醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)管理制度

醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，有效防范和減少醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。

（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門。

（三）定義1.醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)：指在醫(yī)療過(guò)程中，因病情復(fù)雜、病情變化快、診療技術(shù)難度大、新開(kāi)展業(yè)務(wù)、患者個(gè)體差異及醫(yī)療技術(shù)本身存在的局限性等原因，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果或醫(yī)療糾紛的醫(yī)療行為。2.醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件：指在醫(yī)療活動(dòng)中，發(fā)生的與醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療事故、嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛及其他可能對(duì)患者造成重大不良影響的事件。

二、組織管理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、醫(yī)保辦、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和預(yù)案。定期分析醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)狀況，研究解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的重大問(wèn)題。對(duì)重大醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估、決策和協(xié)調(diào)處理。監(jiān)督檢查各科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的落實(shí)情況。

（二）科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理小組1.組成：由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療骨干為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和控制工作。制定本科室醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)管理制度和具體措施，并組織實(shí)施。定期對(duì)本科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)。及時(shí)報(bào)告本科室發(fā)生的醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件，并協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查處理。

三、醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估（一）醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)，如心臟手術(shù)、顱腦手術(shù)、肝移植手術(shù)等。新開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目?；颊卟∏閺?fù)雜，合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差。手術(shù)部位特殊，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大。2.急危重癥風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別急性心肌梗死、急性腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等急危重癥患者。病情變化快，需要緊急搶救和密切監(jiān)護(hù)的患者。多器官功能障礙綜合征患者。3.特殊診療操作風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作，如心臟介入治療、血管造影、氣管插管等。新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用，如新型放療設(shè)備、基因檢測(cè)技術(shù)等。涉及特殊人群的診療操作，如兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、精神病患者等。4.藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別使用高風(fēng)險(xiǎn)藥品，如麻醉藥品、精神藥品、化療藥品、抗菌藥物等。新藥的首次使用。藥品的聯(lián)合使用，尤其是存在相互作用的藥物。5.輸血風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別大量輸血患者。稀有血型患者輸血。輸血前檢查不完善，可能導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)或輸血傳播疾病。

（二）醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.評(píng)估方法采用定性與定量相結(jié)合的方法，對(duì)識(shí)別出的醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。定性評(píng)估主要依據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)、歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性進(jìn)行判斷。定量評(píng)估可采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣、層次分析法等工具，對(duì)醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行量化分析。2.評(píng)估指標(biāo)可能性：指醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率，分為高、中、低三個(gè)等級(jí)。嚴(yán)重性：指醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件一旦發(fā)生，對(duì)患者造成的危害程度，分為嚴(yán)重、較嚴(yán)重、一般三個(gè)等級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)程度：根據(jù)可能性和嚴(yán)重性的評(píng)估結(jié)果，將醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)級(jí)別。風(fēng)險(xiǎn)程度=可能性×嚴(yán)重性。3.評(píng)估流程科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理小組定期對(duì)本科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，填寫(xiě)《醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。評(píng)估結(jié)果經(jīng)科室主任審核后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況進(jìn)行匯總分析，繪制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)地圖，為醫(yī)院制定風(fēng)險(xiǎn)管理策略提供依據(jù)。

四、醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的控制措施（一）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.手術(shù)前評(píng)估手術(shù)科室醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，包括病情、身體狀況、手術(shù)耐受性等。組織多學(xué)科會(huì)診，對(duì)重大、疑難手術(shù)進(jìn)行討論，制定手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)防范措施。2.手術(shù)審批嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度，按照手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，對(duì)不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的審批。手術(shù)審批表應(yīng)包括患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、防范措施等內(nèi)容。3.手術(shù)過(guò)程管理手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量。麻醉醫(yī)生做好麻醉管理，保障患者術(shù)中安全。手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)護(hù)理常規(guī)，密切配合手術(shù)。4.術(shù)后監(jiān)護(hù)與隨訪術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或普通病房進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)科室醫(yī)生定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者康復(fù)。

（二）急危重癥風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.急救流程優(yōu)化制定完善的急危重癥搶救流程，明確各科室和人員的職責(zé)。定期組織急救知識(shí)和技能培訓(xùn)與演練，提高醫(yī)護(hù)人員的急救能力。2.病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)對(duì)急危重癥患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的病情評(píng)估，制定個(gè)性化的治療方案。加強(qiáng)對(duì)患者生命體征、病情變化的監(jiān)測(cè)，做好記錄和分析。3.多學(xué)科協(xié)作建立急危重癥多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，相關(guān)科室及時(shí)會(huì)診，共同制定治療策略。加強(qiáng)急診科與重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室的溝通協(xié)調(diào)，確保患者得到及時(shí)有效的救治。

（三）特殊診療操作風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.操作前準(zhǔn)備嚴(yán)格掌握特殊診療操作的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)患者進(jìn)行充分的知情告知。操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉操作流程和風(fēng)險(xiǎn)防范措施。做好操作前的設(shè)備、器械、藥品等準(zhǔn)備工作，確保性能良好。2.操作過(guò)程管理操作人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)處理操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。操作過(guò)程中如有異常情況，應(yīng)立即停止操作，并采取相應(yīng)的急救措施。3.操作后護(hù)理與觀察對(duì)接受特殊診療操作的患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和觀察，告知患者注意事項(xiàng)。密切觀察患者有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

（四）藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.藥品管理加強(qiáng)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，及時(shí)收集、上報(bào)藥品不良反應(yīng)信息。2.用藥評(píng)估醫(yī)生在用藥前對(duì)患者進(jìn)行全面的用藥評(píng)估，權(quán)衡利弊，選擇合適的藥物和給藥方案。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量和方案。3.培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品不良反應(yīng)知識(shí)培訓(xùn)，提高識(shí)別和處理能力。向患者及家屬宣傳藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

（五）輸血風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.輸血前檢查嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度，確?；颊哐丸b定、交叉配血等檢查準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)輸血患者進(jìn)行全面評(píng)估，掌握輸血適應(yīng)證和禁忌證。2.輸血過(guò)程管理嚴(yán)格遵守輸血操作規(guī)程，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血操作。輸血過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并采取相應(yīng)的治療措施。3.輸血后監(jiān)測(cè)輸血后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察有無(wú)遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)。做好輸血記錄，包括輸血時(shí)間、血型、血量、不良反應(yīng)等。

五、醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件的報(bào)告與處理（一）報(bào)告制度1.報(bào)告范圍發(fā)生的醫(yī)療事故、嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛及其他可能對(duì)患者造成重大不良影響的醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件。發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件的隱患或預(yù)警信息。2.報(bào)告流程科室發(fā)生醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件后，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即報(bào)告科室主任?？剖抑魅卧诮拥綀?bào)告后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并組織科室人員進(jìn)行初步調(diào)查處理。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)了解事件情況，并報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)。3.報(bào)告內(nèi)容事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果。涉及的患者基本信息、診療過(guò)程。已采取的措施及目前的情況。

（二）調(diào)查處理1.調(diào)查組織醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)接到報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)調(diào)查程序，組織相關(guān)專家和人員組成調(diào)查組。調(diào)查組應(yīng)全面、深入地了解事件情況，收集相關(guān)證據(jù)，包括病歷、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、藥品使用記錄等。2.原因分析調(diào)查組對(duì)收集到的資料進(jìn)行分析，查找事件發(fā)生的原因，包括醫(yī)療行為、管理因素、患者因素等。運(yùn)用魚(yú)骨圖、根本原因分析法等工具，對(duì)事件進(jìn)行系統(tǒng)分析，確定根本原因。3.責(zé)任認(rèn)定根據(jù)調(diào)查結(jié)果和原因分析，明確事件相關(guān)人員的責(zé)任。責(zé)任認(rèn)定應(yīng)遵循實(shí)事求是、客觀公正的原則，以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)和規(guī)章制度為準(zhǔn)繩。4.處理措施針對(duì)事件原因和責(zé)任認(rèn)定，制定相應(yīng)的處理措施，包括對(duì)責(zé)任人的批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)等。對(duì)患者采取積極的救治措施，盡量減輕不良后果。組織相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改，完善管理制度和流程，防止類似事件再次發(fā)生。

六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)務(wù)科定期對(duì)各科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行檢查，包括制度執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制措施落實(shí)情況、醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告與處理情況等。檢查可采用查閱資料、實(shí)地查看、問(wèn)卷調(diào)查、病例抽查等方式進(jìn)行。2.專項(xiàng)檢查針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重大醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件等開(kāi)展專項(xiàng)檢查。專項(xiàng)檢查應(yīng)深入細(xì)致，查找存在的問(wèn)題，提出針對(duì)性的整改意見(jiàn)。

（二）考核評(píng)價(jià)1.考核指標(biāo)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度執(zhí)行情況。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制效果。醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率?；颊邼M意度。2.考核方法采用定量與定性相結(jié)合的考核方法，對(duì)各科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。定量考核指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等；定性考核指標(biāo)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、問(wèn)卷調(diào)查、患者反饋等方式獲取。3.結(jié)果應(yīng)用將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不合格的科室，責(zé)令限期整改；對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理不力導(dǎo)致嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，依法依規(guī)追究責(zé)任。

七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科制定年度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估方法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施、醫(yī)療糾紛處理技巧等。

（二）培訓(xùn)實(shí)施1.集中培訓(xùn)定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。集中培訓(xùn)可采用講座、案例分析、模擬演練等形式，提高培訓(xùn)效果。2.科室培訓(xùn)各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，組織開(kāi)展針對(duì)性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)?？剖遗嘤?xùn)可由科室主任或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任培訓(xùn)講師，結(jié)合本科室發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析講解。3.在線學(xué)習(xí)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)的在線學(xué)習(xí)課程，供醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)。定