關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)

膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)荊州市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)膝關(guān)節(jié)鏡（Kneearthroscopy）是一種對關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行檢查、診斷的手術(shù)方式。合用于膝關(guān)節(jié)損傷、非感染性關(guān)節(jié)炎，目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被認(rèn)為是對膝關(guān)節(jié)病變很好的治療手段。老式的膝關(guān)節(jié)手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)處有較大手術(shù)瘢痕;相比之下，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及手術(shù)瘢痕小等長處。1.膝關(guān)節(jié)鏡基本知識簡介2精選課件膝關(guān)節(jié)鏡基本器械構(gòu)成3精選課件半月板縫合器械圖示FAST-FIX縫合器4精選課件1.半月板（Menisci）解剖生理半月板位于股骨髁和脛骨髁之間的纖維軟骨墊，切面曾三角形，外緣厚而中間薄，附著在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)面。分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板1.1內(nèi)側(cè)半月板：環(huán)大而窄，呈“C”形，其前半部松弛，活動度大而最輕易破裂；中間部易受扭轉(zhuǎn)外力而橫行破裂；后半部較穩(wěn)定。1.2外側(cè)半月板：環(huán)小而寬，呈“O”形，其內(nèi)側(cè)邊緣薄而游離，外側(cè)緣形成一種斜槽。1.3半月板的生理功能半月板可以作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的填充物，減少了股骨髁與脛骨髁的直接相撞以及外形上互相適應(yīng)，同步緩沖壓力，吸取震蕩，起到彈性墊的作用。半月板還增大了關(guān)節(jié)窩的深度，又能連同股骨髁一起對脛骨作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。

2.半月板損傷概述5精選課件半月板正常解剖圖示6精選課件附：盤狀半月板盤狀半月板屬發(fā)育變異，也許是半月板后角異常連接致下束發(fā)育異常，外側(cè)（占95%）遠(yuǎn)比內(nèi)側(cè)多見。盤狀半月板失去半環(huán)形構(gòu)造，展現(xiàn)半月形或圓盤狀的形態(tài)。盤狀半月板易發(fā)生半月板扯破和囊腫，并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎。臨床體現(xiàn)為膝部疼痛、彈響和絞鎖。X線不能直接顯示半月板，約半數(shù)病例見一側(cè)的關(guān)節(jié)間隙增寬。MRI是發(fā)現(xiàn)病變的最佳檢查措施。7精選課件圖片分析：圖1為厚板型盤狀半月板和楔形盤狀半月板形態(tài)圖。圖2為MRI下膝關(guān)節(jié)冠狀面可見半月板體部的橫向?qū)挾让黠@增大，等同于外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的橫徑，半月板游離緣厚度基本與囊緣一致。8精選課件2.半月板損傷的機(jī)制及分級2.1半月板的損傷機(jī)制半月板的位置伴隨膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動而變化，屈膝時，半月板滑向后方；伸膝時滑向前方；在半屈膝位旋轉(zhuǎn)小腿時，一種半月板向前，另一種半月板向后滑動。常見的半月板損傷一般均存在急劇伸小腿并作強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)（如踢足球）時，半月板尚未來得及前滑而被關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)面擠住，導(dǎo)致半月板的擠傷甚至破裂。除了外力作用，半月板自身的變化也是導(dǎo)致其破裂的重要原因（如半月板囊腫等）。9精選課件2.2半月板的損傷臨床分級形態(tài)

MRI體現(xiàn)縱向扯破水平狀

類似Ⅱ級MRI體現(xiàn)垂直狀單純型扯破線持續(xù)半月板的上下關(guān)節(jié)緣桶柄狀垂直扯破線內(nèi)側(cè)的半月板碎片向內(nèi)異位，形成類似桶柄形態(tài)橫向扯破垂直狀

扯破線可從半月板的游離緣直達(dá)囊緣斜向扯破鸚鵡嘴樣扯破線從半月板游離緣斜向彎入多形性扯破多種扯破形態(tài)混合特殊扯破

邊緣扯破

半月板囊緣扯破板內(nèi)扯破

局限在半月板內(nèi)的扯破10精選課件半月板縱向扯破縱向扯破也稱環(huán)行扯破，是臨床中最常見的類型。其橫斷面像顯示扯破線沿環(huán)方向呈弧形，可延及一種或兩個部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角。縱向扯破線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種體現(xiàn)?？v向扯破水平扯破桶柄狀扯破垂直扯破11精選課件縱向水平扯破12精選課件縱向垂直扯破13精選課件桶柄狀扯破14精選課件斜向扯破15精選課件橫向扯破16精選課件3.半月板損傷的體格檢查3.1McMurray試驗(yàn):又稱為回旋擠壓試驗(yàn)，病人取仰臥位，檢查者一手拇指及其他四指分別按壓其膝內(nèi)、外間隙，一手握住足跟部，極度屈膝并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)伸直運(yùn)動。在伸、屈膝過程中，當(dāng)小腿內(nèi)收、外旋示有彈響或合并疼痛，提醒內(nèi)側(cè)半月板病變；當(dāng)小腿外展、內(nèi)旋時有彈響或合并疼痛著，提醒外側(cè)半月板病變。17精選課件3.3過伸過屈試驗(yàn)：病人取仰臥位，檢查者站立于患者左側(cè)，將患膝提起并做過伸、過屈運(yùn)動。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半月板損傷并存在交鎖時，體現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能全伸、全屈，并伴有疼痛。18精選課件3.4搖擺試驗(yàn)：病人取側(cè)臥位，并將患膝屈曲，檢查者位于患膝一側(cè)，一手按壓股骨髁，一手握于小腿進(jìn)行上下?lián)u擺運(yùn)動。陽性患者體現(xiàn)為明顯疼痛，當(dāng)向上搖擺過程出現(xiàn)疼痛或受限時，提醒內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；當(dāng)向下?lián)u擺過程中出現(xiàn)疼痛或受限時，提醒外側(cè)半月板后角損傷。19精選課件4.半月板損傷影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)核磁共振（MRI）不僅能清晰顯示半月板扯破的部位、形態(tài)，并且能進(jìn)行分級。故而成為診斷半月板損傷的“金原則”。正常的半月板在MRI各序列均為低信號，重要是由于具有I型膠原蛋白組織。在上下關(guān)節(jié)軟骨的烘托下，半月板形態(tài)顯示清晰，既可以觀測其位置形態(tài)，又可以觀測內(nèi)部構(gòu)造。MRI下正常半月板20精選課件MRI與解剖構(gòu)造對比圖示21精選課件當(dāng)半月板發(fā)生扯破后時，由于關(guān)節(jié)滑液滲透損傷處，使低信號的半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號或等信號。22精選課件半月板病變MRI下影像分級Ⅰ級I級MRI體現(xiàn)：半月板內(nèi)局限性信號升高,該體現(xiàn)常見于運(yùn)動員和正常自愿者，一般無臨床意義。圖片所示：半月板Ⅰ級變化，半月板輕度變性。矢狀面T1WI顯示半月板內(nèi)局限性輕微信號升高，T2WI像信號變化不明顯。23精選課件Ⅱ級II級MRI體現(xiàn)為板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線，可從半月板的囊緣直達(dá)游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣。II級MRI體現(xiàn)的半月板黏液樣變性范圍較1級明顯，雖無明顯的肉眼可見的裂隙，但常有顯微裂隙或在無細(xì)胞區(qū)域內(nèi)存在纖維斷裂。圖片所示：半月板前后角均存在高信號線可從半月板的囊緣直達(dá)游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣。24精選課件Ⅲ級板內(nèi)略高信號線累及半月板的關(guān)節(jié)緣；幾乎所有的3級MRI體現(xiàn)均有纖維軟骨扯破，其中5%-6%為板內(nèi)明顯扯破，而半月板的關(guān)節(jié)緣尚完整。圖片所示：半月板前后角均存在高信號線可從半月板的囊緣直達(dá)游離緣，并影響到關(guān)節(jié)緣。25精選課件1.手術(shù)適應(yīng)癥2.手術(shù)途徑3.手術(shù)操作及技巧4.術(shù)后處理

3.關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)26精選課件1.手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：1.合用于半月板周圍附著部5mm內(nèi)扯破，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韌帶斷裂的急性邊緣性半月板扯破者。2.尤其在半月板損傷中，位于白區(qū)于紅區(qū)交界處的扯破傷最適合縫合，且術(shù)后一般愈合良好；禁忌癥：患膝局部或全身有明顯感染灶，術(shù)后也許引起關(guān)節(jié)感染者及關(guān)節(jié)間隙尤其狹窄甚至消失的患者27精選課件2.手術(shù)途徑臨床重要采用三種手術(shù)途徑，其他入路根據(jù)狀況進(jìn)行選擇。2.1前外側(cè)入路：位于外側(cè)關(guān)節(jié)線上方1cm、髕腱邊緣1cm處，入口在髕下1cm處；2.2前內(nèi)側(cè)入路：位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線1cm，髕骨下極下1cm，髕腱內(nèi)緣內(nèi)側(cè)1cm；2.3外上入路:位于股四頭肌肌腱外側(cè)，月在髕骨外上角上方2.5cm；28精選課件29精選課件3.手術(shù)操作及技巧3.1.手術(shù)操作基本采用的是“三角操作技術(shù)”（如右圖上）：即左側(cè)為觀測鏡口，右側(cè)為操作口，于關(guān)節(jié)內(nèi)形成三角狀.3.2.手術(shù)操作前，應(yīng)按膝關(guān)節(jié)探查次序（即髕上囊—髕股關(guān)節(jié)—膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙—內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙—股骨髁間窩—外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙—膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙—膝關(guān)節(jié)后間室）進(jìn)行檢查，合適調(diào)整膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)到達(dá)探查目的（如右圖下）。30精選課件3.3手術(shù)措施簡述采用的縫合方式有：垂直褥式縫合、垂直分層式縫合、水平褥式縫合以及結(jié)式縫合。根據(jù)縫合措施的不一樣，可分為由外向內(nèi)、右內(nèi)向外、全內(nèi)縫合三中方式：3.3.1由外向內(nèi)縫合方式：常規(guī)入路探查關(guān)節(jié)腔后，明確半月板損傷的類型和部位后，經(jīng)皮膚刺入細(xì)針，右關(guān)節(jié)外刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，貫穿半月板損傷的裂隙，再經(jīng)細(xì)針導(dǎo)入細(xì)線，導(dǎo)出關(guān)節(jié)外，在皮下打結(jié)固定。3.3.2由內(nèi)向外縫合方式：應(yīng)用可吸取縫合線，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下植入導(dǎo)向器，今導(dǎo)向器穿入導(dǎo)針，貫穿半月板裂隙處，再拉出縫線，在皮膚切開小切口，收緊打結(jié)。

31精選課件半月板縫合術(shù)中圖示32精選課件33精選課件3.3.3全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合方式，又分為如下兩種:3.3.3.1可吸取釘固定方式：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用專門的半月板縫合槍對著扯破的半月板的合適位置，打入專門設(shè)計的、帶倒刺防滑出的可吸取釘固定。3.3.3.2施樂輝FAST-FIX技術(shù)：在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，用專門設(shè)計的縫合器械，穿刺2次半月板扯破的部位，收緊縫線，剪斷殘端即可。34精選課件施樂輝FAST-FIX技術(shù)35精選課件半月板縫合動畫示意圖（Smith&nephew）36精選課件4.術(shù)后處理4.1術(shù)后用大棉墊加壓包扎膝部及大腿，予以關(guān)節(jié)冰敷，患肢抬高，2d后解除包扎；4.2麻醉清醒后即開始股四頭肌收縮鍛煉，于床上行患肢直腿抬高；4.3半月板修復(fù)術(shù)后，應(yīng)用石膏或膝關(guān)