抗菌藥物臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識培訓

抗菌藥物臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識培訓抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定1、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理得通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號)2、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題得通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號3、《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》20114、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理得通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]112號)5、《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》6、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011★明確醫(yī)療機構(gòu)負責人就是本機構(gòu)抗菌藥物合理使用管理得第一責任人★明確對抗菌藥物實施非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理:★強化處方點評制度★對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物處方資格進行限定★加大監(jiān)督管理力度★加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作,接受抗菌藥物治療患者,微生物檢驗樣本送檢率不得低于30％。《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》合理應(yīng)用抗菌藥物得三個要素細菌抗菌藥物抗菌作用耐藥性體內(nèi)過程防治作用、不良反應(yīng)抗病能力致病作用一、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則1、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥（藥動學、藥效學特點）4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂二、抗菌藥物得聯(lián)合應(yīng)用指征⑴病原菌尚未查明得嚴重感染。免疫缺陷者得嚴重感染。⑵單一抗菌藥物不能控制得混合感染。需氧菌+厭氧菌;2種或2種以上病原菌。⑶單一抗菌藥物不能有效控制得重癥感染。感染性心內(nèi)膜炎;敗血癥。二、抗菌藥物得聯(lián)合應(yīng)用指征⑷需長程治療,但病原菌易產(chǎn)生耐藥性得感染。如結(jié)核病(利福平+INH)、深部真菌病。⑸產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用,降低毒副作用。

β-內(nèi)酰胺類+氨基苷類;兩性霉素B+氟胞嘧啶。⑹一般藥物不易滲入感染部位:如中樞神經(jīng)系統(tǒng)得感染。二、抗菌藥物得聯(lián)合應(yīng)用指征

注意事項:⑴聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用得藥物聯(lián)合。⑵聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況,如結(jié)核病得治療。⑶注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。㈠肝腎功能減退患者㈡老年患者㈢嬰幼兒㈣孕婦、哺乳期婦女三、特殊病人得抗菌藥物應(yīng)用㈠內(nèi)科及兒科預防用藥1、預防一種或兩種特定病原菌引起得感染,可能有效2、預防在一段時間內(nèi)發(fā)生得感染可能有效;3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預防用藥可能有效。4、通常不宜常規(guī)預防性應(yīng)用抗菌藥物得情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。四、抗菌藥物得預防應(yīng)用大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點內(nèi)科預防用藥

綜合病癥預防用藥指征預防用藥方法昏迷(1)體溫>38℃(2)周圍血象白細胞>12X109/L,中性粒細胞>0、80(3)呼吸道分泌物明顯增加(喉頭痰鳴)(4)有多器官功能衰竭(5)糖尿病酮癥酸中毒(6)心肺復蘇后(1)定期進行菌群調(diào)查(2)符合左側(cè)用藥指征中得一項以上,按優(yōu)勢菌藥敏試驗選藥(3)消化道局部去污染中性粒細胞減少中性粒細胞<1X109／L(1)成人可選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類,小兒可選用大環(huán)內(nèi)酯類等(2)必要時進行腸道局部去污染細胞免疫功能低下,抗體生成障礙(1)與急性傳染病有密切接觸史(2)進行導尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作(1)根據(jù)各種可能病原體預防用藥(2)操作前預防用藥1次上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項者(1)疑有繼發(fā)細菌感染(2)年齡<3歲或>60歲(3)周圍血象白細胞>10X109/L,中性粒細胞>0、80針對病原菌選藥,以β—內(nèi)酰胺類藥物為佳㈡外科手術(shù)預防用藥1、外科手術(shù)預防用藥目得:預防手術(shù)后切口感染,以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生得全身性感染。四、抗菌藥物得預防應(yīng)用㈡外科手術(shù)預防用藥2、外科手術(shù)預防用藥基本原則:根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定就是否預防用抗菌藥物。⑴清潔手術(shù):手術(shù)野為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通得器官。手術(shù)野無污染,通常不需預防用抗菌藥物,僅在下列情況時可考慮預防用藥:①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加;②手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;③異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;④高齡或免疫缺陷者等高危人群。四、抗菌藥物得預防應(yīng)用㈡外科手術(shù)預防用藥⑵清潔-污染手術(shù):上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官得手術(shù),如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù),以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染,故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。四、抗菌藥物得預防應(yīng)用㈡外科手術(shù)預防用藥⑶污染手術(shù):由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染得手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染得手術(shù),如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等,屬抗菌藥物治療性應(yīng)用,不屬預防應(yīng)用范疇。四、抗菌藥物得預防應(yīng)用㈡外科手術(shù)預防用藥⑷外科預防用抗菌藥物得選擇及給藥方法:抗菌藥物得選擇視預防目得而定。預防術(shù)后切口感染,應(yīng)針對金黃色葡萄球菌。預防手術(shù)部位感染或全身性感染,則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能得污染菌種類選用,如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效得抗菌藥物。四、抗菌藥物得預防應(yīng)用㈡外科手術(shù)預防用藥⑸給藥方法:清潔手術(shù):在術(shù)前0、5～2小時內(nèi)給藥,如果手術(shù)時間超過3小時,或失血量大(>1500ml),可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物得有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時,總得預防用藥時間不超過24小時,個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)得清潔手術(shù),術(shù)前用藥一次即可。四、抗菌藥物得預防應(yīng)用㈡外科手術(shù)預防用藥⑸給藥方法:清潔-污染手術(shù):預防用藥時間亦為24小時,必要時延長至48小時。污染手術(shù):可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者,抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。四、抗菌藥物得預防應(yīng)用抗菌藥物用藥時機與SSI發(fā)生率得關(guān)系用藥時機定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2～24h3、80%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0、60%術(shù)中手術(shù)開始后0～3h1、40%術(shù)后手術(shù)開始后3h～24h3、30%——豐嘉駒、抗菌藥物得合理使用-《上海市〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則〉實施細則(試行)》解讀[J]、藥品評價,2008,5(9):393-400、常見手術(shù)預防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素;頭孢曲松頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口得大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;可加用甲硝唑衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題得通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素,有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素,環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物得骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題得通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號常見手術(shù)預防用抗菌藥物表

注:1、Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2、Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量:頭孢唑啉1-2g;頭孢拉定1-2g;頭孢呋辛1、5g;頭孢曲松1-2g;甲硝唑0、5g。3、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染,可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高得醫(yī)療機構(gòu),如進行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等),也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。

五、抗菌藥物不良反應(yīng)(一)毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)就是抗生素所引起得各種不良反應(yīng)中最常見得一種。神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎、胃腸等(二)過敏性反應(yīng)幾乎每一種抗生素都可引起過敏性反應(yīng)。過敏性休克、藥物熱(三)二重感染

二重感染難以控制,死亡率較高。長期應(yīng)用廣譜抗生素、嬰兒、老年