肝功能不全患者的臨床用藥

關(guān)于肝功能不全患者的臨床用藥第1頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日

肝臟是藥物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的主要器官，當(dāng)肝功能不全時(shí)，藥物的體內(nèi)過(guò)程會(huì)產(chǎn)生明顯變化，進(jìn)而影響藥物的療效或毒性。因此肝功能不全與臨床用藥的關(guān)系在藥物治療中頗受關(guān)注，如何對(duì)肝臟疾病患者實(shí)施合理用藥，達(dá)到滿(mǎn)意療效而減少不良反應(yīng)是一項(xiàng)重要課題。

第2頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日本章內(nèi)容第一節(jié)肝功能不全的病理生理特點(diǎn)第二節(jié)肝功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響第三節(jié)肝功能不全患者臨床合理用藥第3頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日肝臟損傷輕度肝損傷肝功能不全肝衰竭第4頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日肝功能不全：如果肝損害比較嚴(yán)重而且廣泛，將引起明顯的物

質(zhì)代謝障礙、解毒功能降低、膽汁分泌和排泄障

礙及出血傾向等肝功能異常改變。肝衰竭：嚴(yán)重肝功能損害，肝臟不能消除血液中有毒的代謝產(chǎn)

物或引起物質(zhì)代謝平衡失調(diào)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功

能紊亂。主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征等。第5頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日第

一

節(jié)肝功能不全的病理生理特點(diǎn)一、物質(zhì)代謝障礙二、門(mén)靜脈高壓和門(mén)-體側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放三、生物轉(zhuǎn)化功能障礙四、膽汁分泌及排泄障礙五、凝血功能障礙六、免疫功能失調(diào)第6頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日一物質(zhì)代謝障礙（一）糖代謝障礙：低血糖（二）蛋白質(zhì)代謝障礙：合成減少（三）脂質(zhì)代謝障礙：血中膽固醇升高、肝內(nèi)脂肪蓄積（四）水、電解質(zhì)代謝紊亂第7頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日二

門(mén)脈高壓和門(mén)-體側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放門(mén)脈高壓肝硬化時(shí)由于肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、再生結(jié)節(jié)形成、膠原纖維增多等原因，對(duì)肝竇及肝靜脈的壓迫導(dǎo)致門(mén)靜脈阻力升高。門(mén)-體側(cè)支循環(huán)門(mén)靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)之間存在許多交通支，當(dāng)門(mén)靜脈壓力增高時(shí)，血液通過(guò)門(mén)-體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入腔靜脈系統(tǒng)，并因此造成側(cè)支血管血流量增多而發(fā)生曲張。第8頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日三生物轉(zhuǎn)化功能障礙（一）藥物代謝障礙（二）解毒功能障礙（三）激素滅活功能減弱第9頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日四、膽汁分泌及排泄障礙肝細(xì)胞負(fù)責(zé)膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄等功能。當(dāng)肝功能不全時(shí)，膽紅素的上述任一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可產(chǎn)生高膽紅素血癥。肝細(xì)胞可通過(guò)各種載體攝入、運(yùn)載和排泄膽汁酸。肝臟對(duì)一些內(nèi)源性或外源性有毒物質(zhì)的排泄，必須經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞的攝取、生物轉(zhuǎn)化、輸送及排出等一系列過(guò)程。第10頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日五、凝血功能障礙肝細(xì)胞可合成大部分凝血因子、重要的抗凝物質(zhì)如蛋白G、抗凝血酶Ⅲ、纖溶酶原、抗纖溶酶等。此外，很多激活的凝血因子和纖溶酶原激活物是由肝細(xì)胞清除，因此肝功能不全可導(dǎo)致機(jī)體凝血與抗凝血平衡紊亂，血液凝固性降低，是肝病患者出血傾向的重要原因。第11頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日六、免疫功能失調(diào)庫(kù)普弗細(xì)胞（kupffercell）是存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞，可吞噬清除來(lái)自腸道的異物、病毒、細(xì)菌及毒素等，并參與清除衰老破碎的紅細(xì)胞以及監(jiān)視殺傷腫瘤細(xì)胞。當(dāng)肝功能不全時(shí)，常有免疫能力低下，易發(fā)生腸道細(xì)菌移位及感染等。第12頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日第

二

節(jié)肝功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響一、肝功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響二、肝功能不全對(duì)藥效學(xué)的影響第13頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日一

肝功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響（一）吸收異常（二）表觀分布容積增大（三）肝臟代謝能力降低（四）藥物排泄量降低第14頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日二

肝功能不全對(duì)藥效學(xué)的影響（一）對(duì)藥物敏感性增高（二）對(duì)藥物的反應(yīng)性降低第15頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日（一）

對(duì)

藥

物

的

敏

感

性

增

高鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮卓類(lèi)除極化型肌松藥：琥珀膽堿中樞鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶抗凝血藥：華法林第16頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日（二）

對(duì)

藥

物

的

反

應(yīng)

性降低袢利尿藥前體藥物：潑尼松β受體激動(dòng)藥：異丙腎上腺素第17頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日第

三

節(jié)肝功能不全患者臨床合理用藥一、肝功能損害程度的分級(jí)二、肝功能不全臨床用藥注意事項(xiàng)第18頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日一、肝功能損害程度的分級(jí)第19頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日二肝功能不全臨床用藥注意事項(xiàng)（一）盡量選擇不經(jīng)肝臟消除的藥物，禁用或慎用對(duì)肝功能損害的藥物（二）精簡(jiǎn)用藥種類(lèi)，減少或停用無(wú)特異性治療作用的藥物（三）避免選用前體藥，直接選用活性藥（四）應(yīng)注意減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間（五）正確解讀血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果（六）充分考慮肝功能不全時(shí)某些藥物敏感性的變化第20頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日（一）盡量選擇不經(jīng)肝臟消除的藥物，禁用或慎用對(duì)肝功能損害的藥物第21頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日（二）精簡(jiǎn)用藥種類(lèi)，減少或停用無(wú)特異

性治療作用的藥物肝臟是體內(nèi)唯一能調(diào)節(jié)自身生長(zhǎng)的器官。人類(lèi)肝臟被部分切除后，肝臟的再生能力足以維持肝功能處于正常水平。很多情況下，停止使用療效不確定的無(wú)特異性治療作用的藥物，充分臥床休息，可能對(duì)肝臟的修復(fù)效果更好，因?yàn)榀熜Р淮_定的藥物本身也會(huì)加重肝臟清除的負(fù)擔(dān)。第22頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日（三）避免選用前體藥，直接選用活性藥

前體藥物需經(jīng)過(guò)肝臟代謝后才具有藥理活性，當(dāng)肝功能不全時(shí)，肝臟的代謝作用減弱，使前體藥物的活性減弱，應(yīng)避免使用。第23頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日（四）應(yīng)注意減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間第24頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日五正確解讀血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果1.考慮血漿蛋白結(jié)合率的影響2.考慮活性代謝物的影響第25頁(yè)，共27頁(yè)，星期日，2025年，2月5日（六）充分考慮肝功能不全時(shí)某些藥物敏感性的變化重度肝病患者慎用中樞抑制藥，可能會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)的深度中樞抑制，主要原因