對(duì)比劑腎病裴

對(duì)比劑腎病裴主要內(nèi)容CIN得定義及危害CIN得影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN得臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN得預(yù)防及治療CIN得定義目前尚無(wú)統(tǒng)一得CIN定義最常用得定義:應(yīng)用對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0、5mg/dl(44、2μmol/l)或比基礎(chǔ)值升高25%CIN得SCr值變化過(guò)程48h-72h達(dá)到高峰7-10天內(nèi)恢復(fù)正常(MorcosSK、ClinRadiol、2004;59:381-389)CM給藥

-101234567802004006008001000天SCr(

mol/L)PCI相關(guān)CIN得發(fā)生率Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701、30±0、70

0、5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1、3±0、4>25%15Gruberg2000 439LOCM+3、05±2、2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5、90±1、60

25%50CIN得危害醫(yī)源性AKI得第三位常見(jiàn)原因

(Houetal、AmJMed1983、Nashetal、AmJKidneyDis2002)25％得CIN患者遺留腎功能不全延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生CIN得病死率比未發(fā)生CIN得病死率高出4倍

(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI、JAMA,1996,275:1489~1494)PCI術(shù)后CIN患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加Circulation、2002;105:2259-2264PCI術(shù)后存活者隨訪4年得生存率曲線存活率PCI術(shù)后隨訪時(shí)間（年）無(wú)CINCIN主要內(nèi)容CIN得定義及危害CIN得影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN得臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN得預(yù)防及治療CIN得影響因素對(duì)比劑得滲透壓、粘度風(fēng)險(xiǎn)因素分類年代結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代(高滲)1950s離子型單體碘酞酸鹽6363251700第二代(低滲)1980s非離子型單體碘海醇(歐乃派克)821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺(優(yōu)維顯)791300370590770碘佛醇807320350710790離子型二聚體碘克酸1270320600第三代(等滲)1990s非離子型二聚體碘克沙醇(威視派克)1550320290對(duì)比劑得分類18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000滲透壓HOCM:高滲對(duì)比劑,LOCM:低滲對(duì)比劑,IOCM,等滲對(duì)比劑0500100015002500mOsm/kgH2O低滲對(duì)比劑(LOCM)就是目前PCI常用對(duì)比劑。滲透壓仍然高達(dá)人體血液得兩倍,其化學(xué)成分仍會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生毒性作用等滲對(duì)比劑(IOCM)得滲透壓與血液相同,常用于高危患者得PCI治療大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜滲透壓－血容量過(guò)多 －不適－血管擴(kuò)張 －溫?zé)岣校?xì)胞形態(tài)學(xué)改變 －發(fā)冷－血管內(nèi)皮滲透性改變 －疼痛1、PeppersM、SeminRadiolTechnol、1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW、Radiology、1968;91:66-73、冠狀動(dòng)脈血管造影(伴或不伴PCI)得患者中觀察到得結(jié)果使用等滲得威視派克,CIN得發(fā)生率明顯低于使用低滲得碘克酸(分別為7、9%與17、0%;p=0、021)1RECOVER研究*升高SCr>25%或>0、5mg/dl1、 JoS-Hetal、JAmCollCardiol2006;48:924-30、發(fā)生CIN的冠狀動(dòng)脈血管造影患者1重度腎功能損害CrCl<30ml/min糖尿病對(duì)比劑用量≥140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威視派克NEPHRIC研究－主要終點(diǎn):

術(shù)后第3天SCr峰值升高

0、5mg/dL與

1mg/dL*Fisher精確檢驗(yàn)AspelinPetal、NEnglJMed、2003;348:491–499、3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇

0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)風(fēng)險(xiǎn)因素MehranRetal、JAmCollCardiol、2004;44:1393-1399、危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分低血壓5IABP5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1、5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1、73m240-60為220-39為4<20為6風(fēng)險(xiǎn)量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CIN風(fēng)險(xiǎn)透析風(fēng)險(xiǎn)≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%CIN得發(fā)病機(jī)制主要內(nèi)容CIN得定義及危害CIN得影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN得臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN得預(yù)防及治療CIN得臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)Scr得升高:在排除其她影響腎功能得因素后,應(yīng)用對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0、5mg/dl(44、2μmol/l)或比基礎(chǔ)值升高25%尿量:多為非少尿型,但少部分為少尿型,且無(wú)法逆轉(zhuǎn),無(wú)法擺脫透析尿沉渣:ATN,顆粒管型,上皮細(xì)胞腎小管功能受損:尿NAGRBP尿蛋白電泳:小分子蛋白比例尿常規(guī):尿比重尿滲透壓CIN得鑒別診斷膽固醇栓塞綜合征:發(fā)生于粥樣硬化斑塊得病人,斑塊脫落,膽固醇析出,表現(xiàn)為皮膚網(wǎng)狀青斑,一過(guò)性嗜酸性粒細(xì)胞增多,病程長(zhǎng),腎功能不易恢復(fù)。造影可能誘發(fā)。病情輕重不一。鑒別點(diǎn):腎功能減退通常出現(xiàn)在注射對(duì)比劑1周后急性腎功能衰竭急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死主要內(nèi)容CIN得定義及危害CIN得影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN得臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN得預(yù)防及治療2009年ACC/AHA(美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì))STEMI及PCI指南MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA建議對(duì)于未接受透析治療得慢性腎臟疾病(CKD)患者,在血管造影時(shí)推薦等滲對(duì)比劑(碘克沙醇)

或除碘沙葡胺(ioxaglate)與碘海醇(iohexol)之外得低滲對(duì)比劑J

Am

Coll

Cardiol、2009;54;2205-22411、對(duì)比劑種類選擇2009年《對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)》2010年中國(guó)《冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)》中國(guó)對(duì)比劑專家共識(shí)委員會(huì)也得出相同結(jié)論通用名清晰度腎損害碘帕醇＋＋＋＋＋＋＋碘普羅胺＋＋＋＋＋＋＋碘海醇＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克沙醇＋＋＋＋＋2、對(duì)比劑得劑量選擇重復(fù)注射(>72小時(shí))CIN得發(fā)生率升高用量大(>100ml)CIN發(fā)生率高eGFR很低(<30mL/min)得患者中30mL對(duì)比劑可以導(dǎo)致透析對(duì)比劑總量最好控制在300-400ml以內(nèi),并充分得水化患者體重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)腎功能不全最大推薦對(duì)比劑用量=Cigarroa公式3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估GFR就是預(yù)防CIN得重要方法GFR或公式估算得GFR能較準(zhǔn)確反映腎功能推薦使用CKD-EPI公式或本項(xiàng)目組改良、創(chuàng)建得公式估算eGFR3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估GFR

CIN共識(shí)工作委員會(huì)建議,對(duì)所有患者在使用對(duì)比劑之前均應(yīng)計(jì)算eGFR值針對(duì)緊急情況,2009年《對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)》提出,如獲益大于等待得風(fēng)險(xiǎn),同意在未評(píng)估腎功能情況下進(jìn)行操作MehranRetal、JAmCollCardiol、2004;44:1393-1399、危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分低血壓5IABP5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1、5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1、73m240-60為220-39為4<20為63、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CIN風(fēng)險(xiǎn)透析風(fēng)險(xiǎn)≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6