繼發(fā)性高血壓篩查規(guī)范

1繼發(fā)性高血壓臨床篩查規(guī)范繼發(fā)性高血壓secondaryhyper腎血管性高血壓系腎動(dòng)脈主干或分支狹窄導(dǎo)致患腎缺血阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征:（obstructive原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryaldos2醛固酮瘤:（aldosterone-p雙側(cè)特發(fā)性醛固酮增多癥（idiopathic家族性醛固酮增多癥（familialhyperaldoste異位醛固酮分泌瘤（ectopicaldost直接腎素濃度（directrenninconc促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropicHorm低氧誘導(dǎo)因子（hypoxia-induciblefac動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè):（ambulatoryBPmonitoring，ABPM）抑郁自評(píng)量表:（self-ratingDepressio根據(jù)繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)臨床特點(diǎn)，需針對(duì)可疑人群進(jìn)行逐步地篩查[3-5]，建議篩查路徑如下，具3a）患者除了高血壓常見(jiàn)的癥狀外，是否有一些特殊癥狀：如血壓的突然4損害的篩查手段，尤其糖尿病腎病患者，且簡(jiǎn)便易行。UACR≥3mg/mmol提示有早期腎臟損害，需進(jìn)行進(jìn)一步腎臟專(zhuān)科檢查[8]。b）磁共振造影（MRA）和計(jì)算機(jī)斷層造影（CTA）：可用于大動(dòng)脈炎的全身血管評(píng)估[10]。a).相關(guān)激素測(cè)定:如甲狀腺功能、性激素、皮質(zhì)激素等，可作為內(nèi)分泌疾病相關(guān)的篩查[74）.清晨起床非臥位狀態(tài)至少2h后取坐位15min,當(dāng)?shù)貢r(shí)間8:00-9:00空腹采血。對(duì)于部分無(wú)5c).尿鈉/鉀比值:尿鈉鉀比值可作為篩查原發(fā)性醛固酮增多的高血壓患者的有效手段[1d).生理鹽水輸注試驗(yàn)(salineinfusiontest,SIT)及卡托普利試驗(yàn)(captoprilchallenge2).SIT后PAC5-10ng/dL作為“灰色區(qū)域”，需結(jié)合臨床表現(xiàn)或行另一種確診試驗(yàn)進(jìn)一步確定或4).無(wú)法行確診試驗(yàn)的疑似患者，可采用螺內(nèi)酯診斷性治療[11]。f).24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）測(cè)定：診斷庫(kù)欣綜合征的敏感性可達(dá)到91%-96%，但至少測(cè)定2）：服藥后血皮質(zhì)醇標(biāo)本。服藥后血清皮質(zhì)醇值≥50nmol/L為不抑制，診斷庫(kù)欣綜合征的敏感性>95%、特j).血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定可用來(lái)篩查嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的高氟拉明、利血平、溴隱亭、呱乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等[18]。篩查因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。如廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)（GAD-7）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）等。對(duì)于基層醫(yī)生，心理障礙相關(guān)量表只用于粗篩，專(zhuān)業(yè)量表用于專(zhuān)科使用[19]。67）；g).遺傳性腎臟疾?。↙iddle綜合癥等）[22，23]。促進(jìn)腎小球硬化；并且，濾過(guò)的蛋白質(zhì)（包括補(bǔ)體及生長(zhǎng)因子等）及與蛋白結(jié)合的某些物質(zhì)（包括脂質(zhì)及鐵等）被腎小管重吸收后，可活化腎小管細(xì)胞，釋放致病因子（如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子P等）促進(jìn)腎間能受損明顯[22，27]。8原發(fā)性醛固酮增多癥根據(jù)病因的不同可分為6型（表1a).醛固酮瘤（aldosterone-pb).雙側(cè)特發(fā)性醛固酮增多癥（idiopathichyperaldosteronism，IHA）是PA最常見(jiàn)的c).家族性醛固酮增多癥（familialhyperaldosteronism，F(xiàn)H）少d).分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌（aldosterone-producingadrenocortice).異位醛固酮分泌瘤（ectopicaA.2.2.4心臟表現(xiàn)A.2.2.4.1心電圖9塞米）及甘草提煉物。由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC測(cè)定AAR一般采取清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以坐位、站立或者行走）至少2).性別：女性月經(jīng)前期及排卵期ARR較同年齡男性高，特別對(duì)于黃體期代謝產(chǎn)物及其他甾體類(lèi)激素間可能存在交叉反應(yīng)。質(zhì)譜法可提高ALD檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以在臨床實(shí)驗(yàn)室具備條件時(shí)，推薦建立質(zhì)譜法檢測(cè)ALD[32]。血管緊張素I產(chǎn)生的速率來(lái)反映血漿腎素活性，而后者則通過(guò)免疫法直接測(cè)定血漿同時(shí)監(jiān)測(cè)兩對(duì)離子對(duì)，專(zhuān)屬性強(qiáng)、靈敏度高。目前DRC的檢測(cè)方法正在不斷改進(jìn)也有中心強(qiáng)調(diào)ARR陽(yáng)性同時(shí)需滿(mǎn)足血醛固注：PRA：血漿腎素活性；DRC：直接腎素濃度；ARR：血漿醛固酮與腎素活性比值。*部分中心將血漿醛固酮濃度氟氫可的松0.1mg每6小時(shí)1次，共4天，同時(shí)補(bǔ)鉀治療（血鉀濃度達(dá)到4mmol三餐分別補(bǔ)充30mmol，每天尿鈉排出至少3mmol/kg），第4天上午10點(diǎn)采血測(cè)血上午7點(diǎn)及10點(diǎn)采血測(cè)皮質(zhì)醇水平。第4天上午10點(diǎn)血漿醛固酮>6ng患者臥位輸注2L生理鹽水，共4小時(shí)，上午8點(diǎn)到10和93.9%。由于血容量急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危A.2.3.3分型診斷像學(xué)表現(xiàn)來(lái)判定病變的類(lèi)型，而要結(jié)合生化指標(biāo)及雙側(cè)腎上腺靜脈采血（adrenalvenoussampling，在一定局限性，少部分CT表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的APA可被誤診為IHA；而CT表現(xiàn)為腎上腺微誤認(rèn)為APA而行單側(cè)腎上腺切除。此外，尤其在40歲以上患者中，單側(cè)腎上腺無(wú)功影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯占位，或病灶較小不能區(qū)分腎上腺腺瘤或增生，可選擇雙側(cè)A診斷，進(jìn)一步明確病變的側(cè)別、數(shù)目和性質(zhì)。磁共振成像（MRI）在PA分型診斷上并側(cè)腎上腺切除后血鉀水平均能恢復(fù)正常，血壓下降或完全恢復(fù)正常比率也可達(dá)到30%～60是首選方法。其次，影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)微小腺瘤，或者不能區(qū)分無(wú)功能瘤和醛于腎上腺CT，因此,AVS被公認(rèn)為PA分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于AVS屬有創(chuàng)檢查而c).采血方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：目前采血主要有非同步或同步雙側(cè)A（contralateralsuppressionindex），的比值，通過(guò)反映健側(cè)腎上腺功能受抑制程度來(lái)進(jìn)一步佐證病變側(cè)的高功能狀態(tài)。CSI<1支持其對(duì)側(cè)腎上腺醛固酮高分泌；若單側(cè)插管失敗時(shí)，可根據(jù)置管成功側(cè)的CSI<1,并結(jié)合影像學(xué)及其他臨床表和18-氧皮質(zhì)醇（18-oxoF）。發(fā)病機(jī)制為CYP11B1基因（編碼11-β羥化酶）和CYP酮合成酶）在染色體區(qū)域8q24.3上發(fā)生非同源融合，產(chǎn)生了CYP11B1/CYP11B白質(zhì)具有醛固酮合成酶的活性。正常醛固酮合成酶在腎上腺皮質(zhì)球狀帶表達(dá)，而11CYP11B1/CYP11B2融合基因會(huì)導(dǎo)致醛固酮和18-羥基皮質(zhì)醇的過(guò)度分泌，若給予小劑量（0.5m5mg/d）地塞米松，血醛固酮水平可降低，所以患者醛固酮分泌可被糖皮質(zhì)激素抑不高，但通常與早發(fā)高血壓和高中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南建議對(duì)早發(fā)PA患b).FH-Ⅱ型（APA或IHA）為常染色體顯性遺傳病，其醛固酮分泌受血管緊張素Ⅱ和直立位影響，更常見(jiàn)，約占所有PA患者的6％。其發(fā)病與CLCN2基因突變相關(guān)[36]，上，編碼氯離子通道ClC2。與PA相關(guān)的CLCN2基因突變使Cl-通道功能增強(qiáng)，細(xì)胞膜去極化，），基因檢測(cè)以排除FH-Ⅲ型。對(duì)于糖皮質(zhì)激素可抑制性PA患者，由于測(cè)定尿18-羥皮質(zhì)醇（18-OHF）和素水平引起全身多個(gè)系統(tǒng)和器官異常，典型癥狀與體征及并發(fā)癥包括以下幾個(gè)方面[39，40]a).向心性肥胖：多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。有些臉部及軀b).長(zhǎng)期負(fù)氮平衡癥狀：肌肉萎縮無(wú)力，以近端肌肉更為明顯；皮膚菲薄并色素沉e).性腺功能紊亂：性腺功能均明顯低下。女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊h).常見(jiàn)并發(fā)癥包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)疏松癥、骨折、a).具有庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進(jìn)行性加重，特別是有典型癥狀如向心性肥胖，滿(mǎn)月臉、c).肥胖，2型糖尿病、高血壓、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、焦慮癥和抑郁癥等，以及精神科癥狀不典型e).腎上腺意外瘤患者、任何腎上腺腫瘤、任何垂體腺瘤、任何可能通過(guò)異位促腎上器內(nèi)應(yīng)先加入防腐劑并置于陰涼處，告知患者不要過(guò)多飲水，在留尿期間避免b).午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定[LNSC]/午夜血液無(wú)論患者是醒著還是睡著午夜血漿皮質(zhì)醇測(cè)量變化都很小[49]。皮質(zhì)醇血癥<1.8微克/分升（50爾/升）排除庫(kù)欣綜合征，診斷庫(kù)欣綜合征的敏感性為96%-100%[42，50]。唾液皮質(zhì)醇是對(duì)皮質(zhì)醇游離部分的估計(jì)，與載體蛋白的變化無(wú)關(guān)，也獨(dú)立于地塞米松代謝的變化。LNSC用被動(dòng)流涎法使唾液流唾液在室溫或冷藏后仍能穩(wěn)定數(shù)周，并易郵寄至指定的實(shí)驗(yàn)室。甘草或煙草中含有酶2抑制劑—甘草酸，可使唾液皮質(zhì)醇水平假性升高，因此采集唾液前要避免吸煙表現(xiàn)出數(shù)周至數(shù)月的正常皮質(zhì)醇分泌，其間夾雜著發(fā)作性皮質(zhì)醇分泌過(guò)多[53]。標(biāo)本，血清皮質(zhì)醇濃度低于1.8μg/dL(50nmol/L)屬于陰性[54]，敏感性和特異性分別為99.2%、86.2%[42]，陰性結(jié)果預(yù)示著不存在庫(kù)欣綜合征。若提高切點(diǎn)至138nmol/L(5ug/dl)，DST靈敏度降低肝、腎功能衰竭患者的地塞米松清除率降低可以導(dǎo)致假陰性?；蛴捎诜魍￡?yáng)性結(jié)果，敏感性為95.3%[42]。范圍較窄，低濃度的靈敏性欠佳；特異性差，易受干擾，引起不同程度的交叉反應(yīng)。質(zhì)譜法在高特異試驗(yàn)等相關(guān)試驗(yàn)以及相關(guān)影像學(xué)檢查以明確皮質(zhì)醇增多的原因。引起皮質(zhì)醇增取血后需要將血標(biāo)本冰浴，并盡快低溫離心測(cè)定。通常認(rèn)為，如血ACTH<2.2pmol/L(1 b).經(jīng)典大劑量DST(HighDe征（如支氣管類(lèi)癌）患者對(duì)CRH有反應(yīng)，故該項(xiàng)試驗(yàn)需聯(lián)合％，很高的特異性[58]。一定與皮質(zhì)醇增多程度相關(guān)。事實(shí)上，較大腺瘤患者的皮質(zhì)醇升高程度較輕[側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴(lài)性大結(jié)節(jié)增macronodularadrenalhyperplasia，AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺節(jié)；或雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?、單?cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎pigmentednodularadrenaldisease，PPNAD）患者腎）：綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”[60]。對(duì)于臨床高度g).異位ACTH綜合征(EctopicACTH異位ACTH綜合征是庫(kù)欣綜合征的少見(jiàn)病因2).生長(zhǎng)抑素受體（somatostatinreceptor抑素受體，放射性核素標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素可以與腫瘤細(xì)胞膜上的SSTR特異性結(jié)SSTRPET/CT盡管有其局限性，但我們認(rèn)為可能是一種的研究[64]。的成像工具，用于檢測(cè)和分期各種癌癥，其攝取和取，用于腎上腺髓質(zhì)顯像。I123/131標(biāo)記的間碘卞[67，68]。（Tumor-Node-Metastasis）；PPGL：嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤；PHEO：嗜鉻細(xì)胞瘤；PGL：副神經(jīng)節(jié)瘤。a：PPGL常合成和分泌大量?jī)翰璺影罚╟atecholami決于CA分泌與否，如腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上（dopamine，DA）的分泌類(lèi)型、水平和釋放模式，以及腫瘤發(fā)生度[70]。頭痛、失眠、煩躁、緊張焦慮（20%-40%）、肢端心悸（heartconsciousness）、高代謝狀態(tài)（hypermetabolism）、高血糖（h）；±±RET--NF1NF1--確---MAX確±RCC±-SDHA±±-SDHB++SDHC-+-SDHD+SDHAF2----FH++++注：PPGL：嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤；PHEO：嗜鉻細(xì)胞瘤；PGL：副神經(jīng)節(jié)瘤；AD：常染色體顯性遺傳；PE：親源效應(yīng)；HB：中樞系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤；RCC：腎透明細(xì)胞癌；PL：胰腺病變；MTC：甲狀腺髓樣癌；HPT：甲狀旁NMN：3-甲氧基去甲腎上腺素；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；3-MT：3-甲氧基酪胺；CgA：嗜鉻粒蛋腦、肝、腎和腸道等多器官功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。8%-11%的PPGL患者可并發(fā)兒茶酚胺心肌病（catecholaminCICMPP擴(kuò)張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy，DCM;39%Takcardiomyopathy，TCM，又稱(chēng)短暫性心尖球樣綜合征；23患者易發(fā)生充血性心力衰竭，但造影檢查均顯示冠狀動(dòng)脈患者，應(yīng)采用中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)下的液體復(fù)蘇，可使用血如靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合（venoarterial-extracorporealmembraneoxyg和心功能可恢復(fù)正常，心肌重塑大多逆轉(zhuǎn)和（或）心肌肥厚明顯改善[71，72]。A.4.3實(shí)驗(yàn)室檢查3-MN）、3-甲氧基去甲腎上腺素（3-normetaepinephrine，3-NMN（3-methoxy-tyramine，3-MT）和終末代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（vanilmandeli兒茶酚胺MAOCOMTCOMTMAO3-甲氧基腎上腺素!多巴胺3,4-二羥基苯乙酸高香草酸MAOMAOCOMT3,4-二羥基扁桃酸3-甲氧基腎上腺素!MAOCOMTMAOCOMTCOMTMAO3-甲氧基腎上腺素!多巴胺3,4-二羥基苯乙酸高香草酸MAOMAOCOMT3,4-二羥基扁桃酸3-甲氧基腎上腺素!MAOCOMT去甲腎上腺3-甲氧基去甲腎上腺COMTCOMT香草扁桃酸注：注：COMT：兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（catechol-o-methyltransferase）；MAO：?jiǎn)伟费趸福╩onoamineoxidase）.）：），PET/CT優(yōu)于MIBG顯像[73，7建議根據(jù)PPGL遺傳綜合征臨床特征和陽(yáng)性家族史置和CA生化表型選擇不同種類(lèi)的基因檢測(cè)[75，77-86]。因（融合）突變與PPGL相關(guān)[75，77-79，87]。然而，致病變異SDHD引起PPGL常遺傳自父親，SDHAF2和MAX可能存在母體印記修飾[88]。cycle，TCA循環(huán)；Krebscycle）相關(guān)SDHx和FH等占10%-15%；激酶信號(hào)（kinasesigHRAS等；Wnt改變僅發(fā)生于PPGL體細(xì)胞水平（MAML3和CSDE1等）約占10%-15%。根據(jù)2017年癌癥基），性家族史，良性、單個(gè)腫瘤發(fā)病（SDHC或極位于腎上腺（PHEO多為雙側(cè)（同時(shí)或異時(shí)也是雙側(cè)PHEO的主要致病原），床-生化/影像-基因突變分類(lèi)，預(yù)測(cè)PPGL進(jìn)展或潛在轉(zhuǎn)移（尤其SDHB/A、FH、MAX和TMEM127突變和DA/3-MT升高者）風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施外科分子此外，臨床上還可通過(guò)提取孕婦羊水中脫落細(xì)胞、絨毛組織、富集分離孕婦外周血、胎兒細(xì)胞進(jìn)行患者子代有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因突變?cè)\斷（prenataldiagnosis，PD；non-invasiveprenmonogenicdisorders，PGT-程，同時(shí)對(duì)PPGL患者展開(kāi)家系調(diào)查及家庭成員基因突變檢測(cè)，有利于早期診斷和早期治療[80方法[74，77-82,90]。推薦基于NGS的目標(biāo)基因集（panels）序列捕獲測(cè)序（targeted程較為簡(jiǎn)單，但受添加新基因等限制。全外顯子組測(cè)序（wholeexome）：應(yīng)用，測(cè)序覆蓋率和測(cè)序深度中等，但對(duì)存在高GC）：規(guī)基因診斷工具[80-82]。確診斷[91]。一般分為兩類(lèi):動(dòng)脈粥樣硬化性和非動(dòng)脈粥樣硬化性。大多數(shù)RAS由動(dòng)脈粥樣硬化所致，多見(jiàn)于有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人。非動(dòng)脈粥樣硬化性RAS包括：大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（fibromusculardysplasia，F(xiàn)MD）、血栓、栓塞、主動(dòng)脈夾層累及、外傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞氏病、放射治療后疤痕、周?chē)M織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動(dòng)脈炎和FMD最為常見(jiàn)。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家病因以動(dòng)脈粥樣硬化為主（約90％），其次為FMD（約10％）[92]。a).至少具有1個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡>40歲、長(zhǎng)期吸b).至少具有2項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)表現(xiàn)（腎動(dòng)脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動(dòng)脈近段及開(kāi)口；腹部其他血管動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)）。大動(dòng)脈炎性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：a).發(fā)病年齡<40歲，女性多見(jiàn)。b).具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關(guān)體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標(biāo)明顯升高）。c).雙功能超聲檢查（DUS）、計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像，這種病變影像綜合分型（表8）包括病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動(dòng)脈粥樣硬化、FMD、先天性動(dòng)脈血管畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎等。該標(biāo)準(zhǔn)需要滿(mǎn)足以上三項(xiàng)，每項(xiàng)須符合其中至少一條。其診斷敏感性很高，幾乎可以包括所有形式的大動(dòng)脈炎病損，甚至對(duì)超急性期無(wú)血管腔影像改變的大動(dòng)脈炎也可做出診斷。如果大動(dòng)脈炎診斷成立，RAS程度超過(guò)50%以上，可診斷為大動(dòng)脈炎性RAS[93]。Ⅳ型升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣或冠狀動(dòng)脈腎動(dòng)脈FMD診斷標(biāo)準(zhǔn)：FMD系原發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎癥性的動(dòng)脈壁肌性病變所導(dǎo)致的體循環(huán)中動(dòng)脈狹窄，好發(fā)于腎動(dòng)脈，也可累及頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等，一般青少年開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，多見(jiàn)于育齡女性。腎動(dòng)脈FMD病理上按動(dòng)脈壁受累的范圍分為中膜型、內(nèi)膜型和全層型。影像上分為多灶型（串珠樣）、單灶型（長(zhǎng)度<1cm）和管型（長(zhǎng)度>1cm）。病變大多位于腎動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段，可累及一級(jí)分支。單灶型往往可見(jiàn)遠(yuǎn)端連接單發(fā)的動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張。單純的腎動(dòng)脈瘤不屬FMD范疇。發(fā)現(xiàn)上述腎動(dòng)脈受累的影像學(xué)改變，排除動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈痙攣、大動(dòng)脈炎或者其他血管炎等，可診斷為腎動(dòng)脈FMD[94]。RAS的解剖評(píng)估方法主要有雙功能超聲檢查、CT血管造影、磁共振血管造影和腎動(dòng)脈造影。表A.5列出了目前臨床工作中用于RAS解剖診斷的各種檢查方法，并對(duì)其優(yōu)點(diǎn)及不足作了扼要說(shuō)明，主診醫(yī)師可根據(jù)患者病情和醫(yī)院的條件選擇合適的檢查。目前首先推薦CT血管造影，如果有限制，依據(jù)情況再選擇其他檢查[91]。RAS一般定義為腎動(dòng)脈主干及（或）其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均壓差≥10mmHg。這種程度的狹窄才可能引起顯著的腎血流量下降，并影響腎灌注壓和腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR），激活病理生理進(jìn)程，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。評(píng)估RAS是否有病理生理功能意義是臨床關(guān)注的重要問(wèn)題，但也是目前臨床實(shí)踐中被常忽視的問(wèn)題。表A.6列出了目前臨床工作中用于RAS病和醫(yī)院的條件選擇合適的檢查。收縮和水鈉潴留，結(jié)果血壓升高。一般認(rèn)為，在單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，血壓升性利尿效應(yīng)，潴留的水鈉被非狹窄側(cè)腎排出，細(xì)胞外容量回到正常水平，高血活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，這種情況下，腎素-血管緊張素阻斷藥降血壓非常脈狹窄患者，由于沒(méi)有壓力性利尿效應(yīng)，水鈉潴留會(huì)持續(xù)，高血壓和容量擴(kuò)張會(huì)減弱，而阻斷了出球小動(dòng)脈的收縮導(dǎo)致患腎腎小球?yàn)V過(guò)壓下降，可誘發(fā)急性腎功能高血壓和容量擴(kuò)張也可能誘發(fā)一過(guò)性肺水腫。這種病理生理狀態(tài)如果長(zhǎng)期持續(xù)性損傷、腎小球硬化和血管重構(gòu)而非狹窄側(cè)則發(fā)生高血壓腎損害。最終的結(jié)果腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)激活評(píng)估反映RAAS激活情況，，定效劑的反應(yīng)敏感，降壓幅度大；腎動(dòng)脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈。c).病變側(cè)腎發(fā)生明顯血流量下狹窄的操作可能引起并發(fā)癥和死亡，尤其是有基礎(chǔ)慢性腎臟病的患者。對(duì)于單動(dòng)脈狹窄的患者，多數(shù)降壓藥能夠有效控制高血壓。針對(duì)中度腎血管疾病患者驗(yàn)表明，如果血壓控制良好且腎功能保持穩(wěn)定，行腎血運(yùn)重建幾乎沒(méi)有額外獲c).對(duì)最佳內(nèi)科治療不耐受，包括開(kāi)始腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑f).反復(fù)速發(fā)型肺水腫和/或難治性心力衰竭。如果患者存在有臨機(jī)制?？赡軝C(jī)制主要是甲狀腺素對(duì)心肌細(xì)胞的變力和變速作用影響心排血量、外刺激血管平滑肌細(xì)胞的β2受體或通過(guò)局部代謝產(chǎn)物引起b).甲狀腺素可以與甲狀腺素受體結(jié)合影響心臟多種基因的表達(dá)。心肌收縮蛋白包Na-K-ATP酶活性，從而使心肌收縮性增強(qiáng)，心排血量增加[97]。c).甲亢時(shí)心肌細(xì)胞復(fù)極化時(shí)間縮短。心房興奮組織的有效不應(yīng)d).甲亢時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)。腎上腺素受體數(shù)量和親和力e).甲亢可以增加毛細(xì)血管數(shù)量，使外周阻力降低50%，從而釋放，使鈉的重吸收增加[98]。 亞臨床甲減組高血壓患病的危險(xiǎn)性顯著高于正常對(duì)照組(OR=2.15，95%床上常用的是費(fèi)用較低、操作簡(jiǎn)單、等待時(shí)間短的便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀（PortableMonitoringRecorder，PM）。相較而言，由于人在夜間休者病情情況，可進(jìn)一步分為輕度、中度、重度。衡量嚴(yán)重程度主要依賴(lài)由時(shí)呼吸暫停和低通氣次數(shù)總和，即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea-hypopneaind調(diào)節(jié)，血管緊張素II、內(nèi)皮素等，縮血管物質(zhì)增加，血管床阻力增加，從而引發(fā)血壓升高[104，OSAHS相關(guān)性高血壓是指夜間頻繁發(fā)作的阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓特點(diǎn)如下[107]：a).夜間與晨起血壓升高，日間血壓相對(duì)正常。有部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓[108]。c).單純藥物治療降壓效果較差，血壓的控制依d).難治性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓或血壓節(jié)律呈“壓在接受高血壓治療；e).性別；f).年齡段；0-2分；中風(fēng)險(xiǎn)：3-4分；高風(fēng)險(xiǎn)：5A.7.4.3Epworth睡眠評(píng)分法（Epwo等睡眠相關(guān)疾病的臨界點(diǎn)，然而國(guó)內(nèi)午休等生活習(xí)慣的存在使得與量表中各腎素分泌瘤（reninoma）又稱(chēng)為腎小球旁細(xì)胞瘤（juxt細(xì)胞瘤、原發(fā)性腎素增多癥，簡(jiǎn)稱(chēng)腎素瘤。它是一種罕見(jiàn)的良性腎球旁細(xì)胞腫瘤征[114，115]117]。在臨床上以嚴(yán)重的高血壓、高腎素、高醛固酮及低血鉀的“三高一低”癥侯群為典型表現(xiàn)，可臨床上以青年女性多見(jiàn)，表現(xiàn)為高血壓、低鉀現(xiàn)為頭痛、多尿或夜尿、煩渴、四肢無(wú)力或軟癱（下肢尤甚手足搐搦等，律失常等。由于醛固酮水平亦升高，有時(shí)被誤診為原發(fā)性醛固酮增多癥。低d).腎靜脈腎素比值（PVRR）測(cè)定：PVRR>1.5有腎靜脈、遠(yuǎn)端下腔靜脈、髂靜脈）血標(biāo)本測(cè)定PRA，對(duì)于腎靜脈主一些特殊的輔助檢查，尤其對(duì)繼發(fā)性高血壓伴低鉀血癥的年輕患者，應(yīng)進(jìn)行腎素活性（PRA）對(duì)診斷腎素介導(dǎo)的高血壓至關(guān)重要[116-119]。a).原發(fā)性醛固酮增多癥：與繼發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)相似，均可有嚴(yán)重高血壓與低鉀鑒別。CT檢查顯示原發(fā)性者為腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生，而腎素分泌瘤者可見(jiàn)腎上極或下極呈圓形低密別。多發(fā)性大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良（FMD）均好發(fā)于年輕女性，臨床表現(xiàn)與腎素分泌瘤相以舒張壓升高更為顯著，且夜間血壓下降不明顯。高血壓患者急進(jìn)高原后其24h動(dòng)態(tài)血壓較平原時(shí)明管瘤的形成和過(guò)早動(dòng)脈粥樣硬化的影響有關(guān)[150]。在狹窄的遠(yuǎn)端，血流減少，側(cè)支形成補(bǔ)充相對(duì)低灌注臨床表現(xiàn)和體格檢查[151]。a).主動(dòng)脈縮窄合并高血壓的診斷通常可以通過(guò)臨床評(píng)估，尤其是體檢來(lái)進(jìn)行。初診高血壓患d).升、降主動(dòng)脈造影和主動(dòng)脈內(nèi)跨縮窄的導(dǎo)管連續(xù)測(cè)壓診斷是金標(biāo)準(zhǔn)?？汕宄@示主療。且可作為手術(shù)治療效果評(píng)估手段[152]。妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordersinpregnancy，HDP）是重要的妊娠期不良心血管A.11.1.1病史和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[22]有內(nèi)科疾病史或隱匿存在時(shí)期檢查時(shí)）、妊娠早期尿蛋白定量≥0.3g/24h或持續(xù)A.11.1.2高血壓的診斷[156，157]壓低于140/90mmHg，但比基礎(chǔ)收縮壓升高≥30mmHg和（或）舒張壓升高≥15mmHg時(shí)，雖不作），（＞要求受試者安靜休息至少5分鐘后開(kāi)始測(cè)量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。測(cè)量血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatoryBPmonitoring，ABPM）和家庭血壓監(jiān)測(cè)（homebloodpressureA.11.1.1.3蛋白尿的檢測(cè)[158]尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。尿常規(guī)檢查前進(jìn)展為子癇前期[156]。肝功能、血脂；4).腎功能；5).凝血功能；6).心電圖；7).e).其它，如利鈉肽缺乏、腎臟慢性纖維化、大腦黑素皮質(zhì)激素系統(tǒng)的激活、血脂異抗等都與肥胖相關(guān)性高血壓具有相關(guān)性[170，171]。a).長(zhǎng)期應(yīng)用含鈉類(lèi)藥物可引起體內(nèi)鈉潴留，進(jìn)而使細(xì)胞外液量增加，引起心排血量增高；小高[173]。b).雌二醇和人工合成的促孕激素有鹽皮質(zhì)激素作用，可直接作用于腎小血管細(xì)胞引管收縮，促進(jìn)鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，又可使醛固酮分泌增加，引起鈉潴留[174]。以上機(jī)制所致高血壓的因素，體的結(jié)合，具有類(lèi)似鹽皮質(zhì)激素的作用，引起水鈉潴留。過(guò)量食用甘草可能會(huì)導(dǎo)致高血壓[175]。a).單胺氧化酶抑制劑是指能治療與單胺氧化酶相關(guān)的多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一類(lèi)藥物，臨床藥b).乙醇對(duì)血壓的具體作用機(jī)制研究較少，目前認(rèn)為，長(zhǎng)期飲酒可刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌，提高d).某些精神類(lèi)藥物如可卡因、安非他命可通過(guò)增加兒茶酚胺的釋放，文拉法辛、度洛兒茶酚胺的再攝取而使血壓升高[176]。使皮膚、黏膜和內(nèi)臟血管收縮使血壓升高，包括鼻粘膜充血減輕劑、某些滴眼液等[177]。此外，咖啡因[174]。過(guò)中樞神經(jīng)毒性、交感神經(jīng)興奮、氧化應(yīng)激、腎毒性、降低NO活性、血管平滑肌鈣穩(wěn)態(tài)而直接引起血管收縮。此外，環(huán)孢素還能增加血管收縮肽內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，增加鈉再吸收，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，也有證據(jù)表明環(huán)孢素通過(guò)RA內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮（NO）減少，同時(shí)增加內(nèi)皮素-1的活性，導(dǎo)致血壓升高。也可使乙酰膽堿介導(dǎo)的血管擴(kuò)張減少，交感神經(jīng)興奮性相對(duì)升高導(dǎo)致血壓升高。VEGF抑制劑引起高血壓的另一個(gè)機(jī)制可能是活性氧的產(chǎn)生增加，從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加，導(dǎo)致血管收縮、血壓升高[179人促紅細(xì)胞生成素可提高血管平滑肌細(xì)胞中的細(xì)胞溶質(zhì)鈣外周血管阻力增加導(dǎo)致高血壓[181]。藥物機(jī)制特點(diǎn)處理非甾體類(lèi)抗炎藥性激素皮質(zhì)醇類(lèi)激素容量負(fù)荷增加與劑量相關(guān)，促進(jìn)高血壓患者血壓的進(jìn)展。對(duì)除CCBs及中樞性降壓藥外的多種降壓藥物的降壓效果有影響高血壓風(fēng)險(xiǎn)與用藥時(shí)間呈正相關(guān)；可逆性與給藥劑量、時(shí)間、類(lèi)型及給藥途徑相關(guān)[4]避免使用；利尿劑、CCBs、中樞性降壓藥避免使用；利尿劑、ACEI/ARB避免使用或更換種類(lèi)及給藥方式；利尿劑、ACEI/ARB±鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑鼻充血緩解劑吸煙（尼古?。┛Х纫蚩煽ㄒ蚓窦せ钏幙挂钟羲帲ㄈh(huán)類(lèi)、單胺氧化酶抑制劑、5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑）鈣調(diào)神經(jīng)磷脂酶抑制劑（環(huán)孢素）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑+10:14膳食補(bǔ)充劑（如甘草，人參）擬交感神經(jīng)作用直接血管收縮、氧化應(yīng)激許多機(jī)制尚不清楚，但麻黃和苦橙與劑量和釋放速度相關(guān)，必要時(shí)加用α/β受體阻滯劑可能發(fā)生需要治療的急性高血壓影響較輕微與劑量相關(guān)，大劑量可發(fā)生急性血壓升高可能與劑量相關(guān)與移植部位相關(guān)，心臟移植患者高血壓發(fā)生率近乎100%[175]劑量依賴(lài)性，停止治療后一般可逆避免使用或限制用量，并優(yōu)化當(dāng)前的降壓方案或添加ACEI、ARB或CCBsACEI或CCBs為一線(xiàn)用藥[178,183]如為移植腎則用CCBs，或考慮用他克莫司替代加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；ACEI或非二氫吡啶類(lèi)CCBs用促紅細(xì)胞生成素酒精抗人體免疫缺陷病毒治療麻醉劑能受體增加交感神經(jīng)活性的激動(dòng)劑提高血管平滑肌細(xì)胞中的細(xì)胞溶質(zhì)鈣含量，激活局部RAAS系統(tǒng)，增加內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生，減少一氧化氮的合成，增加血管收縮刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，激活RAAS，或異常鈣介導(dǎo)的血管收縮絕大多數(shù)較輕微機(jī)制尚不清楚，亦有研究提示酒精可降低血壓[254]常發(fā)生于老年人，收縮壓升高為主，在膽固醇高和CD4細(xì)胞較低的人群中常見(jiàn)一過(guò)性血壓升高藥間隔或加用利尿劑控制或停止攝入更換方案嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重金屬中毒（砷、鎘、蜘蛛、蝎子咬傷與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)Numano分型根據(jù)不同的受累血管將大動(dòng)脈炎分為5型：Ⅰ型：累節(jié)痛、肌痛、滑膜炎；累及皮膚時(shí)可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等[189]。c).血管表現(xiàn)：體格檢查發(fā)現(xiàn)兩側(cè)脈搏不對(duì)稱(chēng)、無(wú)脈或血管雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈e).心臟表現(xiàn)：炎癥累及冠脈開(kāi)口時(shí)可表現(xiàn)為心絞痛及心肌梗死，累及主動(dòng)脈瓣時(shí)可大動(dòng)脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為Ishikawa標(biāo)準(zhǔn)[190]和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）20-50歲常見(jiàn)，男性略多于女性[193-195]。如果腫瘤體積較大或出現(xiàn)腦水腫，造成了腦組織的受壓可引起乳頭水腫癥狀[193-198]。A.16.1臨床表現(xiàn)Liddle綜合征好發(fā)于兒童、青少年，臨床癥狀與原發(fā)性醛固酮增多癥相似，主要的特點(diǎn)是：①?lài)?yán)重高血壓：因遠(yuǎn)端腎小管Na+重吸收增加引起水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加而出現(xiàn)高血壓；②低鉀血癥：因遠(yuǎn)端腎小管Na+重吸收增加，促進(jìn)K+分泌到管腔中隨尿液排出而出現(xiàn)低鉀血癥；③代謝性堿中毒：低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K+會(huì)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，為維持電荷平衡，細(xì)胞外H+會(huì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致細(xì)胞外H+濃度下降，發(fā)生代謝性堿中毒；④低PRA和低PAC：因血容量增加抑典型的Liddle綜合征的化驗(yàn)檢查呈低鉀血癥、代謝性堿中毒、低PRA和低PAC。表現(xiàn)為嚴(yán)重早發(fā)高血壓家族史；b).早發(fā)嚴(yán)重高血壓伴或不伴低鉀血癥；c).血漿腎素和醛固酮水平低；d).給予醛合征多為家族性，對(duì)患者家系基因篩查有助于發(fā)現(xiàn)一些不典型的患者[205]。素活性低、血漿及尿醛固酮水平升高，血漿醛固酮/腎素活性（ARR）比值大于30，對(duì)螺內(nèi)酯治療有反血漿腎素活性增加，螺內(nèi)酯試驗(yàn)陽(yáng)性，腎活檢可見(jiàn)腎小球旁器細(xì)胞增生[207]。A.16.4.311-β-羥類(lèi)固醇脫氫A.16.5并發(fā)癥脈夾層、腦卒中、腎衰竭、視網(wǎng)膜病變等[208，209]。由于嚴(yán)重的高血壓、高血壓性心臟病、低鉀血癥等的根據(jù)美國(guó)精神疾病統(tǒng)計(jì)和診斷標(biāo)準(zhǔn)第五版（DSM-Ⅴ),抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[212]：9).反復(fù)出現(xiàn)自殺意念(而不僅僅是恐懼死亡)，反復(fù)出現(xiàn)沒(méi)有具體計(jì)劃的自殺觀念，或有某種根據(jù)美國(guó)精神疾病統(tǒng)計(jì)和診斷標(biāo)準(zhǔn)第五版（DSM-Ⅴ),焦慮發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[212]：d).這種焦慮、擔(dān)心或軀體癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要根據(jù)美國(guó)精神疾病統(tǒng)計(jì)和診斷標(biāo)準(zhǔn)第五版（DSM-Ⅴ),驚恐發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[212]：2).在與驚恐發(fā)作相關(guān)的行為方面出現(xiàn)顯著的不良變化（例如設(shè)計(jì)某些行為以回避驚恐發(fā)作個(gè)題目評(píng)定抑郁。根據(jù)患者自評(píng)結(jié)果，分值之和沒(méi)有或很小部分相當(dāng)多大部分或012332100123沒(méi)有或很小部分相當(dāng)多大部分或321001233210321001230123012311）我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不01233210321014）我能欣賞一本好書(shū)或一項(xiàng)好的廣播或電3210注：按照原制定者的標(biāo)準(zhǔn)，焦慮及抑郁量表總分的分界值為：0分～7分屬無(wú)癥狀，8分～10分屬可疑，11分～21分b).抑郁自評(píng)量表（Self-ratingDepressionScale，抑郁自評(píng)量表共包含20個(gè)反映抑都主觀感受的題目。由患沒(méi)有小相P或很少時(shí)部分時(shí)分或全部評(píng)間間間分123432123412344321432112341234123412344321432112344321123443214321432112344321注：按照中國(guó)常模，SDS總粗分的分界值為41分，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分。當(dāng)評(píng)分高于分界值時(shí)則確認(rèn)存在抑郁癥c).焦慮自評(píng)量表（Self-ratingAnxiet焦慮自評(píng)量表包括20個(gè)反映焦慮主觀感受的題目沒(méi)有或很少時(shí)間部分時(shí)間間分或全部分1231231231234321231231239）我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著4321231234123443211234123412344321123412341234注：按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS總粗放的劃界值為40[1]中國(guó)共產(chǎn)黨中央委員會(huì)，中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.“健康[2]王增武,王馨,王文,陳偉偉,朱曼璐,胡盛壽,等.中國(guó)部分省市社區(qū)高血壓患者血壓控制狀retrospectiveanalysisofhospitalqualitymonitoringsystemdata[J].J39(10):2015-2021.MedClinNorthAm.2022,106(2):269-283.Med.2020,82:1-6.[10]大動(dòng)脈炎相關(guān)高血壓診治多學(xué)科共識(shí)中國(guó)專(zhuān)家組,中國(guó)大動(dòng)脈炎相關(guān)高血壓診治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)），診斷和治療的指導(dǎo)意見(jiàn)[J].中華高血壓雜志，2021,29(6):508-518.2021Sep;44(9):1129-1137.[13]ReinckeM,BancosI,2021[J].EndocrJ.2022,28;69(4):327-359.ApparentTreatment-ResistantHypertension:RetrospectiveAnalysisofCurrentPractice[J].EndocrPract.2022,28(3):271-275.oftheEuropeanSocietyofHypertension[J].JHypertens.2020,38(10):1929-1936.Hypertension[J].HighBloodPressCardiovascPrev.2020,27(6):547-560.thediagnosisandlocalisationofaph23（10）：1202-1228.血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].中國(guó)心血管雜志ChineseJournalofCardiovascularMedicine，2019，24(1):24-56.oftheKDIGO2021GuidelinefortheManagementofGlomInt,2021,100(4):753-779.[24]WheltonPK,CareyRM,al.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelinefortheonClinicalPracticeGuidelines[J].HyperteVelocity:ANarrativeReview[J].IntJHypertens.2019,17;2019:9189362.perspectives[J].JInternMed,2019,JAmCollCardiol,2017,69:1811-1820.diagnosisofprimaryaldosteronism,includingsurgicallycorrefivecontinents[J].JClinEndocrinolMetab,2004,89:1045-1050.Renin-angiotensin-aldosteronesysteminpatientswithsleepapnoeaaldosteronism[J].JRenin-Angio-AldoS,2010,11(3):165-172.[32]錢(qián)婧雨,劉向祎，醛固酮檢測(cè)方法及臨床應(yīng)用進(jìn)展《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2019，42(12)10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2019clinicalpracticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab,2016,101(5):1889-1916.ofcriteriaforsparinEndocrinolMetab,2020,105(7):dgaa282.statementonuseofadreHypertension,2014,63(1):151-160.gainoffunctionmutationincalciumchannelprimaryaldosteronism[J].Elife,2015,4:e06315.EBioMedicine,2016,13:225-236.(Paris).2022,83(2):119-141.[40]LonserRR，NiemanL，OldfieldEH．Cushing’sdisease：pathobiology，diagnosis，andmanagement[J]．JNeurosurg,2017．126：404-417.Metab,2020,105:e12-22.thediagnosisofCushingsyndrome[J].JClintesting[J].BestPractResClinEndocrinmeasurements[J].Cliofrenalfailure[J].EurJEndocrinol2019,181:C9-C[49]PutignanoP,TojaP,DubiniA,PecoriGiralsalivarycortisolversCushing’ssyndrome[J].JClinEndocrinolMetab,2003,88(9):4153-7.cortisol[J].EurJEndocrinol,2013,168(3):315-21.Cushing’ssyndrome.[J]subjects:evaluationofsamplingtime[J]EurJEndocrinol,2022,186(6):645-655.dexamethasonesuppressiontest[J].EurJEndocriinpatientswithCushing’ssyndrome[J]2015,386(9996):913-27.2021,9(12):847-875.Cushing’ssyndrome[J].NewEnglJMed,1991,26;325(13):897-905.strategyinACTH-dependentCushing’ssyndrome[J][62]DeipolyiAR,AlexanderB,Rhoexperience[J].JNeurointervsurg,2015,7(9):690-693.andhybridimaging[J].Neuroendocrinology.2017,105(3):212-244.[64]YoungJ,HaissaguerreM,Viera-PintoO,Chaendocrinedisease:opinion[J].EurJEndocrinol,2020,182(4):R29-58.[65]顏京，張婷婷，趙葵.核醫(yī)學(xué)分子影像探針應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的研究進(jìn)展[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2021，50(01)，131-137.JournaloftheEndocrineSociety,2018,24;2(7):621-630.Springer,2017,919-927.malignancypotentialofpheochromocytomasandabdominalparagangliomas-ameta-analysisandsystematicreviewoftheliterature[J][71]SantosJRU,BrofferioA,ViaRes,2019,51(7):458-469.MyocardialFibrosis,andMyocardialDysfunction[J].JAmCollCardiol,2016,24;67(20):2364-2374.NeuroendocrineTumorSocietyConsensusGuidelinesforSurveillanceandManagementofMetastaticand/orUnresectablePheochromocytomaandParaganglioma[J].Pancreas,2021,1;50(4):469-493.ofPrecisionMedicine[J].Med,2019Nov7;381(19):1883.ofNuclearMedicinePracticeGuideline/SocietyofNuclearMedicineandMolecularImagingEurJNuclMedMolImaging,2019Sep;46(10):2112-2137.Cancer,2018Jan;4(1):6-9.andsurveillanceguidelinesinhereditarypheochromocytomaaMed,2019Feb;285(2):187-204.meta-analysis[J].EndocrRelatCancer,2019May;26(5):539-550.JP,etal.Consensusstatementonnext-generation-sehereditaryphaeochromocytomasandparagongliomas[J].NatRevEndocrinol,2017Apr;13(4):233-247.NEnglJMed,2018Oct4;379(14):1353-1362.EndocrineNeoplasiaTyp(Lausanne),2020,18;11:543246.ofMultipleEndocrineNeoplasiaType2AUsingInformativeMarkersIdentifiedbSequencing[J].Thyroid,2018,28(3):281-287.Oncol,2014,15(6):648-55.2B:aninternational,Endocrinol,2019,7(3):213-220.DiabetesEndo,2021,9(1):13-21.pheochromocytomasandparagangliomas[J].JClinEndocrinolMetab,2017,1;102(4):112diagnosis,geneticcounselingandtreatmeTranslOncol,2021,23(10):1995-2019.Pheochromocytoma-SpecificMorbidityandMortalityAmonPheochromocytomasUndergoingTotalAdrenalectomyvsCorticNetwOpen,2019,2;2(8):e198898.Yield[J].JClinEndocrinol[91]蔣雄京，鄒玉寶，等.腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志.2017,32(9):835-844.[92]SafianRD,TextorSC.Renal-arterystenosis[J].NEnglJonthediagnosisandmanHypertens,2014,32(7):1367-78.療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18(12)：1118-1128.2017，32（8）：172.apnea[J]．SleepBreath，2018，22(4):1037-1044.[103]AbrahamyanL,Sa血壓水平的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39(10):1127-1130.暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12(5):435-44[108]吳壽嶺，張冬艷，劉運(yùn)秋，等.睡眠暫停綜合征與隱蔽性高血壓[J].中華高血壓，2008，onbloodpressureinpatientswithobstructiverandomizedControlledtrials[J].Lung,2007,185(2):67-72.[111]吳琬,黃塵瑤,董莉,劉靈潔,曾海環(huán),謝于鵬.STOP-Bang問(wèn)卷篩查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的價(jià)值[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，48(4)：257-261.[112]卿思敏,陳日墾,劉恒,張筍,鄺愛(ài)玲,蘇小芬,等.NOSAS評(píng)分與四種量表評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的應(yīng)用價(jià)值比較[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41(3):213-219.sleepapnea:Analysisinasleepclinic[J].Pulmonology,20duetoarenin-secretingrenaltumour[J].AmJMed,1967,43(6):963-976.Jpn,1968,18(2):197-206.andliteraturereview[J].JHypertens,2008,26(2):368-73.CellTumor(Reninoma):ACaseReportandMini-RevieofaJuxtaglomerularCellTumor[J].JClinImagingSchypertension[J].KoreanJournalofPediatrics,2019,62(4):144-147.One,2016,11(1):0146181.J,2015,36(5):260-261.[123]MingjiC,OnakpoyahypertensioninTibet:asystematicreview[J].Heart,2015,101(13):1054-1060.[124]AryalN,WeatherallM,BhattaBiol.2016,17(3):185-193.[125]亢玉婷,王馨,陳祚,張林峰,董瑩,聶靜雨,等.西藏不同海拔地區(qū)高血壓患病情況調(diào)查[J].中BMJOpen,2015,5(4):e007026.rural,urban,andrural-to-ur-banmigrants[J].Craltitudecardiovascularresearch-andesstudy[J].Hypertension,2015,65(6):1266-1272.HigherprevalenceofJNephrol,2018,31(2):263-269.acuteandprolongedexposuretohighaltitude[J].Hypertension,2017,70(1):75-84.mountainsickness[J].JApplofchronicexposuretohighaltitude[J].NephrolDialTranspl,2012,27(suppl4)tosympathoadrenalactivityScand,1998,162(3):389-399.ResCommun,2006,341(4):1218-1224.[139]裴志偉，張雪峰，唐朝樞，等.BiolMed,2012，52(7):1123-1134.[141]陳建華,鄭碧海,嚴(yán)亦平,李生惠,鄭健保,郭軍,等.氧療對(duì)不同海拔高度地區(qū)高原血壓變化相關(guān)性影響[C]//.2014第十屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合災(zāi)害醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨健康產(chǎn)業(yè)成果展示洽談會(huì)學(xué)術(shù)論文集,2014:384-386.AltMedBiol,2002,3(1):59-6Sci,2010,119(9):361-372.2007,293(2):F601-606.[146]BerkelsR,EginkG,Marseendothelialnitricoxideb37(2):240-245.oxidefromnitritebycarbonicanhydrase:apossvasodilation[J].AmJPhysiolHeartCircPhysiol,2009,297(6):H206withrepairedcoarctationoftheaorta[J].Heart