肥胖麻醉幻燈片

肥胖麻醉幻燈片肥胖患者呼吸系統(tǒng)病理生理學(xué)改變肥胖病人胸腹部堆積大量脂肪，胸順應(yīng)性降低，膈肌升高，功能余氣量（FRC）、肺活量（VC）及肺總量（TLC）減少。遠(yuǎn)端無(wú)通氣肺泡仍有灌注時(shí)，便產(chǎn)生通氣/灌注（V/Q）失調(diào)，靜脈血摻雜增加，氧分壓降低（PaO2）。較大的分鐘通氣量。當(dāng)運(yùn)動(dòng)或發(fā)熱時(shí)，代謝率增加使原本已超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的呼吸系統(tǒng)雪上加霜。如肥胖時(shí)間較長(zhǎng)可使胸椎后凸，胸骨下部上提，肋骨活動(dòng)受限，胸廓相對(duì)固定。異常增多的胸壁和腹壁脂肪降低了胸廓風(fēng)箱樣活動(dòng)，并使膈肌上抬，呼吸作功增加，呼吸氧耗量增加肥胖患者呼吸系統(tǒng)病理生理學(xué)改變

仰臥位時(shí)，功能余氣量進(jìn)一步減少，加重肺順應(yīng)性低下及通氣/灌注比例失衡。胸腹壁脂肪堆積可降低胸廓的順應(yīng)性，使呼吸阻力增加，但肺的順應(yīng)性仍保持不變有5%~10%病人可出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥，即所謂肥胖性低通氣量綜合癥（obesity-hypoventilationsyndrome,OHS）或匹克威克綜合癥（pick-wickiansyndrome）肥胖患者呼吸系統(tǒng)病理生理學(xué)改變

此綜合癥包括極度肥胖、嗜睡、低肺泡通氣量、周期性呼吸、低氧血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、肺動(dòng)脈高壓、左右心室增大（尤以右心室增大為主）、右心功能不全、凹陷性水腫、肺部羅音和肺水腫。病人常于睡眠開(kāi)始后即出現(xiàn)舌后墜致上呼吸道梗阻，繼后因缺氧及CO2蓄積迫使病人蘇醒而恢復(fù)呼吸，入睡后又再發(fā)生舌后墜，周期性發(fā)作呼吸暫停，使病人不得安眠，以至白天嗜睡為其特殊表現(xiàn)。此也可稱為睡眠呼吸暫停綜合征（sleepapneasyndrome，SAS）肥胖患者心血管系統(tǒng)病理生理學(xué)改變

肥胖人的循環(huán)血量、血漿容量和心排血量隨著體重和氧耗量的增加而增加肥胖人氧耗量增加顯著降低了心血管儲(chǔ)備功能，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖人運(yùn)動(dòng)時(shí)心排血量的增加比正常體重的人更明顯，并伴有左室舒張末壓（LVEDP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）的增加。肥胖患者心血管系統(tǒng)病理生理學(xué)改變肥胖對(duì)心功能的影響較為復(fù)雜。長(zhǎng)期的前負(fù)荷增加，使左室心肌肥厚、擴(kuò)大、心室壁順應(yīng)性降低，收縮功能減退，左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓增高。加之長(zhǎng)期的心排血量和血容量增加，體血管阻力增加，最終導(dǎo)致左室功能不全。大多數(shù)肥胖病人的肺動(dòng)脈壓增高。肺血容量增加、左室舒張末壓增高、慢性低氧性肺血管收縮、肺容量減少及橫膈抬高等都是肺動(dòng)脈壓增高的可能原因。肺動(dòng)脈壓增高可導(dǎo)致右室功能不全，這給臨床麻醉處理帶來(lái)極大的困難。肥胖患者心血管系統(tǒng)病理生理學(xué)改變沒(méi)有心臟疾病的單純高血壓肥胖病人的室性期前收縮比對(duì)照組高10倍；伴左室離心性（eccentric）肥厚肥胖病人的室性期前收縮是正常人的30倍。室性期前收縮包括無(wú)癥狀的三聯(lián)律、四聯(lián)律及室性心動(dòng)過(guò)速脂肪組織浸潤(rùn)心傳導(dǎo)組織，可繼發(fā)傳導(dǎo)阻滯肥胖患者內(nèi)分泌和胃腸系統(tǒng)病理生理學(xué)改變糖耐量降低，故常并發(fā)非胰島素依賴性糖尿病。肥胖病人甘油三脂增高，從而使缺血性心臟病的發(fā)生率增加。重要器官的小血管硬化，血供減少，加速了重要器官功能不全的發(fā)生和疾病的發(fā)展。禁食狀態(tài)下的肥胖病人仍有高容量和高酸性的胃液。有研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)期間90%已禁食的過(guò)度肥胖病人，其胃液量大于25ml，胃液pH低于2.5。肥胖病人腹內(nèi)壓增高，所以食管裂孔疝、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率均高于非肥胖病人。術(shù)前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）睡眠時(shí)有無(wú)氣道阻塞的癥狀（經(jīng)常性的夜間打鼾，呼吸暫停)等提示病人在意識(shí)模糊或麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可能發(fā)生機(jī)械性氣道梗阻或難以處理的氣道暴露困難。訪視病人體檢時(shí)除應(yīng)檢查頭后仰、枕寰活動(dòng)、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否受限、張口度（正常大于3橫指）及下頦尖到甲狀軟骨的距離（正常大于3~4橫指）外，還應(yīng)仔細(xì)檢查病人口內(nèi)和咽部的軟組織皺褶。此外，Mallampati分類法（主要依據(jù)懸雍垂的可視情況而定）亦可幫助醫(yī)生判斷會(huì)厭暴露的困難程度。術(shù)前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）

年輕過(guò)度肥胖病人的常規(guī)肺通氣功能檢查多無(wú)異常如最大呼氣1秒容量（FEV1）、肺容量（Vc）等；老年肥胖病人或吸煙者，肺部檢查時(shí)可能有支氣管痙攣。胸部X線攝片及坐位和仰臥位的血?dú)夥治?。病態(tài)肥胖病人應(yīng)重點(diǎn)檢查PaCO2是否增高，對(duì)睡眠帶鼾聲者應(yīng)注意有無(wú)SAS，即7小時(shí)的睡眠中發(fā)生10秒以上的呼吸暫停達(dá)30次以上。術(shù)前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）應(yīng)詳細(xì)了解病人的活動(dòng)度及對(duì)體位改變的適應(yīng)能力。閱讀心電圖及胸部X線片是否有左、右室肥厚、P波高尖或冠脈缺血等改變；是否有肺動(dòng)脈高壓、高血壓及左、右心室功能不全的癥狀；如果有異常發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)作進(jìn)一步檢查，如動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、左室射血分?jǐn)?shù)或肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查。若血紅蛋白大于165g/L，術(shù)前可考慮放血及血液稀釋。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜術(shù)前評(píng)估（其他）血糖水平食道反流？肥胖患者術(shù)中監(jiān)測(cè)袖套寬度應(yīng)為上臂周徑的2/3提倡有創(chuàng)測(cè)壓，也便于術(shù)中采動(dòng)脈血做血?dú)夥治觥Ｋ惺中g(shù)病人都應(yīng)監(jiān)測(cè)V5導(dǎo)聯(lián)，對(duì)伴有左心功能損害或肺動(dòng)脈高壓的病人，必要時(shí)可放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管或行食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。肥胖患者術(shù)中監(jiān)測(cè)

低氧血癥是肥胖病人圍手術(shù)期的主要危險(xiǎn)，因此術(shù)中必須監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庖粤私獠∪说难鹾锨闆r；此外，呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣病人也是非常重要。應(yīng)用肌松藥宜持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)—肌肉阻滯程度，并盡量使用最低有效劑量，以免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)—肌肉阻滯的殘余效應(yīng)。肥胖病人麻醉遇到的特殊問(wèn)題區(qū)域阻滯可能是某些部位手術(shù)的最佳選擇，但肥胖病人因大量脂肪堆積和骨性標(biāo)志不明顯，使得區(qū)域阻滯技術(shù)的實(shí)施非常困難坐位穿刺更容易成功。肥胖病人蛛網(wǎng)膜下腔用藥量是正常人用量的2/3，但阻滯平面不易調(diào)節(jié)，平臥后仍會(huì)繼續(xù)上升。阻滯平面超過(guò)T5水平，則可產(chǎn)生呼吸抑制心血管功能抑制，這種抑制可能在牽拉腹膜時(shí)突然加重，應(yīng)引起足夠的重視肥胖病人麻醉遇到的特殊問(wèn)題

硬膜外間隙阻滯穿刺操作比蛛網(wǎng)膜下腔更困難。肥胖者的腹內(nèi)壓較高，下腔靜脈血易被驅(qū)向硬膜外腔靜脈系統(tǒng)致硬膜外腔靜脈叢怒張，穿刺時(shí)易致硬膜外腔出血。肥胖病人硬膜外腔用藥量只需2/3常用劑量即足。如選用高位硬膜外腔阻滯，則宜復(fù)合氣管內(nèi)全麻以加強(qiáng)通氣，增加安全性，術(shù)后還可保留硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后止痛。椎管內(nèi)麻醉的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)必須同全麻一樣。術(shù)中給予面罩吸氧，必要時(shí)給適量的鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)須作好搶救準(zhǔn)備。肥胖患者全麻誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)前必須詳細(xì)評(píng)估氣管插管困難的程度及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)備好困難氣管插管所需的器具，如氧氣面罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道、導(dǎo)管芯、槍式噴霧器、多種型號(hào)的喉罩、各種型號(hào)的咽喉鏡片及纖維喉鏡等。清醒插管還是誘導(dǎo)后插管應(yīng)慎重考慮后作出選擇，主要取決于事先估計(jì)的困難程度及麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平。對(duì)那些超過(guò)理想體重75%的肥胖病人；張口不能看到懸雍垂；經(jīng)表麻后放入咽喉鏡看不到會(huì)厭以及有SAS的病人，應(yīng)選擇清醒氣管插管。插管前應(yīng)充分吸氧、靜脈注射適量抗膽堿類藥、鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，在完善表面麻醉下進(jìn)行氣管插管。當(dāng)然也可在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下完成插管。

肥胖患者全麻誘導(dǎo)

如果選擇全麻誘導(dǎo)下插管，誘導(dǎo)期至少應(yīng)有2人協(xié)助托下頜、壓緊面罩、擠壓呼吸囊及壓迫環(huán)狀軟骨，以保持呼吸道通暢，防止誤吸。肥胖病人插管所需時(shí)間長(zhǎng)，且功能余氣量比正常人少，氧的貯備量也較少，而氧耗量又比正常人大，必須進(jìn)行3分鐘的吸氧去氮呼吸，以防低氧血癥。肥胖患者全麻誘導(dǎo)

避免或減少全麻手術(shù)中的肺不張有利于改善動(dòng)脈氧合狀態(tài)。氣管插管前預(yù)先吸入體積分?jǐn)?shù)為1的氧氣（FiO2）并行0.98kPa的呼氣末正壓通氣（PEEP）5min，可減少插管后肺不張胃食管反流的病人麻醉誘導(dǎo)中不建議使用PEEP，但在無(wú)反流的肥胖病人誘導(dǎo)前預(yù)先使用PEEP，這對(duì)改善氧合狀態(tài)是非常重要，并且還能延長(zhǎng)去飽和開(kāi)始前的時(shí)間。肥胖患者全麻誘導(dǎo)對(duì)肥胖病人施行快速氣管插管操作應(yīng)盡量在2分鐘內(nèi)完成。肥胖病人氣管插管操作時(shí)，易將導(dǎo)管誤插入食管，有時(shí)因胸壁脂肪肥厚，通過(guò)聽(tīng)診法很難做到及早發(fā)現(xiàn)。如果采用呼氣末CO2分壓監(jiān)測(cè)，則可早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食管。肥胖患者藥效、藥代謝動(dòng)力學(xué)變化鹵素類吸入麻醉藥在肥胖人體內(nèi)的代謝高于正常人：七氟烷？肥胖病人脂溶性麻醉藥的分布容積更大，一次給藥劑量的血漿濃度低于正常人，最終消除半衰期延長(zhǎng)。（硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖、阿芬太尼、維庫(kù)溴銨）全麻肥胖患者藥物選擇異氟烷可列為首選，而N2O在理論上用于維持麻醉也是很好的選擇阿片類藥物，芬太尼t(yī)1/2β在肥胖病人與非肥胖病人之間并無(wú)差異，而嗎啡會(huì)延長(zhǎng)通氣支持的時(shí)間，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。吸入低濃度麻醉藥的同時(shí)加用異丙酚肌松劑以阿曲庫(kù)銨較為理想，如阿曲庫(kù)銨1mg/kg的作用時(shí)間在肥胖病人與非肥胖病人相似。全麻肥胖患者藥物選擇異丙酚：肥胖并未改變起始分布容積和相對(duì)于體質(zhì)量的清除率。雷米芬太尼要避免過(guò)量使用，應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(IBW)或瘦體質(zhì)量(LBW)為給藥原則?；谡ｓw質(zhì)量給藥的舒芬太尼可以準(zhǔn)確反映舒芬太尼的實(shí)際血藥濃度維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨如以總體質(zhì)量給藥，作用時(shí)間可能延長(zhǎng)；應(yīng)以理想體質(zhì)量指導(dǎo)給藥。全麻患者通氣維持肥胖病人全麻后，特別在仰臥位時(shí)可進(jìn)一步關(guān)閉小氣道，使功能余氣量降低，甚至低于閉合容量，由此使非通氣肺泡的灌注進(jìn)一步增加，導(dǎo)致靜脈血摻雜增加及動(dòng)脈血氧分壓劇降。吸入麻醉藥及硫噴妥鈉等具有擴(kuò)張血管及負(fù)性變力作用，可降低心排血量，使混合靜脈血氧分壓（PvO2）降低，結(jié)果動(dòng)脈及靜脈血氧分壓均顯著下降，即使吸入40%氧也不能維持滿意的PaO2。肥胖病人用呼氣末正壓通氣（PEEP）并不能改善動(dòng)脈血氧分壓？肥胖病人取俯臥位及頭低位時(shí)，胸壁順應(yīng)性及氧合可進(jìn)一步降低，仰臥位自主呼吸時(shí)也可出現(xiàn)低氧血癥，甚至心跳驟停。因此，圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度或血?dú)夥治鼍哂惺种匾饬x。肥胖患者術(shù)中體位管理肥胖病人不能很好地耐受仰臥位，尤其是并發(fā)心功能低下者。影響仰臥位肥胖病人耐受性的主要因素是病人心臟對(duì)增加的前負(fù)荷和呼吸量的反應(yīng)能力。

俯臥位：手術(shù)床不能很好的與病人的體型相適應(yīng)，而且凝膠滾動(dòng)裝置還要承受病人體質(zhì)量的壓力。如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也可發(fā)生皮膚破損。術(shù)中必須仔細(xì)檢查受壓點(diǎn)，并適當(dāng)?shù)赜^察病人情況，減少壓迫性壞死引起的術(shù)后并發(fā)癥。肥胖患者術(shù)中體位管理

側(cè)臥位：下方的髖部都要承受巨大的壓力。上方的胳膊必須用墊子及必要的支持保護(hù)好?？梢允褂脗鹘y(tǒng)的腋卷（在病人下方墊入