食管癌的手術診斷及治療培訓學習

食管癌的手術(Shu)治療圖解第一頁，共三十八頁。外科治(Zhi)療的原則1、在病變比較局限的情況下，一般胸中、下段食管癌應行主動脈弓上、胸頂部或必要時頸部吻合術，胸上段食管癌應行頸部吻合術。2、在病變已有廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵(T4)并經(jīng)探查判斷不可能行根治性切除的情況下，則仍應爭取姑息性切除以達到改善生活質(zhì)量和延長生命的目(Mu)的。術后再進行可能的放射或藥物治療。3、在腫瘤已明顯侵入周圍器官形成凍結(jié)狀態(tài)確定不能切除時，則應根據(jù)病人吞咽困難的程度、全身和術時情況等考慮是否進行減狀手術(如食管胃分流吻合術、胃空腸造瘺、腔內(nèi)置管術等)或中止手術。第二頁，共三十八頁。手(Shou)術適應證

經(jīng)確診為較早期的食管或賁門癌(Ai)，及部分三期食管下段癌(Ai)，病變長長在5cm之內(nèi)，一般情況尚好，無遠處轉(zhuǎn)移，并無心、肺、肝、腎功能嚴重損害或其他的手術禁忌癥者，應積極爭取手術治療，對70歲以上高齡者則更應嚴格選擇。第三頁，共三十八頁。原則上和其他胸部手術的術前準備一樣，但應著重注意以下問題：1.對早期食管癌，如X線鋇劑食管檢查不能肯定或陰性者，應做食管鏡檢查以明確診斷。2.作心電圖(Tu)檢查和心、肺、肝、腎功能檢查。3.高血壓患者，應給降壓藥短期準備，使血壓盡可能正常。4.如有液體與電解質(zhì)失調(diào)，應于術前糾正。5.顯著貧血或營養(yǎng)不良者，應少量多次輸血。6.對食管梗阻較重者，術前3日，應每晚將胃管插入食管，用溫開水沖洗；梗阻不重者，每晚飲溫開水2杯即可。7.術前1～2日給抗生素。術前(Qian)準備第四頁，共三十八頁。手術(Shu)方法一、經(jīng)左胸食管癌切除及食管胃吻合術

單純食管胃端側(cè)吻合胃腔內(nèi)食管-胃吻合術食管置入吻合法“隧(Sui)道”式食管-胃左胸內(nèi)吻合術套入式食管-胃端側(cè)吻合術食管-胃管吻合術食管-胃機械吻合術第五頁，共三十八頁。食管下段癌及賁門癌切除(Chu)術探查腫瘤的部位、大小；與前方有無浸(Jin)潤；縱隔內(nèi)有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等用手指掏出食管下段，套以紗布條牽引第六頁，共三十八頁。于肝左葉和脾之間切開(Kai)膈肌，切開(Kai)時應妥善止血，同時避免損傷膈神經(jīng)食管下段癌及賁門癌切(Qie)除術第七頁，共三十八頁。打開胃(Wei)結(jié)腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎胃(Wei)網(wǎng)膜左動脈及胃(Wei)短動脈游離胃小彎，分離出(Chu)胃左動脈，鉗夾后切斷，近心端結(jié)扎并縫扎食管下段癌及賁門癌切除術第八頁，共三十八頁。其周圍淋巴結(jié)均應清除。處理以上胃血管時，隨時注意避免損傷胃大小彎側(cè)(Ce)的邊緣血管弓距離腫瘤邊緣5cm以遠切(Qie)斷胃。切(Qie)面呈斜形，多保留胃大彎食管下段癌及賁門癌切除術第九頁，共三十八頁。胃遠側(cè)端先用連續(xù)（或間(Jian)斷）全層縫合，然后間(Jian)斷漿肌層縫合食管胃端(Duan)側(cè)吻合食管下段癌及賁門癌切除術第十頁，共三十八頁。距此排縫線1cm處，對應于食管的寬度切開(Kai)胃壁漿肌層，縫扎粘膜下血管第2排行間(Jian)斷全層縫合。一般8～10針，針間(Jian)距0.3cm，邊距0.5cm食管下段癌及賁門癌切除術第十一頁，共三十八頁。第3排縫(Feng)線自吻合兩端向中間邊剪除食管前壁邊行間斷全層內(nèi)翻或外翻縫(Feng)合食管下段癌(Ai)及賁門癌(Ai)切除術第十二頁，共三十八頁。最后間斷縫合食管肌層與胃漿肌層。一般5～7針，距上排縫線1cm；吻合口形成一套疊樣人工瓣膜(Mo)，可減少術后的食物返流食管(Guan)下段癌及賁門癌切除術第十三頁，共三十八頁。.食管胃端端吻合：因胃大彎延展性極大，斷胃后，保留胃遠端大彎側(cè)切口3～4cm暫不縫合，作為(Wei)胃側(cè)的吻合口。小彎側(cè)縫合后，殘胃自然呈管狀。食管與胃大彎行端端吻合食管下段癌及(Ji)賁門癌切除術第十四頁，共三十八頁。粗絲線縫合膈肌，胃壁與膈肌切緣用細絲線間斷縫合固定，針距1cm。應(Ying)注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓沖洗胸腔，安置閉式引(Yin)流管，放置抗生素，縫合切口食管下段癌及賁門癌切除術第十五頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)(Nei)主動脈弓上食管胃吻合術

探查(Cha)腫瘤切開縱隔胸膜探查食管周圍繞細軟膠管牽引第十六頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上(Shang)食管胃吻合術切開膈肌、縫扎膈肌下(Xia)血管第十七頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃(Wei)吻合術分離腫瘤周圍組(Zu)織分離主動脈弓下部分從上、下緣分離主動脈弓后食管第十八頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主(Zhu)動脈弓上食管胃吻合術分離胃(Wei)底分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶，保留胃網(wǎng)膜動脈弓鉗夾、切斷、縫扎胃左動、靜脈分離大、小彎后，胃的血液供應第十九頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切(Qie)除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術切(Qie)開十二指腸降部外側(cè)腹膜鉗間切斷賁門第二十頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上(Shang)食管胃吻合術斷端縫(Feng)合

斷端作褥式縫合加內(nèi)翻縫合第二十一頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)(Nei)主動脈弓上食管胃吻合術食管(Guan)轉(zhuǎn)移

將食管斷端經(jīng)主動脈弓后方上提食管斷端移到主動脈弓前第二十二頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管(Guan)癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管(Guan)胃吻合術食管胃吻合、包(Bao)埋縫縮術

切開胃底漿肌層，縫扎粘膜下血管后壁外層褥式縫兩端留線牽引準備食管胃吻合剪開胃底切口的粘膜第二十三頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除(Chu)胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術后壁內(nèi)(Nei)層全層間斷縫合將胃管及十二指腸管送進胃內(nèi)前壁內(nèi)層全層間斷縫合第二十四頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)(Nei)主動脈弓上食管胃吻合術胃體沿小彎折疊(Die)縫縮成管形吻合口縱切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用第二十五頁，共三十八頁。經(jīng)左(Zuo)胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術賁門癌切除范(Fan)圍在腫瘤下5cm處切斷胃體第二十六頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食(Shi)管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食(Shi)管胃吻合術留大彎側(cè)3cm外，在腸鉗上兩層連續(xù)縫合胃斷(Duan)面全層如用胃鉗，則在鉗下作間斷褥式縫合，留大彎3cm以備吻合第二十七頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓(Gong)上食管胃吻合術褥式縫(Feng)合上加漿肌層間斷縫(Feng)合，殘胃呈管形食管殘端與胃切口作后壁第1排縫線第二十八頁，共三十八頁。經(jīng)左胸食管癌切除(Chu)胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術后壁內(nèi)層全層間斷縫(Feng)合前壁全層間斷褥式縫合用示指將吻合口推入胃內(nèi)食管套入胃內(nèi)約3～4cm，作間斷縫合固定第二十九頁，共三十八頁。手術方(Fang)法二、經(jīng)左胸食管切除及食管胃頸部吻合術三、經(jīng)右胸食管切除及食管胃右頸部吻合術四、食管癌切除及結(jié)腸移(Yi)植食管重建術第三十頁，共三十八頁。手術(Shu)方法五、不開胸食管切除術

經(jīng)裂孔食管切除術胸腔內(nèi)食管內(nèi)粘膜拉(La)脫術食管內(nèi)拔脫術第三十一頁，共三十八頁。手術方(Fang)法六、胸(Xiong)腔鏡下食管切除術七、姑息性手術第三十二頁，共三十八頁。食管癌(Ai)姑息手術食管胃(Wei)底側(cè)側(cè)吻合術食管胃體側(cè)側(cè)吻合術

第三十三頁，共三十八頁。食管癌姑息(Xi)手術食管腔(Qiang)內(nèi)置管術開胸置管

擴張食管腔；切開食管，置入擴張器第三十四頁，共三十八頁。1.同其他(Ta)開胸手術后處理2.胃管持續(xù)吸引3.術后第1、2日，每日補液約2,500ml。48小時后經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴入營養(yǎng)液1,000～1,500ml，不足部分由靜脈輸入補充；如無不良反應，第4日以后可給足量3,000ml左右（開始1～2日的營養(yǎng)液只能用葡萄糖及維生素，以后可逐步改為豆?jié){、米湯及乳類）4.自第5日開始口服糖水、米湯、豆?jié){及乳類，每小時60ml，以后逐日增加，直至每小時200ml。第9日后可進半流質(zhì)飲食，術后2周可進少量多餐的普通飲食5.吻合口瘺是食管手術后的嚴重并發(fā)癥，也是其死亡的主要原因，應積極預防術(Shu)后處理第三十五頁，共三十八頁。手術并(Bing)發(fā)癥(一)肺部并發(fā)癥(Zheng)(二)吻合口瘺