2024老年人靜脈血栓栓塞癥防治專家共識

2024老年人靜脈血栓栓塞癥防治專家共識（全文）

在老年人群中靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）的

發(fā)生率較高，同時(shí)由VTE導(dǎo)致的致殘率、致死率以及醫(yī)療費(fèi)用也較高，

但是在大量VTE相關(guān)隨機(jī)對照及非隨機(jī)對照研究中并未對患有多種基礎(chǔ)

疾病的老年人群給予足夠的重視，因此，絕大多數(shù)的VTE指南所推薦的

研究結(jié)果均是來源于較年輕患者和健康的老年人。同時(shí)大多數(shù)相關(guān)VTE

防治指南或者共識是針對住院患者制定，而對于真正需要關(guān)注的存在VTE

風(fēng)險(xiǎn)的居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等非醫(yī)院內(nèi)老年人群來說，其推薦意見是不確定的。

在此背景下，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會周圍血管疾病管理分會結(jié)合國內(nèi)外指南、

相關(guān)研究等循證證據(jù)，制定了老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識。

（按照國際與《我國老年人權(quán)益保障法》規(guī)定，年滿60周歲的人確定為

老年）

1、老年人VTE的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

1.1老年人群VTE的流行病學(xué)特征

1.1.1老年人群VTE的發(fā)病率

我國VTE發(fā)病率逐年升高，且隨著年齡增長呈指數(shù)上升：5。歲人群年發(fā)

病率＜1%,8。歲以上人群年發(fā)病率達(dá)6%。?8%。。75歲以上老年人VTE

發(fā)病率是50歲以下成年人的7?10倍。

1.1.2老年VTE患者的死亡率

老年人群VTE30天和1年死亡率分別為10.6%和23.0%o值得注意的

是，只有部分死亡病例在生前得到正確診斷。結(jié)合尸檢數(shù)據(jù)后，老年人群

VTE30d內(nèi)死亡率可高達(dá)30%,死因大多為PEo

1.1.3老年VTE患者的復(fù)發(fā)率

老年VTE患者在接受治療后，在停用抗凝治療后的前兩年復(fù)發(fā)率較高，

且隨著時(shí)間延長，復(fù)發(fā)率呈逐漸升高趨勢。

1.2老年人VTE的危險(xiǎn)因素

1.2.1衰老致血管及凝血功能改變

血管壁逐漸老化、內(nèi)皮下問質(zhì)膠原含量增多、彈性蛋白紊亂與斷裂致內(nèi)皮

自發(fā)性損傷。

1.2.2創(chuàng)傷、手術(shù)及制動(dòng)

老年人因骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等原因更易暴露于骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等VTE

發(fā)生的高危因素，衰老本身亦可引起老年人活動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致靜脈回流

減慢及VTE的發(fā)生。

1.2.3內(nèi)科疾病及惡性腫瘤

諸多內(nèi)科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、冠心

病、糖尿病、腦卒中等均與VTE的發(fā)生相關(guān)；VTE不僅是腫瘤患者常見

的并發(fā)癥，有時(shí)也是隱匿性腫病的征兆和信號。

1.2.4患者認(rèn)知水平

隨著年齡增長，部分老年人理解力和判斷力下降，對知識接納能力差，造

成對VTE治療的依從性差。

推薦意見1

1-1老年急性VTE患者，建議積極尋找相關(guān)危險(xiǎn)因素：包括可去除的危

險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病、制動(dòng)因素等）和非可去除

危險(xiǎn)因素（如惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、腎病綜合征等）

1-2對有明顯誘因形成的老年VTE患者，不推薦進(jìn)行易栓癥的檢查

1-3對無明顯誘因的老年VTE患者，推薦進(jìn)行性別特異性惡性腫瘤的篩

低危（。?3分）、高危（＞4分）。其把年齡二7。歲作為危險(xiǎn)因素之一，

盡管該風(fēng)險(xiǎn)評估模型存在固有的不足之處，但它仍然是目前可以用來評估

非手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的模型

2-2手術(shù)老年患者建議選用Caprini評分量表（2005年版）進(jìn)行VTE

風(fēng)險(xiǎn)評分，此模型包括38個(gè)危險(xiǎn)因素，按照不同Caprini評估分值，將

VTE風(fēng)險(xiǎn)分為：低危（0?1分）、中危（2分）、高危（3?4分）、極高

危（》5分）

03老年人VTE的預(yù)防

根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)分級實(shí)施規(guī)范合理的預(yù)防措施，可以有效減少VTE的發(fā)生。

VTE的預(yù)防包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置IPC、抗血栓襪

AES、足底加壓泵VFP）及藥物預(yù)防（使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直

接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間

接抑制劑等）三方面內(nèi)容。

推薦意見3

3-1根據(jù)老年患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)等級，VTE風(fēng)險(xiǎn)為低危的老年人群，其預(yù)

防措施以健康教育、鼓勵(lì)活動(dòng)為主，也可以選擇機(jī)械預(yù)防；VTE風(fēng)險(xiǎn)為中

?；蚋呶５睦夏耆巳?，如有抗凝禁忌證，建議單用機(jī)械預(yù)防；VTE風(fēng)險(xiǎn)為

高危的老年人群，如無抗凝藥物應(yīng)用禁忌，建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合

應(yīng)用

3-2基礎(chǔ)預(yù)防是預(yù)防VTE的最基本方法：

3-2-1合理飲食：多吃應(yīng)季蔬菜、豆類、全麥面粉等富含膳食纖維的食品，

保持大便通暢

3-2-2多飲水：每日飲水1500mL左右，心臟病、腎病疾病患者適當(dāng)減

少飲水量

3-2-3加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)是有效的預(yù)防措施。禁忌證：全身情況極

差、病情不穩(wěn)定的；踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或踝部骨折未愈、未作內(nèi)固定的；罹患骨

關(guān)節(jié)腫瘤的老年人；運(yùn)動(dòng)破壞愈合過程造成該部位新的損傷、疼痛或炎癥

加重時(shí)

3-2-4如無禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20?

30cm,避免膝下放置硬枕和過度屈微

3-2-5戒煙（注意避免吸入二手煙），避免長時(shí)間站立、久坐及不良坐姿，

穿舒適的鞋襪

3-3實(shí)施預(yù)防措施前，完成機(jī)械預(yù)防禁忌證評估。機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用,

直到患者可以正?；顒?dòng)或出院。以下老年人不推薦機(jī)械預(yù)防:

3-3-1充血性心力衰竭、肺水腫，因?yàn)樵摯胧┛赡軐?dǎo)致體液量變化而影響

心功能

3-3-2下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)

等

3-3-3新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎

3-3-4下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等；外

周動(dòng)脈疾病對于足背動(dòng)脈缺如或者有外周動(dòng)脈疾病的患者，應(yīng)該先進(jìn)行血

管條件評估，包括踝肱指數(shù)(ankle-branchialindex,ABI)的檢測。

如果ABK0.5,則為壓迫治療的禁忌證；對于ABI40.9的患者，實(shí)施

機(jī)械預(yù)防都需要小心謹(jǐn)慎

3-3-5嚴(yán)重的下肢水腫慎用，應(yīng)查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用

3-4住院老年人群的VTE預(yù)防應(yīng)參考國內(nèi)及國際指南進(jìn)行指導(dǎo)，同樣包

括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防兩部分

3-5應(yīng)對老年患者及照護(hù)者進(jìn)行VTE預(yù)防相關(guān)知情告知,包括VTE的不

良后果、預(yù)防的意義及可能的不良反應(yīng)等

。4老年人VTE的臨床表現(xiàn)

4.1DVT

老年人DVT的臨床表現(xiàn)大多發(fā)生在下肢，其主要癥狀如肢體腫脹疼痛程

度往往較輕，超過80歲的患者常無DVT典型癥狀。

急性DVT多發(fā)于住院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、臥床、坐輪椅和失能人群，以突發(fā)的

肢體腫脹、疼痛、張力增高為主要臨床表現(xiàn)，部分患者也可表現(xiàn)為下肢沉

重感。但老年人的感覺功能減退，上述癥狀常不典型。

DVT慢性期可發(fā)生深靜脈血栓后綜合癥，主要癥狀是體位性腫脹、疼痛（平

臥時(shí)好轉(zhuǎn)，下垂后加重）。

4.2PE

老年人急性PE的臨床表現(xiàn)多樣化，PE的典型三聯(lián)征（胸痛、咯血和呼吸

困難）較年輕患者少，暈厥、肺部啰音等癥狀體征更常見。

PE未正規(guī)治療可引起慢性肺動(dòng)脈高壓，可能會出現(xiàn)類似心功能衰竭的癥

狀，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)頭暈、暈厥，甚至猝死。

推薦意見4

4-1對老年人及照護(hù)者做好VTE相關(guān)知識宣教，一旦出現(xiàn)VTE相關(guān)臨床

表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診

4-2醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解急性PE急救技能，為早期識別急性

PE,及時(shí)干預(yù)，遏制PE惡性事件的發(fā)生提供可能性

5老年人VTE的診斷

老年人VTE存在臨床癥狀和體征敏感性低、D二聚體水平隨年齡增加而

增加、有創(chuàng)檢查不便等特點(diǎn)。

推薦意見5

本共識推薦采用簡化的Wells評分作為老年人VTE的驗(yàn)前概率評分；年

齡校正的D二聚體水平替代傳統(tǒng)D二聚體水平用于VTE的評估；并且突

出B超等無創(chuàng)檢查的地位，弱化增強(qiáng)CT等有創(chuàng)性檢查。具體的內(nèi)容如已

5-1老年人VTE的驗(yàn)前概率評分。Wells驗(yàn)前概率評分適用于老年VTE

患者，根據(jù)簡化的Wells評分表，驗(yàn)前概率評分＜2分，提示不太可能發(fā)

生VTE;驗(yàn)前概率評分＞2分，提示很可能罹患VTE。由于老年人VTE

癥狀、體征的特異性更低，因此進(jìn)行Wells評分時(shí)需更加仔細(xì)鑒別非血栓

因素導(dǎo)致的癥狀體征，以保證評估的準(zhǔn)確性

5-2并非所有老年人群在服用抗凝藥物時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)都是相同的。除了高

齡以外，許多因素可以影響出血風(fēng)險(xiǎn)，包括共患?。ㄈ鐞盒阅[瘤、既往或

出血事件、腎功能不全）、藥物使用（特別是阿司匹林、非俗體抗炎藥和

其他抗血小板藥物），以及抗凝治療的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度。目前通過出血風(fēng)險(xiǎn)評

分工具來識別出血風(fēng)險(xiǎn)更高的患者。各種評分工具中有一些變量是相同的,

如年齡較大、腎功能不全和出血史，不過也有一些存在區(qū)別的變量。這些

變量在風(fēng)險(xiǎn)評分中的權(quán)重如何，不同評分的標(biāo)準(zhǔn)也不同

5-3相對而言，ATRIA、HEMORR2HAGES、HAS-BLED的風(fēng)險(xiǎn)評估

方案對于老年人群可能更有用

5.1老年人VTE的檢查

包括血漿D二聚體檢測及各種影像學(xué)檢查。

推薦意見6

6-1血漿D二聚體檢測：推薦采用經(jīng)年齡校正的D-二聚體濃度作為老年

人VTE的評估項(xiàng)目（年齡＞50歲，截?cái)嘀禐槟挲gX10ng/mL,這是因?yàn)?/p>

老年VTE患者血液中D-二聚體的濃度隨著年齡的增加也會隨之升高）

6-2輔助檢查：推薦彩色多普勒超聲作為老年人VTE診斷的首選方法，

其檢查敏感性、準(zhǔn)確性均較高，且具有無創(chuàng)的優(yōu)勢。盡量減少非必要的有

創(chuàng)性檢查。如對于驗(yàn)前評分結(jié)果提示很可能但超聲陰性的疑診DVT,推薦

5?7天后再次進(jìn)行超聲監(jiān)測評估。對于超聲結(jié)果不明確的近端DVT,可

以考慮CT靜脈造影(CTvenography,CTV)、磁共振靜脈造影(MR

venography,MRV)或靜脈造影。對無癥狀老年DVT患者，不推薦進(jìn)

行常規(guī)PE篩查。對于疑診PE,超聲發(fā)現(xiàn)下肢近端DVT,可以確立PE

診斷。疑診高危PE患者，推薦使用床旁超聲心動(dòng)圖或急診肺動(dòng)脈CTA

(computedtomographypulmonaryangiography,CTPA)進(jìn)行診

斷

5.2老年人VTE的診斷流程

臨床疑診DVT的老年患者：進(jìn)行簡化的Wells評分；臨床疑診PE的老

年患者：推薦采用YEARS規(guī)則。

推薦意見7

7-1對于臨床疑診DVT的老年患者，進(jìn)行簡化的Wells評分，對于血栓

發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。當(dāng)患者無明顯血栓

發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評分為不太可能時(shí)，行年齡校正的

血D-二聚體檢測，陰性則排除血栓，陽性者進(jìn)一步行超聲檢查。必要情

況下可考慮CTV、MRV或靜脈造影。在此流程中，D二聚體的地位也是

與超聲同等，甚至于前置于超聲

7-2對于臨床疑診PE的老年患者，推薦采用YEARS規(guī)則(YEARS研

究的結(jié)論)進(jìn)行臨床評估。相較于傳統(tǒng)PE的診斷方法，YEARS規(guī)則能

減少14%的CTPA檢查

6老年人VTE的藥物治療

6.1抗凝治療-基礎(chǔ)治療

大約有30%的存在VTE的老年患者在維生素K拮抗劑的臨床研究中被排

除，但指南仍然間接考慮了年齡的因素，認(rèn)為對于無明顯誘因、存在高出

血風(fēng)險(xiǎn)的患者不需進(jìn)行延長的抗凝治療。

推薦意見8

8-1對于情況穩(wěn)定且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的DVT老年患者，建議開始抗凝治療

8-2老年人應(yīng)用VKA(vitaminKantagonist)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。＞75

歲患者應(yīng)用華法林后的出血風(fēng)險(xiǎn)較＜75歲患者顯著增加，老年人達(dá)到目標(biāo)

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)后需降低VKA

用量。中國老年人的INR安全窗為1.5?2.5,應(yīng)用華法林期間需要定期

監(jiān)測INR,華法林劑量調(diào)整穩(wěn)定在安全窗后，每3?4周監(jiān)測INR1次

8-3利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達(dá)比加群酯等直接口服抗凝藥作為

首選，應(yīng)基于一過性因素(如近期手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng))進(jìn)行至少3個(gè)月

短期標(biāo)準(zhǔn)劑量的治療；基于永久性危險(xiǎn)因素或特發(fā)性DVT或PE進(jìn)行長

期抗凝治療。高齡患者的總清除率和腎臟清除率降低，因此高齡患者服藥

后血漿濃度比年輕患者高。用藥劑量需要依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)、腎功能及全身狀

態(tài)決定。由于存在藥物間相互作用而影響代謝，使用下列藥物的患者，一

般不建議使用直接口服抗凝藥：

8-3-1多藥耐藥基因蛋白(multidrugresistancegeneprotein,P-gp)

和強(qiáng)效CYP3A4雙重抑制藥：酮康理、伊曲康II坐、洛匹那韋、利托那韋、

芮地那韋、考尼伐坦

8-3-2P-gp和強(qiáng)效CYP3A4雙重誘導(dǎo)藥：卡馬西平、苯妥英、利福平、

圣約翰草。其他可削弱止血作用的藥物，如非甯體類抗炎藥(Nonsteroidal

anti-inflammatorydrug,NSAIDs)阿司匹林等、血小板聚集抑制藥氯

吐格雷等、其他抗凝藥、纖溶藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥、5-羥色

胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥，應(yīng)格外注意。與這些藥物聯(lián)用通常會提

高出血風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有特殊情況，不建議聯(lián)合使用

8-4普通肝素和低分子肝素：低分子肝素與普通肝素的效果相當(dāng)，而出血

率未見增加。普通肝素不經(jīng)腎臟代謝，是肌酊清除率(creatinine

clearancerate,CrCl)<30mL/min患者的合理選擇。因此，普通肝素

依然是腎功能不全老年人腸外抗凝治療的合理選擇，但仍需注意HIT

(heparin-inducedthrombocytopenia)和抗凝血酶DI缺乏的情況

8-5磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝葵鈉是Xa選擇性抑制劑。在磺達(dá)肝癸鈉減少出

血事件方面，65歲以上患者較65歲以下患者獲益更高，且無腎功能受損

的高齡患者（＞75歲）無需調(diào)整劑量

8-6阿加曲班和比伐盧定是凝血酶直接抑制劑，可應(yīng)用于HIT或懷疑HIT

的老年患者

6.2溶栓治療

目前對于存在不穩(wěn)定性PE的老年患者，由于其具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因

此系統(tǒng)性溶栓并不能作為老年P(guān)E患者的首選治療方案。

推薦意見9

9-1對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的老年急性PE患者，即便存在右心功能障礙和

心肌缺血的表現(xiàn)，也需慎重使用系統(tǒng)性溶栓

9-2對于急性VTE的老年患者，抗凝治療是基礎(chǔ)，優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓

9-3對于急性中央型或混合型老年DVT患者，如全身情況好、預(yù)期生存

期）1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小，建議選用導(dǎo)管溶栓術(shù)（catheterdirected

thrombolysis,CDT）而非單純抗凝治療

6.3靜脈活性藥物

目前常見的靜脈活性藥物包括：微?；艋S酮(purifiedmicronised

flavonoidfraction,MPFF)類、七葉皂貳類、香豆素類、己酮可可堿、

舒洛地特、馬栗種子提取物、羥苯磺酸鈣等藥物。

推薦意見1。

10-1對于DVT或PTS的老年患者，建議靜脈活性藥物作為血栓性靜脈

炎和靜脈高壓所致炎癥的藥物治療的重要補(bǔ)充

7、老年人VTE的壓力治療

VTE的壓力治療包括彈性繃帶(elasticbandage)＞梯度壓力襪

(graduatedcompressionstockings,GCS)及IPC。

推薦意見11

11-1對有PTS癥狀的患者，可嘗試采用n級及以上壓力的GCS緩解癥

狀

11-2對于DVT慢性期，推薦穿著n級及以上壓力的GCS以預(yù)防復(fù)發(fā),

減少和控制慢性靜脈高壓和PTS并發(fā)癥

11-3對于急性DVT患者,GCS并不能有效減輕患者腿部不適、降低VTE

的復(fù)發(fā)，可以適當(dāng)抬高患肢，進(jìn)行足踝運(yùn)動(dòng)

11-4鑒于老年人群對GCS的耐受性及依從性較差，可適當(dāng)降低老年人

群的壓力治療的等級，同時(shí)短筒的GCS或者彈力繃帶也可以考慮，另外

鼓勵(lì)增加幫助老年人穿GCS的鋪助裝置，以增加老年人行壓力治療的依

從性

11-5壓力治療的禁忌證同機(jī)械預(yù)防措施

8老年人VTE的腔內(nèi)治療

老年人VTE根據(jù)血栓累及位置，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度、血栓形成的時(shí)間等，

可以采取不同的個(gè)體化治療方式。

推薦意見12

12-1對于急性期的潞股靜脈血栓、預(yù)期生存期長、出血風(fēng)險(xiǎn)較低和心肺

功能較好的老年患者，經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除(percutaneousmechanical

thrombectomy,PMT)可作為早期血栓清除的一線治療手段

12-2對于血栓清除徹底、骼靜脈狹窄率＞50%的患者，應(yīng)根據(jù)老年人具

體病情，選擇是否進(jìn)行球囊擴(kuò)張和(或)支架植入術(shù)，如已經(jīng)進(jìn)行支架安

置的老年患者需進(jìn)行足夠的抗凝治療

12-3對于肢體癥狀較輕、呼吸狀態(tài)穩(wěn)定的老年DVT患者，不