反應和正常組織損傷。免疫失衡失控性炎癥反應導致毛細血管滲漏，引起有效循環(huán)血容量不足和器官灌注不足。毛細血管滲漏炎癥反應失控學說腸道屏障功能損傷學說腸道屏障功能受損重癥胰腺炎時，腸道屏障功能受損，導致腸道內細菌和毒素進入血液。腸道內細菌和毒素通過腸黏膜進入血液，激活全身炎癥反應。細菌和毒素移位腸道細菌和毒素進入胰腺，引起胰腺感染，加重胰腺炎病情。胰腺感染炎癥反應損傷器官失控性炎癥反應導致全身炎癥反應綜合征，進而損傷多個器官功能。器官缺血缺氧胰腺炎導致的微循環(huán)障礙和毛細血管滲漏，引起器官缺血缺氧。腸道屏障功能損傷腸道屏障功能損傷導致細菌和毒素移位，進一步損傷器官功能。免疫功能紊亂免疫功能紊亂加重炎癥反應和組織損傷，導致多器官功能障礙綜合征。多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生機制04病理改變過程及分期早期（急性反應期）病理變化胰腺組織水腫胰腺組織出現(xiàn)彌漫性水腫，體積增大，質地變脆，失去正常光澤。炎細胞浸潤大量中性粒細胞、單核細胞等炎細胞浸潤，導致胰腺及周圍組織的炎癥反應。腺泡細胞壞死胰腺腺泡細胞出現(xiàn)壞死、溶解，嚴重時可累及導管上皮細胞。酶原激活與自身消化胰酶原在胰腺內被激活，導致胰腺自身消化，加重胰腺損傷。全身炎癥反應表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、全身酸痛等，甚至出現(xiàn)感染性休克。中期（全身感染期）病理特點01胰腺及周圍組織壞死胰腺及周圍組織廣泛壞死，伴有出血、滲出，形成膿腫或假性囊腫。02酶性腹膜炎胰液外滲引起腹膜炎，出現(xiàn)腹水、腹膜刺激征等。03細菌感染胰腺及周圍組織的壞死為細菌生長提供了良好環(huán)境，易繼發(fā)感染。04后期（殘余感染期）并發(fā)癥風險胰腺假性囊腫胰腺壞死組織液化后形成假性囊腫，可能壓迫周圍組織或破入腹腔。胰腺膿腫胰腺及周圍組織繼發(fā)感染形成膿腫，需引流治療。胰瘺胰腺或胰管破裂形成胰瘺，導致胰液外滲，可能引起腹腔感染。臟器功能衰竭長期炎癥反應及感染可導致多臟器功能衰竭，甚至死亡。影響因素治療是否及時、有效，患者年齡、基礎疾病、免疫力等因素均可影響病情進展及分期轉換。早期與中期轉換早期胰腺損傷嚴重，若未得到及時有效的治療，病情將迅速惡化進入中期。中期與后期轉換中期胰腺及周圍組織廣泛壞死、感染，若治療不及時或效果不佳，將進入后期并出現(xiàn)各種并發(fā)癥。各期之間轉換關系及影響因素05實驗室檢查與輔助診斷技術01谷丙轉氨酶（ALT）反映肝細胞損傷及病變程度，是急性胰腺炎的常規(guī)檢測指標。血液生化指標檢測意義02尿素和血肌酐反映腎功能狀況，有助于評估重癥胰腺炎導致的腎損傷。03電解質平衡鈣、鉀、鈉等電解質平衡紊亂是重癥胰腺炎常見并發(fā)癥，及時檢測有助于指導治療。對于胰腺腫大、壞死和胰外侵犯的判斷具有較高的準確性，但輻射劑量較大。CT掃描無輻射，對軟組織分辨率高，可顯示胰管擴張和胰周積液，但價格較昂貴。MRI檢查操作簡便、價格低廉，但易受胃腸道氣體干擾，診斷準確性受限。超聲檢查影像學檢查方法選擇及優(yōu)缺點比較010203腹腔鏡檢查可直接觀察胰腺病變，評估其嚴重程度，同時可進行腹腔灌洗和引流，但創(chuàng)傷較大。內鏡技術在SAP診斷中應用價值內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可明確膽道和胰管病變，有助于病因診斷和治療，但可能誘發(fā)胰腺炎加重。內鏡超聲（EUS）對胰腺小病灶和胰周血管病變有較高的診斷價值，且可穿刺活檢，但操作技術要求高。炎癥反應相關標志物如C反應蛋白、降鈣素原等，可反映全身炎癥反應程度，預測病情嚴重程度。胰腺功能相關標志物如胰酶、胰蛋白酶原激活肽等，可評估胰腺功能受損程度和恢復情況。細胞因子和粘附分子如腫瘤壞死因子、白細胞介素等，可反映機體免疫炎癥反應，對判斷病情和預后有一定價值。新型生物標志物在SAP預測和評估中作用06治療方案選擇及效果評估藥物治療包括鎮(zhèn)痛、抗感染、抑制胰酶分泌等藥物，以減輕胰腺負擔，緩解癥狀。液體復蘇通過靜脈補充液體和電解質，維持患者血容量和電解質平衡，預防休克。胃腸減壓通過胃腸減壓管，減少胃酸和食物對胰腺的刺激，降低胰液分泌。氧療給予患者吸氧，以緩解胰腺及周圍組織缺氧狀態(tài)。非手術治療措施介紹根據(jù)患者具體病情，在發(fā)病后72小時內進行手術效果最佳，可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。手術時機包括胰周引流、胰腺壞死組織清除、膽道引流等，以清除壞死組織和減輕胰腺壓力。手術方式術后需密切監(jiān)測患者生命體征和各項指標，及時處理并發(fā)癥，促進患者康復。術后處理手術治療時機和方式探討營養(yǎng)支持治療策略制定早期禁食在發(fā)病初期，為減輕胰腺負擔，需禁食并給予腸外營養(yǎng)支持。腸內營養(yǎng)隨著病情好轉，逐漸過渡到腸內營養(yǎng)，以促進腸道功能恢復。營養(yǎng)劑選擇根據(jù)患者營養(yǎng)狀況和需求，選擇合適的營養(yǎng)劑進行補充，以保證患者營養(yǎng)均衡。飲食調整在營養(yǎng)師的指導下，逐漸過渡到正常飲食，注意低脂、低蛋白、易消化等原則。保持胰周