急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)2025

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)2025隨著對(duì)心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)的深入研究和醫(yī)療當(dāng)前CVD仍是全球首位死因，其中約50%歸因于缺血性心臟病。中國(guó)作家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，全國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%;65歲及以上老年人口達(dá)2億以上，占總?cè)丝诘?4.2%。《<中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022>概要》發(fā)布中國(guó)成人高血壓現(xiàn)患人數(shù)約2.45億，糖尿病患病人數(shù)約1.298億，CVD現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中冠心病1139萬(wàn)。由于有CVD危險(xiǎn)因素的人群巨大，人口老齡化加速，我國(guó)CVD發(fā)病率和死亡率仍在升高，疾病負(fù)點(diǎn)尚未出現(xiàn)，急性心肌梗死(acutemyocardial率總體仍呈顯著上升態(tài)勢(shì)，特別是近年農(nóng)村AMI死亡率有快速升高趨勢(shì)，2018年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)心血管急救在幫助院前醫(yī)療急救人員快速甄別急性ST段抬高型心肌梗死 (ST-segmentelevation臟重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)基礎(chǔ)與藥物學(xué)組共同組織專(zhuān)家充分總結(jié)了近年STEMI溶栓治療領(lǐng)域的研究進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)實(shí)是指急性心肌損傷[血清肌鈣蛋白增高和(或)回落，且至少1次高于正常參考值上限的99百分位],同時(shí)有急性心肌缺血的證據(jù)，包括：(1)急性心肌缺血癥狀；(2)新的缺血性心電圖改變；(3)病理性Q波的形成；(4)影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的心肌壞死或符合缺血病因的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；(5)冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。STEMI的早期快速診斷通常是基于持續(xù)性心肌缺血癥狀和快速心電圖檢查。心肌缺血最主要癥狀為胸痛(如胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛)、放射痛(如向肩背、左上肢、頸部及下頜放射)。資料顯示大于86%的AMI汗、惡心、嘔吐、上腹不適、納差、乏力、神注意鑒別。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸(firstmedicalcontact,FMC)時(shí)盡快完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖(有條件應(yīng)完善18導(dǎo)聯(lián)心電斷標(biāo)準(zhǔn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段抬高(抬高幅度滿(mǎn)足以下任意一條):(1)相鄰胸導(dǎo)聯(lián)(非V2~V3導(dǎo)聯(lián))或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm;40歲，男性)或≥1.5mm(女性)。病理性Q波或R波振幅減低非必需。當(dāng)FMC團(tuán)隊(duì)解讀心電圖有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)傳輸心電圖至心電不必等壞死性Q波形成(即“三不等”)。建議一：根據(jù)“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)甄別胸痛之外的其他非特異性癥狀和非典型的心電圖改變；早期STEMI“墓碑”樣抬高、不必等壞死性Q波形成(即“三不等”)。析了10907份以胸痛為主訴至急診就診的病例，最終診斷為非特異性胸痛者占51.1%,僅5.1%的患者最終診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute查，最重要的三項(xiàng)指標(biāo)包括心肌損傷標(biāo)志物(主要指高敏肌鈣蛋白 peptide,BNP)或N末端B型腦鈉肽前體(amino-terminalprobrain腹痛(癥狀可能存在一定重疊),隨著AD病程的進(jìn)展還可出現(xiàn)遷移性疼栓塞，這在大幅減少對(duì)比劑和放射線(xiàn)的同時(shí)又顯著縮短了鑒別診斷時(shí)間。評(píng)估心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥及鑒別肺栓塞等。其他癥還包括冠狀動(dòng)脈痙攣(coronaryarteryspasm,CAS)及自發(fā)冠狀動(dòng)者多在凌晨至上午發(fā)病，晝夜活動(dòng)耐量有明顯差異，可由過(guò)度通氣誘發(fā)，占50歲以下女性AMI患者的35%,是圍生期AMI最主要的病因(43%),發(fā)病前可能有情緒應(yīng)激、重體力活動(dòng)或強(qiáng)Valsalva動(dòng)作等。對(duì)于臨床表現(xiàn)高度懷疑CAS或SCAD的患者，應(yīng)首選冠狀動(dòng)脈造影檢查。還有一類(lèi)動(dòng)脈無(wú)顯著(>50%)狹窄，稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(myocardial究顯示，MINOCA約占AMI的5%~6%,女性患者發(fā)病率約為男性的5疾病、冠狀動(dòng)脈血栓(心原性或非心原性)、心肌炎等，其確診有賴(lài)于冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像、心室造影或超項(xiàng)指標(biāo)，包括心肌損傷標(biāo)志物(主要指hs-cTn)、BNP或NT-proBNP、快速鑒別高危胸痛“三聯(lián)征”,即AD、心肌梗死和肺栓塞。3STEMI早期再灌注策略選擇3.1基本原則在STEMI患者FMC時(shí)，選擇何種再灌注治療策略應(yīng)遵循以下基本原則(圖2)。若預(yù)計(jì)FMC至導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarctrelatedartery,IRA)時(shí)間≤120min,則優(yōu)先選擇直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primarypercutaneouscoronaryintervention,PPCI)策略，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous達(dá)醫(yī)院前盡快啟動(dòng)心導(dǎo)管室，并盡可能繞過(guò)急診室或冠心病監(jiān)護(hù)病房 (coronarycareunit,CCU)直接將患者送入心導(dǎo)管室。若120min內(nèi)不能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院完成再灌注治療，應(yīng)于FMC30min內(nèi)(最好于入院前在救護(hù)車(chē)上)開(kāi)始溶栓治療。研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)距離是影響STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。溶栓后具備條件時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，根據(jù)溶栓結(jié)果進(jìn)行后續(xù)處理。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于發(fā)病早期的患者，即使轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間非常短，立即溶栓策略也優(yōu)于延遲急診PCI,包括老年患者在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120min內(nèi)溶栓治療絕對(duì)獲益大。PCI延遲超過(guò)120min與立即溶栓通率在90%以上，而發(fā)病120min內(nèi)應(yīng)用第三代特異性纖溶酶原激活劑靜脈溶栓，IRA開(kāi)通率>90%,且能達(dá)到更好的心肌微循環(huán)灌注水平，降院完全可以施行。與之對(duì)應(yīng)，患者就診延遲越長(zhǎng)(尤其是發(fā)病3h后),越應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI(而非首選溶栓治療),隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，溶栓的臨床獲益會(huì)降低。但是，對(duì)于發(fā)病時(shí)間12~24h仍有進(jìn)行性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，如果沒(méi)有條件實(shí)施PCI且無(wú)溶栓禁忌，仍究發(fā)現(xiàn)，對(duì)預(yù)期120min內(nèi)可行PPCI的STEMI患者，在PPCI前半劑量(5mg)r-SAK溶栓聯(lián)合替格瑞洛等治療的“當(dāng)代易化PCI方案”可OPTIMA-6研究將針對(duì)預(yù)期30~120min內(nèi)可行PPCI的STEMI患者采用上述治療策略，探討上述方案對(duì)患者主要心血管事件的影響，期待3.2新冠疫情對(duì)STEMI再灌注策略的影響2019年末，新冠疫情始在全療資源擠兌等多種原因，全球范圍內(nèi)出現(xiàn)了大量一就是在醫(yī)療資源和防護(hù)隔離條件匱乏的情況下突出了溶栓治療優(yōu)先的新冠病毒的感染絕大多數(shù)為輕癥病例，STEMI的救治策略也逐步與疫情建議三：若預(yù)計(jì)FMC至導(dǎo)絲通過(guò)IRA時(shí)間≤120min,則優(yōu)先選擇PPCI策略；若120min內(nèi)不能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，應(yīng)于FMC30min內(nèi)給予溶栓治療，溶栓后應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，并于溶栓后2~24h進(jìn)行前給予半劑量(5mg)r-SAK溶栓聯(lián)合替格瑞洛等治療是可以考慮的一種策略；在出現(xiàn)傳染病大流行的情況下，STEMI溶栓治療優(yōu)先的救治策4溶栓治療STEMI患者在不能及時(shí)接受PPCI的情況下，藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每治療1000例發(fā)病6h內(nèi)的患者，可減少30例早期死亡。一項(xiàng)薈萃分析顯示，與院內(nèi)溶栓相比，院前溶栓治療的早期死亡率降低17%,尤其對(duì)于發(fā)病時(shí)間≤120min的患者。因此，院前溶栓治療(尤其在救護(hù)車(chē)上進(jìn)行)是提高我國(guó)STEMI患者早急救人員要掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證、能處理溶栓治療的并發(fā)癥。同時(shí)，應(yīng)建立遠(yuǎn)程協(xié)同救治系統(tǒng)，將“120”急救系統(tǒng)與相關(guān)醫(yī)院建成高4.1開(kāi)展院前溶栓治療的基本條件由于STEMI患者病情不穩(wěn)定，溶栓治患者生命。因此，開(kāi)展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。(1)救護(hù)車(chē)基本條件：心電圖監(jiān)護(hù)、記錄設(shè)備(心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī))、其它生命小板聚集、抗凝、溶栓藥物；(2)人員條件：救護(hù)車(chē)上應(yīng)配備經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護(hù)士，其中至少1人熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)；(3)院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書(shū)、溶栓操作規(guī)程；(4)遠(yuǎn)程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺(tái)、由心內(nèi)科醫(yī)師和等；(5)新冠或其他疫情流行時(shí)期，救護(hù)車(chē)應(yīng)配備個(gè)人防護(hù)設(shè)備，備妥相4.2院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證實(shí)施院前溶栓治療應(yīng)同時(shí)滿(mǎn)足以下3個(gè)條件：(1)急性胸痛持續(xù)30min以上，但未超過(guò)12h;(2)符合STEMI的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)“STEMI早期快速診斷”部分);(3)預(yù)計(jì)不能在FMC后120min內(nèi)行PPCI。年齡>75歲以上者應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。鑒于院前溶栓治療通常是在救護(hù)車(chē)上、誤時(shí)間等因素。如對(duì)STEMI的診斷存疑，特別是不能排除AD或SCAD時(shí)，應(yīng)避免院前溶栓(參見(jiàn)“STEMI重要鑒別診斷”部分)。STEMI患者溶栓治療的詳細(xì)禁忌證見(jiàn)表2中“STEMI溶栓禁忌證篩查”部分。適應(yīng)證的篩查，要求滿(mǎn)足全部條件，即全部問(wèn)(2)禁忌證篩查，要求全部問(wèn)題的回答均為“否”才能進(jìn)行溶栓治療，若任一問(wèn)題回答為“是”,則終止篩查，不能進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療前建議參考如下快速溶栓篩查表(表2)。注性心律失常等不良反應(yīng)，甚至因此導(dǎo)致死亡溶栓失敗。即使使用第三代溶栓劑，冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率也僅約80%,其中達(dá)到心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(thrombolysisTIMI)血流分級(jí)Ⅲ級(jí)者約65%,仍有約35%的患者因溶栓失敗或再灌注的病情、診斷、可能的預(yù)后(非再灌注治療的死亡率)、當(dāng)前可能選擇的治療措施以及溶栓治療的獲益(降低死亡率和心力衰竭發(fā)生率)。出血風(fēng)險(xiǎn)是知情同意的重點(diǎn)，包括出現(xiàn)嚴(yán)重出血尤其是顱內(nèi)出血(0.9%~1.0%)危及生命的嚴(yán)重出血。但必須強(qiáng)調(diào)，對(duì)于STEMI患者，溶栓治療是“風(fēng)通過(guò)篩查后，醫(yī)師首先在知情同意書(shū)上簽名并4.4抗血小板、抗凝治療4.4.1抗血小板治療啟動(dòng)溶栓治療后，隨著血須建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上。(1)阿司匹林若無(wú)禁忌證，STEMI患者確診后均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg(非腸溶片),繼以75~100mg、每日1次維持。Wu等開(kāi)展的OPTION研究共隨訪(fǎng)4551例因穩(wěn)定性冠心病行藥物洗脫支架置入治療的患者，術(shù)后分為氯吡格雷+阿司匹林或氯吡格雷+吲哚布芬組，隨訪(fǎng)1年，吲哚布芬組出血事件[出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)型、5型]顯著低于阿司匹林組(2.97%比4.71%,P=0.002),而預(yù)防抗血小板過(guò)程中，吲哚布芬替代阿司匹林安全、有效。在STEMI溶栓治繼以100mg、每日2次口服。(2)在上述阿司匹林抗血小板治療的基礎(chǔ)上，①對(duì)于年齡≤75歲的STEMI患者，溶栓前應(yīng)盡早給予氯吡格雷(負(fù)荷劑量300mg,維持劑量75mg、每日1次),對(duì)缺血高危或有證據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前應(yīng)盡早給予替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg,隨后給予維持劑量90mg、每日2次；②對(duì)于年齡>75歲的患者，溶栓前給予首劑氯吡格雷75mg,維持劑量75mg、每日1次。(3)溶栓后接受PCI的患者，溶栓48h后的雙聯(lián)抗血小板治療CYP2C19基因多態(tài)性的影響。PLATO研究共納入18624隨訪(fǎng)12個(gè)月顯示，與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組主要終點(diǎn)(血管因素死亡、心肌梗死及腦卒中復(fù)合終點(diǎn))發(fā)生率顯著降低(9.8%比11.7%,P<0.001),而兩組大出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.6%比11.2%,格雷組有增加的趨勢(shì)(4.5%比4.2%,P=0.07);在非冠狀動(dòng)脈旁路移植格瑞洛(45mg、每日2次或90mg、每日1次)可能有更好的風(fēng)險(xiǎn)-獲每日1次)相比，采用1個(gè)月強(qiáng)化抗血小板治療(阿司匹林100mg、每日1次+氯吡格雷150mg、每日1次或常規(guī)治療+西洛他唑100mg、每日2次或阿司匹林100mg、每日1次+替格瑞洛90mg、每日2次)然后恢復(fù)常規(guī)治療較持續(xù)常規(guī)治療組顯著改善1個(gè)月時(shí)的血小板反應(yīng)性、減少12個(gè)月主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevents,閉塞。STEMI的病理生理學(xué)過(guò)程表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，而凝血酶 (Ⅱa因子)在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。靜脈注射的肝素可迅速與AT-Ⅲ結(jié)合，抑制Ⅱa因子活性、抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻止血栓的發(fā)生發(fā)展。相關(guān)STEMI的研究資料顯示，約1/4的STEMI患者早期應(yīng)用肝素后出現(xiàn)血分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3,平均分子量為4000~5000Da,低分子肝素同樣通過(guò)激活A(yù)T-Ⅲ發(fā)揮作用，肝素。溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行，一旦確診STEMI,應(yīng)立即在10min內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U(50~70U/kg),繼以12U/(kg·h)靜脈滴注。溶栓過(guò)程中及溶栓APTT)或激活全血凝固時(shí)間(activatedclottingtimeofwholeblood,ACT),并通過(guò)使用肝素將其調(diào)整至對(duì)照值的1.5~2.0倍(APTT為50~70s),通常需維持48h左右。需注意的是，在STEMI早期救治中應(yīng)首選4.5溶栓藥物和溶栓方案目前在臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，溶栓后血管再通率高，對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)小，尤其適特異性纖溶酶原激活劑如下(表3)。(1)阿替普酶是用基因工程技術(shù)制備的重組組織型纖溶酶原激活物 (recombinanttissue-typeplasminogenactivator,rt-PA),由527特異性的溶栓作用。阿替普酶半衰期為4~5min,需短時(shí)間內(nèi)較大劑量給藥，通常采用90min加速給藥法。TUCC研究顯示，國(guó)人50mg阿替普酶90min加速給藥法(8mg快速推注，42mg滴注90min)血管再通率達(dá)79.3%,TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)者占48.2%,與國(guó)外100mg阿替普酶的血管再通率接近，且出血并發(fā)癥減少。(2)重組葡激酶 低。r-SAK溶栓2周后機(jī)體可能產(chǎn)生特異性的r-S期分別為：(13.30±2.06)min,(67.94±21.39)min。STAR研究納入100例發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)的STEMI患者，分別采用rt-PA和r-SAK溶栓治療，結(jié)果顯示，r-SAK溶栓組血管開(kāi)通率(溶栓90min后TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí))不劣于rt-PA(62%比58%),且系統(tǒng)性纖維蛋白原消耗min內(nèi)可行PPCI的STEMI患者，在PPCI前半劑量(5mg)r-SAK溶隨訪(fǎng)90d,腦卒中后生活功能恢復(fù)良好(改良Rankin評(píng)分≤1)比例分別為50%比41%(P=0.10),并且r-SAK變異體溶栓組顯示了更低的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)(3%比8%,P=0.087)。(3)瑞替普酶(reteplase,r-PA)體結(jié)合力低，主要經(jīng)腎排泄，半衰期延長(zhǎng)至15~18min。瑞替普酶給藥方法及用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，18mg瑞替普酶溶于5~10ml無(wú)菌注射用水，靜脈注射時(shí)間>2min,30min后重復(fù)上述劑量。(4)替奈普酶(tenecteplase,TNK-tPA)是t-PA較久的血栓具有明顯的溶栓效果，具有血管再通率高、使用方便的特點(diǎn)。ASSENT-2研究入選起病6h內(nèi)的STEMI患者16949例，隨機(jī)分為替奈普酶單次靜脈推注組(0.53mg/kg,5~10s單次靜脈推注)和阿替普酶90min加速給藥組，結(jié)果顯示，兩組患者30d死亡率分別為6.18%和6.15%,腦出血發(fā)生率分別為0.93%和0.94%,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但體重低于67kg的老年女性患者使用替奈普酶后腦出血發(fā)生率顯同時(shí)，由于TNK-tPA使用簡(jiǎn)單，僅需靜脈注射1次，用于院前溶栓有一定優(yōu)勢(shì)。STREAM研究顯示，對(duì)于75歲及以上的老齡STEMI患者，使后并未惡化。(5)尿激酶原(prourokinase,Pro-UK)是單鏈尿激酶型原，半衰期為1.9h,具有血管再通率高、腦出血發(fā)生率低的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)尿激酶原多中心研究顯示，尿激酶原血管開(kāi)通率達(dá)78.5%,顱內(nèi)出血率、4.6溶栓結(jié)果評(píng)估溶栓治療目的是通過(guò)溶解血栓盡可能早地開(kāi)通IRA,恢60~90min內(nèi)：(1)胸痛癥狀顯著緩解或消失；(2)抬高的ST段回落≥50%;(3)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)加速性室性自主心律；(4)心肌損傷標(biāo)志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至起病12h內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h內(nèi)。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上，胸痛癥狀明顯緩解和(或)出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。失敗的定義為溶栓后90min造影時(shí)IRA持續(xù)性閉塞(TIMI血流分級(jí)0~I級(jí)),成功的標(biāo)準(zhǔn)為T(mén)IMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，其中TIMI血流MyocardialInfarction)工作組提出在3個(gè)心動(dòng)周期之內(nèi)對(duì)比劑完全充盈病變血管遠(yuǎn)端為T(mén)IMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)的代替標(biāo)準(zhǔn)(表4)。易化PCI(facilitatedPCI)及藥物-介入(pharmaco-invasivePCI)策 (通常在2h內(nèi));藥物-介入策略是指在溶栓治療后2~24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)早期PCI。(1)補(bǔ)救PCI。早期溶栓治療可以提高STEMI再灌注率，但是溶栓并非終結(jié)性治療，溶栓治療后早期冠狀動(dòng)脈造影非常重要。首先，即使在發(fā)病早期使用特異性纖溶酶原激活劑，平均溶栓成功率也僅有80%左右，其中達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)的僅占65%左右，仍有約35%的患將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至就近能夠?qū)嵤㏄PCI的醫(yī)院(優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的PCI醫(yī)院)。如果溶栓治療失敗，或有提示血管再閉塞的證據(jù)(如ST段再次抬高),則應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影和補(bǔ)救PCI。(2)易化PCI。理論上溶栓關(guān)，從而限制了該策略的使用。ASSENT-4PCI研究結(jié)果顯示PPCI組患者90d內(nèi)的死亡、心原性休克或充血性心力衰竭發(fā)生率顯著低于采用全量瑞替普酶溶栓治療的易化PCI組(中位溶栓-球囊擴(kuò)張時(shí)間為110min),結(jié)果該研究提前終止。Keeley等薈萃分析17個(gè)臨床試驗(yàn)的短期結(jié)果，其中包含2237例易化PCI患者以及2267例PPCI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)易化PCI組與PPCI組相比，冠狀動(dòng)脈初始TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)概率較高(37%病死率升高(5%比3%,P=0.04),非致死性再發(fā)心肌梗死發(fā)生率升高(3%比2%,P=0.006),緊急靶血管重建率升高(4%比1%,P=0.01),大出血發(fā)生率升高(7%比5%,P=0.01),OPTIMA-5研究入選了200例起病12h以?xún)?nèi)的STEMI患者，在預(yù)期級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)(69.0%比29.0%,P<0.001)、TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)(51.0%比18.0%,P<0.001)],PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流和慢血流比例更低(17.7%比對(duì)照組[(21.91±10.84)%比(26.85±12.37)%,P=0.016],而大出血無(wú)顯著增加(1.0%比3.0%,P=0.616)。這一全新的聯(lián)合治療策物后2~24h內(nèi)進(jìn)行早期PCI。Liu等2015年發(fā)表的薈萃分析納入16項(xiàng)研究共10034例STEMI患者，結(jié)果顯示，溶栓后極早期(<2h)PCI的短期死亡率(5.8%比4.5%)和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)(4.1%比2.7%)顯差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fazel等2020年發(fā)表了關(guān)于STEMI再灌注策略選擇及預(yù)后的多變量網(wǎng)狀Meta分析，該研究共納入31項(xiàng)有關(guān)STEMI再建議四：院前溶栓治療(尤其在救護(hù)車(chē)上進(jìn)行)是提高我國(guó)STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段，F(xiàn)MC急救人員要掌握溶栓治療的適應(yīng)證片),繼以75~100mg、每日1次維持；對(duì)于年齡≤75歲的確診STEMI患者，溶栓前應(yīng)盡早給予氯吡格雷(300~600mg負(fù)荷劑量，維持劑量75mg、每日1次);對(duì)于年齡>75歲的患者，應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg,維持量75mg、每日1次；對(duì)缺血高?；蛴凶C據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mg、每日2次)是合理的(特別是采用半劑量溶栓治療的患者);一旦確診STEMI,應(yīng)立即在10min內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U(50~70U/kg),后續(xù)據(jù)ACT或APTT調(diào)整肝素用量；在STEMI肝癸鈉或比伐蘆定進(jìn)行抗凝治療；建議采用特異性纖溶酶原激活劑、如r-tPA,r-SAK、TNK-tPA等進(jìn)行溶栓治療；對(duì)于預(yù)期大于120min才能進(jìn)行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略，并在溶栓后2~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。5溶栓治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常，在開(kāi)展院前溶栓時(shí)，急救人員必須熟悉相關(guān)的基本處理原則。5.1出血并發(fā)癥及緊急處理溶栓治療的主要出血風(fēng)險(xiǎn)是顱內(nèi)出血 (0.9%~1.0%)以及內(nèi)臟出血(如消化道出血),一旦發(fā)生顱內(nèi)出血?jiǎng)t死繼發(fā)性血栓形成、再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。既往研究顯示，高齡、及抗凝的強(qiáng)度，41~50分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，51分以上提示極高出血風(fēng)險(xiǎn) (表5)。對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，應(yīng)避免連續(xù)、重疊且非減量應(yīng)用抗栓藥物；對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗栓和溶栓藥物；應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)規(guī)范監(jiān)測(cè)ACT;溶栓后PCI時(shí)建議選急治療措施包括降低顱內(nèi)壓(適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30°、靜脈滴注甘露醇、進(jìn)行氣管插管和輔助通氣等),主要目標(biāo)是在保持患者生命體征基本穩(wěn)定狀態(tài)下轉(zhuǎn)運(yùn)至具有處置能力的醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。到達(dá)醫(yī)院后，化驗(yàn)血型及交叉配血；對(duì)于明確的顱內(nèi)出血且4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和(平均1mg魚(yú)精蛋白可中和100U普通肝素),魚(yú)精蛋白的輸注速度不應(yīng)超過(guò)20mg/min,且10min內(nèi)的劑量不得超過(guò)50mg。由于魚(yú)精蛋白的半衰期很短且清除迅速，因此為了完全逆轉(zhuǎn)肝癥狀?lèi)夯?或)伴有占位效應(yīng)的腦實(shí)質(zhì)大量出血，推薦使用冷沉淀，經(jīng)驗(yàn)性起始劑量為10U,隨后繼續(xù)輸注直至纖維蛋白原>1.5g/L。當(dāng)冷沉淀存在禁忌證或不能及時(shí)獲得時(shí)，建議使用抗纖維蛋白溶解藥(氨甲環(huán)酸10mg/kg,3~4次/天；或氨基己酸第1個(gè)小時(shí)靜脈給藥4g,后續(xù)8h給藥1g/h)作為冷沉淀的替代治療。Li等研究顯示輸注血小板可部分或進(jìn)一步的循證依據(jù)。對(duì)于消化道(常為上消化道)大出血患者，基本處理治流程專(zhuān)家共識(shí)》,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)積極補(bǔ)充容量，以下情況應(yīng)考慮輸血：收縮壓<90mmHg;心率>110次/分；血紅蛋白<70g/L;血細(xì)胞比容<25%或出現(xiàn)失血性休克；目標(biāo)血紅蛋白在70~90g/L。對(duì)大于正常1.5倍，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿，如果使用后纖維蛋白原水平仍低于1.5g/L,推薦輸注冷沉淀。可靜脈聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素5.2心律失常本章節(jié)內(nèi)容參考了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南(第2版)》2019年歐洲心律協(xié)會(huì)、歐洲經(jīng)皮心血管介入治療協(xié)會(huì)、歐洲急性心血管護(hù)理協(xié)會(huì)的ACS和血運(yùn)重建緊急情況下的心律失常管理共識(shí)及《室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)基層版》2022年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的室性心律失常的管理和心原性猝死的預(yù)防等國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)，由專(zhuān)家組討論后制定。5.2.1STEMI并發(fā)心律失常STEMI并發(fā)心律失常時(shí)，應(yīng)盡快開(kāi)通IRA,改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電平衡紊亂等，并針對(duì)心律失常特點(diǎn)和危險(xiǎn)程度，采用非藥物(電除顫或電復(fù)律)和(或)藥物(以靜脈藥物為主)治療，維持電生理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(1)心室撲動(dòng)(室撲)/心室顫動(dòng)(室顫)。STEMI患者突發(fā)室撲/流電除顫(雙相波200J,單相波360J),電除顫后立即重新恢復(fù)心肺復(fù)蘇，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再推薦靜脈應(yīng)用受體阻滯劑。④合并低鉀血癥時(shí)，應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平>4.5mmol/L。⑤再灌注治療后48h內(nèi)的持續(xù)性室血再發(fā)(如支架內(nèi)血栓形成)相關(guān)，應(yīng)盡快行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建。(2)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)或室顫風(fēng)暴。室速或室顫風(fēng)暴指24h內(nèi)發(fā)生的需緊急治療的室速或室顫≥3次，合并需要緊急治療的臨床癥候群?；茧姳O(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的室速或室顫。治療方法如下。①電復(fù)律或除顫：風(fēng)暴，應(yīng)考慮使用靜脈β受體阻滯劑(美托洛爾或艾司洛爾),可聯(lián)合應(yīng)用注，維持心電生理及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑥對(duì)于者，可以考慮使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持系統(tǒng)。(3)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsadedepointes,TdP)。STEMI患者早期發(fā)生TdP與高交感張演變?yōu)槭翌澱?，?yīng)予最大能量非同步直流電除顫(雙相波200J,單相波低鉀血癥相關(guān)，故應(yīng)該積極靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀水平維持在4.5~5.0mmol/L。④補(bǔ)鎂：靜脈應(yīng)用鎂劑，建議維持血鎂濃度在正常高值以減少TdP復(fù)發(fā)。⑤經(jīng)上述治療仍無(wú)效的，如考慮TdP期、減少發(fā)作。(4)非持續(xù)性/持續(xù)性室速。非持續(xù)性單形性室速是院前室性早搏(ventricularprematurebeats,VPBs)。AMI早期出現(xiàn)VPBs與短期或長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，但AMI后頻發(fā)VPBs或者多形性VPBs持續(xù)超過(guò)48~72h與長(zhǎng)期心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。鑒于VPBs與預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)使用抗心律失常藥物干預(yù)VPBs。多源、多形性VPBs或RonT等高危灌注損傷中的一種主要表現(xiàn)形式，其中加速性室性自主心律發(fā)生率約15%~42%,非持續(xù)性室速發(fā)生率可高達(dá)26%,此外心動(dòng)過(guò)緩、高度房室狀動(dòng)脈相關(guān)的STEMI患者；溶栓后TIMI血流分級(jí)0~I級(jí)；入院時(shí)Killip心功能分級(jí)大于I級(jí)；ST段基線(xiàn)總偏移率高；未應(yīng)用受體阻滯劑等。其下工作。(1)檢查、備好除顫儀、氣管插管等搶救設(shè)備和各類(lèi)抗心律失常常的急救藥物，建議預(yù)先抽好備用，以防一旦出現(xiàn)緊急情況時(shí)手忙腳亂。(2)加強(qiáng)溶栓治療后的全程監(jiān)護(hù)。溶栓前應(yīng)建立心電、血壓及SaO2監(jiān)測(cè)，溶栓過(guò)程中及轉(zhuǎn)運(yùn)途中要保持監(jiān)護(hù)儀的信息在醫(yī)師和(或)護(hù)士的視野范圍內(nèi)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注性心律失常和(或)血流動(dòng)力學(xué)異常。如溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)和遠(yuǎn)程急救指導(dǎo)。(3)緊急處理。通常再灌注損傷動(dòng)力學(xué)良好耐受的室性心律失常不應(yīng)使用抗心律失常藥物，可密切觀(guān)察，采用“Waitandsee”血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者均應(yīng)盡快給予電復(fù)律/電除顫治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定抗栓藥物；對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗栓和溶栓藥物；使用肝素時(shí)應(yīng)規(guī)范監(jiān)測(cè)ACT;溶栓后PCI時(shí)建議選內(nèi)出血且4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和(平均1mg魚(yú)精蛋白可中和100U普通肝素),魚(yú)精蛋白的輸注速度不應(yīng)超過(guò)20mg/min,且10min內(nèi)的劑量不得超過(guò)50mg;當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血相關(guān)的癥狀?lèi)夯?或)伴有占位效應(yīng)的腦實(shí)質(zhì)大量出血時(shí)，推薦使用冷沉量，以下情況應(yīng)考慮輸血：收縮壓<90mmHg;心率>110次/分；血紅蛋白<70g/L;血細(xì)胞比容<25%或出現(xiàn)失血性休克；目標(biāo)血紅蛋白在70~90g/L;STEMI并發(fā)心律失常時(shí)，應(yīng)程度，采用非藥物(電除顫或電復(fù)律)和(或)藥物(以靜脈藥物為主)轉(zhuǎn)診才能到達(dá)PCI醫(yī)院，這一點(diǎn)在經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其突出?！包S金120min”。每延遲救治1min,均會(huì)導(dǎo)致更多的心肌細(xì)胞壞死，重要。我國(guó)自2011年始創(chuàng)立了以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心的胸痛中心，業(yè)已成為我國(guó)STEMI救治體系的主要承D-to-B)、大門(mén)至開(kāi)始溶栓(door-toneedle,D-to-N)等核心指標(biāo)有顯2021年標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心就診患者的發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(S-to-FMC)的平均時(shí)間為325.7min,其中自行來(lái)院者占55%,呼叫“120”轉(zhuǎn)運(yùn)比例僅11%。6.1STEMI救治體系建設(shè)的核心目標(biāo)STEMI救治的核心理念就是“時(shí)者的心肌缺血總時(shí)間，突出幾個(gè)“快”,即：就診快、診斷快、溶栓快、延