輸血科一級(jí)質(zhì)控自評(píng)自查考核表

輸血科一級(jí)質(zhì)控自評(píng)自查考核表?一、考核目的通過對(duì)輸血科工作的全面自評(píng)自查，確保輸血科各項(xiàng)工作符合相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院質(zhì)量管理要求，保障臨床輸血安全、有效、合理，持續(xù)改進(jìn)輸血科服務(wù)質(zhì)量。

二、考核范圍涵蓋輸血科的組織管理、人員資質(zhì)與培訓(xùn)、輸血相關(guān)業(yè)務(wù)流程、輸血質(zhì)量管理、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理、輸血信息管理等方面。

三、考核方法采用文件審查、實(shí)地查看、人員訪談、數(shù)據(jù)分析等方法進(jìn)行綜合評(píng)估。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則

組織管理（15分）1.科室設(shè)置與布局（5分）布局合理：輸血科的選址、功能區(qū)域劃分符合衛(wèi)生學(xué)要求，布局合理，流程順暢，能有效避免交叉污染（35分）?；痉弦螅翰季州^合理，但存在一些小問題（12分）。不符合要求：布局混亂，存在明顯影響工作或衛(wèi)生安全的問題（0分）。2.質(zhì)量管理組織（5分）健全有效：建立了完善的質(zhì)量管理小組，明確職責(zé)，定期開展質(zhì)量活動(dòng)，有記錄可查，能有效推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（35分）?；窘∪嘿|(zhì)量管理組織基本建立，但活動(dòng)開展不夠規(guī)范或記錄不完整（12分）。不健全：未建立質(zhì)量管理組織或形同虛設(shè)（0分）。3.規(guī)章制度（5分）完善齊全：制定了涵蓋輸血科各項(xiàng)工作的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，內(nèi)容完整、合理、可操作性強(qiáng)，且能嚴(yán)格執(zhí)行（35分）?；就晟疲阂?guī)章制度基本齊全，但存在個(gè)別條款不夠完善或執(zhí)行有一定偏差（12分）。不完善：規(guī)章制度缺失較多或執(zhí)行不力（0分）。

人員資質(zhì)與培訓(xùn)（15分）1.人員資質(zhì)（5分）符合要求：輸血科工作人員具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書和執(zhí)業(yè)證書，人員配備符合科室工作需求（35分）?；痉希翰糠秩藛T資質(zhì)存在一定問題，但不影響正常工作開展（12分）。不符合：存在較多人員資質(zhì)不符合要求的情況（0分）。2.人員培訓(xùn)（5分）培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施：制定了詳細(xì)的年度培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容涵蓋專業(yè)知識(shí)、技能、法律法規(guī)等，且按計(jì)劃有效實(shí)施，有培訓(xùn)記錄和考核資料（35分）。有計(jì)劃但執(zhí)行不力：有培訓(xùn)計(jì)劃，但執(zhí)行不夠嚴(yán)格，培訓(xùn)記錄不完整（12分）。無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃：未制定培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)工作基本未開展（0分）。3.人員能力評(píng)估（5分）定期評(píng)估：定期對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)能力、工作績(jī)效等進(jìn)行評(píng)估，有評(píng)估記錄，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)和崗位調(diào)整（35分）。偶爾評(píng)估：有人員能力評(píng)估，但不定期或記錄不規(guī)范（12分）。未開展評(píng)估：未進(jìn)行人員能力評(píng)估（0分）。

輸血相關(guān)業(yè)務(wù)流程（25分）1.輸血申請(qǐng)（5分）規(guī)范完整：臨床醫(yī)師輸血申請(qǐng)書寫規(guī)范，包括患者基本信息、診斷、輸血指征、擬輸血品種及數(shù)量等，審核流程嚴(yán)格，簽字齊全（35分）?；疽?guī)范：輸血申請(qǐng)書寫基本完整，但存在個(gè)別信息缺失或?qū)徍瞬粔驀?yán)謹(jǐn)?shù)那闆r（12分）。不規(guī)范：輸血申請(qǐng)書寫混亂，審核流程不嚴(yán)格（0分）。2.標(biāo)本采集與送檢（5分）正確規(guī)范：護(hù)士按規(guī)范采集患者血標(biāo)本，標(biāo)識(shí)清晰，及時(shí)送檢，交接手續(xù)完整（35分）。基本正確：標(biāo)本采集或送檢過程存在一些小問題，但不影響檢驗(yàn)結(jié)果（12分）。錯(cuò)誤較多：標(biāo)本采集或送檢不規(guī)范，導(dǎo)致標(biāo)本不合格或延誤檢測(cè)（0分）。3.血型鑒定與交叉配血（5分）準(zhǔn)確及時(shí)：血型鑒定和交叉配血操作符合標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤，報(bào)告及時(shí)，記錄完整（35分）?；緶?zhǔn)確：操作過程基本規(guī)范，但偶爾出現(xiàn)結(jié)果不準(zhǔn)確或報(bào)告稍有延遲的情況（12分）。準(zhǔn)確性差：血型鑒定或交叉配血結(jié)果頻繁出現(xiàn)錯(cuò)誤，嚴(yán)重影響輸血安全（0分）。4.血液發(fā)放與輸血（5分）嚴(yán)格把關(guān)：血液發(fā)放嚴(yán)格遵循核對(duì)制度，輸血過程規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者反應(yīng)，有輸血記錄（35分）?；疽?guī)范：血液發(fā)放或輸血過程存在一些可糾正的小問題（12分）。把關(guān)不嚴(yán)：血液發(fā)放核對(duì)不認(rèn)真，輸血過程不規(guī)范，出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)未及時(shí)處理（0分）。5.輸血后標(biāo)本保存（5分）按規(guī)保存：輸血后標(biāo)本能及時(shí)、妥善保存，保存期限符合要求，有記錄可查（35分）。基本按規(guī)：標(biāo)本保存基本符合要求，但存在一些細(xì)節(jié)問題（12分）。未按規(guī)保存：標(biāo)本未保存或保存不符合規(guī)定（0分）。

輸血質(zhì)量管理（20分）1.質(zhì)量控制指標(biāo)（5分）達(dá)標(biāo)良好：各項(xiàng)輸血質(zhì)量控制指標(biāo)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，分析及時(shí)，能針對(duì)問題采取有效改進(jìn)措施（35分）。部分達(dá)標(biāo)：部分質(zhì)量控制指標(biāo)存在一定波動(dòng)，但總體仍在可接受范圍內(nèi)（12分）。多項(xiàng)不達(dá)標(biāo)：多項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)不符合要求，未采取有效改進(jìn)措施（0分）。2.室內(nèi)質(zhì)量控制（5分）規(guī)范開展：建立了完善的室內(nèi)質(zhì)量控制體系，定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，有質(zhì)控記錄和分析報(bào)告，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正失控情況（35分）?；鹃_展：室內(nèi)質(zhì)控工作基本正常，但存在一些不規(guī)范之處（12分）。未有效開展：未按要求開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作（0分）。3.室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（5分）積極參加：按時(shí)參加上級(jí)組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，成績(jī)合格，能針對(duì)存在問題進(jìn)行整改（35分）。參加但成績(jī)不理想：參加了室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，但成績(jī)未達(dá)到要求，未有效整改（12分）。未參加：未參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)（0分）。4.輸血相容性檢測(cè)質(zhì)量監(jiān)控（5分）監(jiān)控有效：對(duì)輸血相容性檢測(cè)過程進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控，有詳細(xì)記錄，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問題（35分）。監(jiān)控基本有效：質(zhì)量監(jiān)控工作存在一些漏洞，但能發(fā)現(xiàn)大部分問題（12分）。監(jiān)控不力：對(duì)輸血相容性檢測(cè)質(zhì)量監(jiān)控不到位，經(jīng)常出現(xiàn)質(zhì)量問題（0分）。

輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理（10分）1.監(jiān)測(cè)制度（5分）完善落實(shí)：建立了輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行，有監(jiān)測(cè)記錄（35分）。基本建立：有監(jiān)測(cè)制度，但執(zhí)行不夠嚴(yán)格，記錄不完整（12分）。未建立：未建立輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度（0分）。2.不良反應(yīng)處理（5分）及時(shí)有效：發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)，能迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)進(jìn)行處理，記錄完整，原因分析準(zhǔn)確，有改進(jìn)措施（35分）。處理基本及時(shí)：能對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行處理，但存在一些延遲或分析不夠準(zhǔn)確的情況（12分）。處理不力：輸血不良反應(yīng)發(fā)生后未及時(shí)處理或處理不當(dāng)（0分）。

輸血信息管理（10分）1.信息系統(tǒng)建設(shè)（5分）功能完善：輸血信息系統(tǒng)功能齊全，能滿足輸血科工作需求，與醫(yī)院信息系統(tǒng)有效對(duì)接，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、安全、可追溯（35分）?；緷M足：信息系統(tǒng)基本能滿足工作需要，但存在一些功能缺陷（12分）。不能滿足：輸血信息系統(tǒng)功能不完善，嚴(yán)重影響工作效率和質(zhì)量（0分）。2.信息管理與利用（5分）規(guī)范高效：輸血信息管理規(guī)范，能及時(shí)準(zhǔn)確錄入、更新和查詢輸血相關(guān)信息，利用信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床輸血提供決策支持（35分）?；疽?guī)范：信息管理存在一些不規(guī)范之處，但不影響信息利用（12分）。管理混亂：輸血信息管理不規(guī)范，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，無(wú)法有效利用信息（0分）。

五、考核結(jié)果匯總1.根據(jù)各項(xiàng)考核內(nèi)容的評(píng)分細(xì)則，對(duì)輸血科進(jìn)行全面評(píng)分，總分100分。2.將考核結(jié)果分為優(yōu)秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四個(gè)等級(jí)。3.針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問題，詳細(xì)列出問題清單，分析原因，提出整改措施和整改期限。

六、整改措施及跟蹤1.整改措施制定針對(duì)考核中出現(xiàn)的不合格項(xiàng)目和存在的問題，輸血科組織相關(guān)人員進(jìn)行深入分析，查找原因，制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、整改目標(biāo)和整改期限。整改措施要具有針對(duì)性和可操作性，能夠有效解決問題，提高輸血科工作質(zhì)量。例如，對(duì)于規(guī)章制度不完善的問題，要及時(shí)修訂和完善相關(guān)制度；對(duì)于人員資質(zhì)不符合要求的情況，要督促相關(guān)人員盡快取得相應(yīng)資質(zhì)或進(jìn)行崗位調(diào)整；對(duì)于業(yè)務(wù)流程不規(guī)范的問題，要加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督，確保流程嚴(yán)格執(zhí)行。2.整改跟蹤與評(píng)估建立整改跟蹤機(jī)制，對(duì)整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行定期跟蹤檢查。責(zé)任人要定期匯報(bào)整改進(jìn)展情況，科室質(zhì)量管理小組要對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。在整改期限屆滿后，對(duì)整改情況進(jìn)行全面復(fù)查，驗(yàn)證整改措施是否有效解決了問題，是否達(dá)到了整改目標(biāo)。如果整改效果不理想，要重新分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)進(jìn)行整改，直至問題得到徹底解決。將整改情況納入輸血科年度