護理用藥安全與管理

提高護理用藥安全培訓感受前沿的護理管理理念與知識護理品質(zhì)的管理認識護理品質(zhì)：用感性和理性的思維打造護理品質(zhì)：從風險規(guī)避的視角提升護理品質(zhì)：基于崗位勝任力的分層培訓品質(zhì)的底線-----安全！沒有安全就談不上品質(zhì)提綱護士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素安全用藥防范措施特殊藥物使用注意事項

2007年8月，衛(wèi)生部部長陳竺親自帶隊督導醫(yī)院管理年活動時明確指出：

—加強醫(yī)院管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，是衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要內(nèi)容。保障醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的重中之重，醫(yī)療安全的核心目標就是要保障患者安全患者安全（PatientSafety）作為醫(yī)院認證與醫(yī)療質(zhì)量管理的核心用藥安全（MedicationSafety）已成為國內(nèi)外研究的熱點問題合理安全使用--治病不合理使用—致病用藥安全成為全社會關(guān)注的焦點范例1氨基糖苷類抗生素致耳毒性1例旅行者腹瀉兒童在由煙臺返京的路途中，中途下車應(yīng)用慶大霉素8萬IU肌內(nèi)注射，第4日出現(xiàn)蛋白尿、血清尿素氮和尿肌酐升高、急性腎小管內(nèi)膜損傷、并出現(xiàn)耳聾。我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素而造成耳聾者多達30萬例，占總體聾啞兒童比例高達30%～40%，而一些發(fā)達國家僅有0.9%。2004年春晚，在轟動全球的著名舞蹈《千首觀音》中，21位演員中有17位是由注射慶大霉素等氨基糖苷類抗生素而致聾的用藥安全成為全社會關(guān)注的焦點用藥安全成為全社會關(guān)注的焦點常州市三院將營養(yǎng)液誤輸入靜脈事件(2010.6)張家港第一醫(yī)院急診一兒童輸液致死事件(2010.11)彭州婦幼保健院產(chǎn)科誤將酒精輸入靜脈事件（2011.03）哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡萄糖注射液”的過期藥.(2010.10)其它案例……MedicationSafety

用藥安全1.5millionpreventableadversedrugeventshappenintheU.S.

eachyear.Andthe400,000thatoccurinhospitalsresultin$3.5billioninadditionalcosts.

ThisissueisnotisolatedtotheU.S.,sohowcanyouimprovemedicationsafety？美國每年發(fā)生150萬例可以預防的藥物不良事件，其中40萬例發(fā)生在醫(yī)院，導致35億美元的醫(yī)療費用。這種情況不僅發(fā)生在美國，

因此，我們將如何提高用藥安全性？2010年患者安全目標

——中國醫(yī)院協(xié)會《2010年患者安全目標》安全用藥安全用藥就是根據(jù)患者個人的基因、病情、體質(zhì)、家族遺傳病史和藥物的成份等做全面情況的檢測，準確的選擇藥物、真正做到“對癥下藥”，同時以適當?shù)姆椒?、適當?shù)膭┝?、適當?shù)臅r間準確用藥。注意該藥物的禁忌、不良反應(yīng)、相互作用等。這樣就可以做到安全、合理、有效、經(jīng)濟地用藥了。觀念的改變能口服就不用肌肉注射，能肌肉注射就不用靜脈輸液，力求把藥品使用的副作用和風險降至最低。在臨床治療中，要謹慎使用抗生素。從安全性看，同種藥物不同的給藥途徑，口服用藥安全性大于肌注用藥，肌注用藥安全性大于靜脈用藥，雖然靜脈用藥和肌注用藥的療效發(fā)揮比口服用藥好，但由于靜脈或肌肉組織給藥缺少消化道及防御系統(tǒng)的處理，其引起過敏反應(yīng)的可能性大大增加，而且輸液使用過程中可能產(chǎn)生的微粒，增加了對機體組織傷害的風險。我們期望不容易犯錯的環(huán)境氛圍能力錯誤能及時糾正的氛圍能從錯誤中學習成長的能力環(huán)境護士在安全用藥方面有非常重要的地位

管藥配藥給藥（注射、口服、外用、患者自用）不良反應(yīng)的監(jiān)察醫(yī)院有眾多部門與用藥安全相關(guān)，但護士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔負著特別重大的責任。護理———實施醫(yī)療行為的最前線，杜絕用藥錯誤的最后關(guān)口。用藥不安全因素醫(yī)囑處理方面因素藥品保管方面因素藥物配制方面因素用藥過程中的因素藥物因素臨床用藥過程中的不安全因素醫(yī)護缺少溝通醫(yī)囑開立后醫(yī)生未通知護士，護士也未查對，造成執(zhí)行遺漏醫(yī)生字跡潦草，書寫不規(guī)范醫(yī)囑開出錯誤電腦錄入錯誤醫(yī)囑處理方面不安全因素護士查對不到位臨床用藥過程中的不安全因素藥物保存方法不當或過期高危藥品與普通藥品未分開放置每班清點流于形式藥物保管方面不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素無菌觀念淡薄配制時間過早配制藥物的劑量不準確粉針劑溶解不當未把好藥物的配伍禁忌關(guān)藥物配制過程中不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素給藥途徑不正確用藥時間不合理給藥方法不準確給藥速度不合理護士對藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解臨床用藥過程中的不安全因素用藥過程中不安全因素護士巡視觀察不到位給藥途徑不正確用藥時間不合理給藥方法不準確給藥速度不合理護士對藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解一藥多名、藥名相似制劑多種外包裝相似藥物方面不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素藥物方面不安全因素

藥療原則根據(jù)醫(yī)囑給藥。嚴格執(zhí)行查對制度正確實施給藥（五準確：時間、劑量、藥物濃度、途徑、準確的病人）目標：提高用藥安全診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導合理使用抗菌藥物提高用藥安全護士應(yīng)了解或掌握藥物的相關(guān)知識嚴格執(zhí)行查對制度（患者、藥）嚴格無菌操作（手、環(huán)境、臺面、用物）與患者的溝通、交流，做好藥物的宣教。用藥過程中的觀察、用藥效果的觀察。不良事件的上報（存在問題、原因分析、改進措施）醫(yī)療用品的使用安全廠家生產(chǎn)的改進，應(yīng)更貼近臨床。？護士的工作狀態(tài)藥品的管理一般藥品的管理（口服、外用、靜脈）基數(shù)藥品的管理（口服、靜脈）冰箱內(nèi)藥品的管理搶救車內(nèi)藥品的管理毒痳藥品的管理高危藥品及相似（形似、看似）藥品的管理退藥的管理藥物不良反應(yīng)的上報臨床新藥首次使用流程主班接到新藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)治療單并注明“新藥”，并通知治療班向藥房索取新藥說明書。首位執(zhí)行護士仔細閱讀說明書，對說明書中主要不良反應(yīng)、配伍禁忌用紅筆劃出，以起到醒目、提示作用。首位執(zhí)行護士根據(jù)藥物說明書核實醫(yī)囑是否正確，如有異議及時與醫(yī)生聯(lián)系。首位執(zhí)行護士負責使用新藥，新藥續(xù)接瓶時要觀察茂菲氏滴管兩種液體混合后有無變色、混濁，輸液過程中主動詢問患者用藥反應(yīng)情況。臨床新藥首次使用流程如新藥未能在首位護士當班時使用，對新藥的使用注意事項必須與接班者嚴格交接，確保用藥安全。主班及時將新藥說明書夾在晨會提問本內(nèi)供第二天晨會集中學習，并在護士站白板備注填寫：X月X日新藥：XX，以提示休息后第一天上班的護士學習新藥。首位護士負責新藥相關(guān)資料的檢索，對有報道發(fā)生配伍禁忌的藥物及新藥說明書中未提及的不良反應(yīng)及時摘錄，與新藥說明書裝訂一起，以供大家學習。安全用藥防范措施規(guī)范病房藥品保管的安全管理內(nèi)服、注射、外用、消毒藥以及高危藥品、麻醉藥品應(yīng)分別分類放置。并按有效期時限的先后順序存放使用。各類藥品的瓶簽與藥名相符，標簽明顯、清晰。嚴格執(zhí)行清點制度。每天清點量，每周檢查藥品的質(zhì)量。對近期失效（有效期在3個月）藥物注明失效期。需冷藏的藥物如：胰島素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱內(nèi)（2-8℃）保存。易被光線破壞藥物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶堿、付腎等

效期的識別1、有效期若標注到日，應(yīng)當為起算日期對應(yīng)年月日的前一天；例如：藥品生產(chǎn)日期為2004年10月20日，有效期兩年，則有效期標注為“有效期至：2006年10月19日”；2、失效期標注到日，應(yīng)當為起算日期對應(yīng)年月日的當天；例如：藥品失效期為2004年10月20日，有效期兩年，則有效期標注為“失效期至：2006年10月20日”；3、若標注到月，應(yīng)當為起算月份對應(yīng)年月的前一月。例藥品生產(chǎn)日期為040501，有效期為一年，其有效期應(yīng)標為：“有效期至：2005年4月，藥品至2005年4月30日24時以前有效。病房藥品管理制度毒、麻、精神藥品管理制度高危藥品：（凡是誤用會導致嚴重不良反應(yīng)甚至危及生命的藥品，如：高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等）管理要求：專柜放置、標簽清晰、班班清點、使用注意事項、主要不良反應(yīng)及應(yīng)急處理。

麻醉、精神藥品（一類精神藥品）需要嚴格五專管理：專柜加鎖專用帳冊專冊登記專用處方麻醉、精神藥品的管理規(guī)范專人負責高危藥品的管理高危藥品定義：

是指那些本身毒性大、不良反應(yīng)嚴重、藥理作用顯著且迅速或因使用不當極易導致嚴重后果甚至危及生命的藥品。高危藥品管理原則高危藥品嚴格管理歸類集中標識醒目規(guī)范使用謹慎調(diào)劑1.高危藥品主要包括高濃度電解質(zhì)制劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑及細胞毒化藥品等。2.高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，單獨存放，不得與其他藥品混合存放。3.護士站備用的高危藥品藥盒上，貼上高危藥品警示標簽，提醒護理人員注意。4.高危藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復核，確保發(fā)放準確無誤。5.對高危藥品實行嚴格的數(shù)量管理，做到定期清點和帳物相符；同時加強高危藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。6.在使用高危藥品過程中，必須提高警惕。在給藥時，要嚴格執(zhí)行給藥前的5R原則

核對病人（Rightpatient）核對藥品（Right

drug）核對劑量（Right

dose）核對給藥時間（Right

time）核對給藥途經(jīng)（Right

route）7.各護士站必須嚴格跟蹤特殊高危藥品的使用，實行執(zhí)行護士簽字制，確保準確給藥。高危藥品管理制度高危藥品高危藥品安全用藥防范措施嚴格用藥操作規(guī)程嚴格執(zhí)行三查八對，醫(yī)囑處理準確。嚴格無菌操作原則遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則防范配伍禁忌

選用合適的輸液器具詳細詢問過敏史安全用藥防范措施嚴格用藥操作規(guī)程給藥途徑準確注意給藥間隔時間，維持血藥濃度注意補液速度必須根據(jù)病人的年齡、病情、各種藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)補液速度。醫(yī)囑處理準確處理醫(yī)囑時，應(yīng)精力集中，發(fā)現(xiàn)有疑問時及時與醫(yī)生溝通。電腦錄入信息時要正確，并且在用藥前查對到位。用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后應(yīng)標明執(zhí)行時間。整理治療卡、輸液卡、服藥卡、護理單后，須經(jīng)第二人核對后方可使用，并保留原來的底稿，以便查閱。醫(yī)囑處理后要及時查對，做到班班查對，每周總核對一次，并在相應(yīng)的位置簽名。為達到治療目的，常將多種藥物聯(lián)用，但并非所有在治療上有協(xié)同作用的便無配伍禁忌。藥物配制時要嚴格執(zhí)行注射器單用制度；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜的溶媒，全面了解配伍藥物的特性，避免盲目；不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個針管同時抽吸兩種藥液；兩種藥物在同一輸液中配伍時，應(yīng)先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應(yīng)的速度。防范配伍禁忌有色的注射用藥物應(yīng)最后加入，以防有細小沉淀時不易被發(fā)現(xiàn)。靜脈輸液時，既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續(xù)輸入時會發(fā)生藥物反應(yīng)，應(yīng)注意避免連續(xù)輸入，可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范.防范配伍禁忌防范配伍禁忌例1：青霉素水溶液pH6-6.5時較穩(wěn)定pH＞8或＜5，則迅速水解青霉素G鈉+10%葡萄糖注射液放置2h，效價降低50%例2：青霉素G鈉+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亞硫酸鈉例3：青霉素G鈉+氫化可的松注射液→迅速水解原因：氫化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G鈉+普魯卡因（異丙嗪、氯丙嗪）→發(fā)生復分解反應(yīng)而沉淀

提示：青霉素靜脈給藥時，應(yīng)選擇合適溶媒，單獨輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用防范配伍禁忌VC與VK1混合使用，外觀無變化。VK1可被強氧化劑VC破壞而失效。氨芐西林-舒巴坦10%GS或5%GNS降效，室溫1h失效氨芐西林-舒巴坦5%碳酸氫鈉降效，且外觀有乳光阿莫西林鈉5%或10%GS變色、降效(與溫度、時間成正比)奧硝唑與頭孢米諾、20%甘露醇與地米、阿洛西林與替硝唑、安定宜單獨使用、氨溴索、左氧氟沙星與多種藥物有配伍禁忌。并非所有的藥物均可用注射用水來稀釋。各種藥物都有其各自的性質(zhì)，有的藥品在包裝盒中即附其所需溶媒，則應(yīng)使用所附溶媒，不可擅自更換，如未附溶媒時，應(yīng)依據(jù)藥品說明書選擇溶媒。正確選用溶媒---1正確選用溶媒---2

林格氏液+碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽→沉淀中藥注射劑（復方丹參、β-七葉皂苷）+生理鹽水→沉淀（鹽析）提示：林格氏液一般不可用來配制藥物；藥物溶媒應(yīng)正確選擇選擇合適的輸液器

臨床中必須根據(jù)藥物的性質(zhì)正確選擇不同功能的輸液器，從而預防不溶微粒對患者血管的損害，減少藥物性過敏反應(yīng)的發(fā)生，降低藥物的吸附，避免增塑劑和熱穩(wěn)定劑給患者身體健康帶來的潛在危害，最終保證臨床用藥的安全性和有效性.精密輸液器適用人群：兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管患者、危重病人、長期需要輸液的患者等。適用藥物：中藥、抗生素、營養(yǎng)液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳、化療藥物等。

選擇合適的輸液器給藥途徑準確嚴格按照醫(yī)囑及藥物的說明書選擇正確的給藥途徑。注射劑一般在包裝盒上注有“供肌內(nèi)注射”或“供肌內(nèi)靜脈注射”。只供肌內(nèi)注射的藥品不可作靜脈注射。這不僅有藥物純度問題，還因肌內(nèi)注射劑中可能加入為減少疼痛而添加其它藥物，故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中，也有為適應(yīng)較長時間靜脈點滴而添加穩(wěn)定劑或緩沖劑的，這些也不能作肌內(nèi)注射，因此，絕不可“自作主張”任意“代用”而互替。多種藥物不可經(jīng)同一靜脈注入，避免發(fā)生未知的配伍禁忌。給藥途徑準確特殊用藥方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；復方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用時必須搖勻。標識到位，提供安全的用藥環(huán)境如：腸內(nèi)營養(yǎng)時要掛放管飼標識并用專用的紫色輸注管以便與靜脈輸液管道區(qū)分。給藥時間正確需空腹、飯時、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。如消化藥在飯時或飯前服用．可及時發(fā)揮藥效；對胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；有刺激性藥物需飯后l5-30min服；降壓藥物應(yīng)根據(jù)人體生物鐘節(jié)律，服降壓藥每日3次。宜分別在O7：0O、16：00和l9：OO，早晚兩次，用藥量早晨應(yīng)比下午適當少些，臨睡前不宜服用。催眠藥如巴比妥類需睡前服。給藥時間正確注意給藥間隔時間，維持血藥濃度。糖尿病注射胰島素應(yīng)在飯前30min內(nèi)，防止發(fā)生低血糖休克；持續(xù)使用胰島素泵人的病人，最好lh～2h測量血糖1次。避免出現(xiàn)低血糖昏迷。抗生素使用間隔時間（如：bid、q12h)輸液卡上必須明確注明各種藥物的輸注時間。特殊藥物的使用時間要做好重點交班登記。安全用藥防范措施增進醫(yī)務(wù)之間溝通交流執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯或有疑問時應(yīng)及時與醫(yī)師或藥師溝通確認或更正，絕不能盲目執(zhí)行、被動地去執(zhí)行。對于一些特殊藥物的使用及時與醫(yī)師或藥師溝通安全用藥防范措施加強對病人用藥知識的健康教育告知患者什么時間用什么藥，使患者參與到治療過程中，以預防差錯事故的發(fā)生。向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現(xiàn)的副作用。鼓勵患者有疑問時及時提出，及時反映用藥后的反應(yīng)。安全用藥防范措施認真觀察病人用藥后的反應(yīng)在進行靜脈輸液或接瓶時，應(yīng)觀察片刻后才可離開。加強巡視觀察，認真傾聽病人的主訴，及時發(fā)現(xiàn)病人用藥后的反應(yīng)，尤其在用藥后10-15min是藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的高峰期．注意觀察局部穿刺處，及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲及時采取措施。

特殊藥物使用注意事項使用血管活性藥物的注意事項使用血管活性藥物需用微量輸液泵控制滴速嚴密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時調(diào)整血管活性藥物的滴速血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入。采用專用通路輸入血管活性藥物，不要與中心靜脈壓測量及其他靜脈補液在同一條靜脈管路?？s血管藥