2025急性心梗診療指南VIP

2025急性心梗診療指南推薦《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脈綜合征指南》(以下簡稱“新指南”)于2025年2月27日發(fā)布。新指南將STEMI和NSTE-ACS結(jié)合發(fā)布，并將焦點縮小至特定的1型心梗。新指南全面闡述了急性冠狀動脈綜合征(ACS)的管理策略，涵蓋ACS定義、分類、評估、治療、并發(fā)癥處理及出院后管理等內(nèi)容。ACS的定義與分類ACS通常是由不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起的部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，所導致的心肌血流減少和隨后的心肌缺血而引起的。ACS主要包括STEMI、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI);后兩者統(tǒng)稱為NSTE-ACS。 wi院前評估對于疑似ACS患者，應在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10分鐘內(nèi)，應迅速獲取并解讀12導聯(lián)心電圖，以識別STEMI患對于初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，應進行連續(xù)心電圖檢查。特別是在臨床高度懷疑ACS、癥狀持續(xù)或臨床狀況惡化時，連續(xù)監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)潛在的缺血性變化。對于疑似STEMI的患者，推薦通過緊急醫(yī)療服務(EMS)轉(zhuǎn)運至能夠進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的醫(yī)院進行直接PCI (PPCI)。目標是FMC至首次設備激活時間不超過90分鐘，以最大限度地減少心肌損傷。對于初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，同樣需要進行連續(xù)12導聯(lián)心電圖檢查。對于疑似ACS的患者，應盡快測量心肌肌鈣蛋白(cTn),優(yōu)選使用高敏cTn(hs-cTn)檢測。對于初始hs-cTn或cTn無法診斷的疑似ACS患者，建議在首次采樣后1~2小時(hs-cTn)或3~6小時(常規(guī)cTn)進行重復測量，以便更準確地判斷心肌損傷的情況?！IMI風險評分：用于NSTE-ACS患者，預測30天內(nèi)死亡、心臨床高危特征：包括心源性休克、持續(xù)胸痛、血流動力學不穩(wěn)定、惡性心律失常或急性肺水腫，需立即侵入性評估。1、抗血小板治療(表1、圖3)阿司匹林：所有ACS患者應立即給予負荷劑量(162~325mg),維持劑量75~100mg/天。優(yōu)先選擇：替格瑞洛(負荷劑量180mg,維持90mgbid)或普拉格雷(負荷劑量60mg,維持10mgqd),較氯吡格雷顯著降低缺血事件風險。靜脈抗血小板藥物：坎格瑞洛可作為未預先使用P2Y12抑制劑患者的橋接治療，尤其適用于需緊急手術(shù)者。藥物NSTE-ACS或STEMI負荷劑量：162-325mg。應盡可能咀嚼阿司匹林，以加快抗血小板作用維持劑量：75-100mg氯吡格雷NSTE-ACS或STEMI無溶栓劑負荷劑量：300或600STEMI伴溶栓劑年齡≤75歲，負荷劑量初始劑量75mg。維持劑量：75mgqd普拉格雷NSTE-ACS或STEMI,無溶栓治療，并接受負荷劑量：60mgqd;體重<60kg或年齡≥75歲，則5mgqd(慎替格瑞洛NSTE-ACS或STEM無溶栓劑負荷劑量：180mg維持劑量：90mg,bidticagrelororprasuticagrelorisnotbetoleratedorcontraindicated初始抗凝：普通肝素(UFH)或依諾肝素為NSTE-ACS首選；STEMI接受溶栓治療者推薦依諾肝素或磺達肝癸。PCI術(shù)中抗凝：UFH仍是金標準，比伐盧定可替代以降低出血風險(尤其經(jīng)橈動脈路徑)。表2ACS腸外抗凝藥的劑量大1000IU/h).aPTT調(diào)整至60-80s;PCl:接受過抗凝：根據(jù)需要額外增加普通肝素以達到ACT250-300s;以達到ACT250-300s;IU).初始輸注12IU/kg/h(最大1000IU/h),調(diào)整到治療性aPTT范圍PCI:手術(shù)期間0.75mg/kg靜推，繼以1.75mg/kg/h靜脈泵入，PCI后維持2-4h,每小時1.75mg/kg。如CrCl<30mL/min,減少泵入至1如CrCI<30mL/min,將劑量減少至1術(shù)前8-12h給藥，或者只給予1次皮下注射，則應給予0.3mg靜脈注射，如果最后一次是在術(shù)前8h內(nèi)給藥，則不應給予額外的依諾肝素；q12h(前2次最大劑量100mg):下注射(前2次最大劑量75mg):無論年齡如何，如CrCl<30mL/min:磺達肝癸鈉不應用于PCI.因為存在導3、調(diào)脂治療(圖4、表3)推薦所有ACS患者接受高強度他汀類藥物治療，可同時啟用依折麥布。對已接受最大耐受劑量他汀類藥物但LDL-C≥70mg/dL(1.8mmol/L)low/moderateintensitmaximalytoleratedstatdischargeandndjustdischargeandadjisttherapyaRoeassesslpidprofiladjisttherapyasneededtoachieve表3他汀類藥物分類阿托伐他汀40-80mg阿托伐他汀10-20mg辛伐他汀10mg辛伐他汀20-40mg匹伐他汀1-4mg高強度：預期預期LDL-C降低≥50%;中等強度：預期LDL-C降低≥30%~49%;低強度治療：預期LDL-C降低<30%4、其他輔助治療β受體阻滯劑：無禁忌證者早期(<24小時)口服使用，降低再梗死及惡性心律失常風險。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：LVEF≤40%合并心衰或糖尿病者推薦使用。1、STEMI的再灌注治療90分鐘。若預計延遲>120分鐘，優(yōu)先溶栓后轉(zhuǎn)運PCI?！と芩ㄖ委煟哼m用于無PCI條件且癥狀<12小時者，推薦替奈普酶(TNK-tPA)或阿替普酶(rt-PA)。溶栓后需立即轉(zhuǎn)運至PCI中心，2~24小時內(nèi)完成冠脈造影。完全血運重建：血流動力學穩(wěn)定者，非罪犯血管嚴重狹窄(≥70%)建議同期或分期PCI,降低遠期MACE風險。2、NSTE-ACS的侵入性策略對于存在中高缺血事件風險的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者，推薦在住院期間采取以血運重建為目標的侵入性治療策略，從而降低MACE發(fā)生率。對于低缺血風險的NSTE-ACS患狀動脈造影；選擇性侵入性策略：通過進一步風險分層(如重復肌鈣蛋白檢測、影像學負荷試驗)篩選需血運重建的患者。兩種策略均旨在精準識別治療獲益人群，最終實現(xiàn)MACE風險的最小化。1、血管入路選擇經(jīng)橈動脈路徑：顯著減少出血及血管并發(fā)癥，降低死亡率，推薦經(jīng)股動脈路徑：適用于需要機械循環(huán)支持(如IABP、VA-ECMO)2、腔內(nèi)影像指導IVUS/OCT:左主干病變、復雜分叉病變或鈣化病變推薦使用，優(yōu)化支架植入效果，減少貼壁不良或膨脹不全。3、多支血管病變處理STEMI合并多支病變：罪犯血管PCI后，非罪犯血管嚴重狹窄需完全血運重建(同期或分期),但心源性休克患者應避免非罪NSTE-ACS合并多支病變：根據(jù)病變復雜程度及患者狀態(tài)選擇PCI或CABG,左主干或彌漫病變傾向外科血運重建?，F(xiàn)有臨床試驗證據(jù)表明，對特定急性心肌梗死相關(guān)心源性休克患者，使用微軸流泵輔助治療可降低死亡率，屬于合理治療選擇。然而，與常規(guī)治療相比，微軸流泵治療可能增加出血、肢體缺血及腎功能衰竭等并發(fā)癥風險。因此，需重點關(guān)注以下兩方面以平衡治療獲益與風險：血管通路優(yōu)化：超聲引導穿刺、最小化鞘管尺寸；撤機流程標準化：血流動力學穩(wěn)定后逐步減少泵支持。cardiogenicshockAsymptomatic,chestpain,To-and-frobloodevidenceof