醫(yī)學(xué)資料 放療科護理查房-2 學(xué)習(xí)課件

放療科護理查房基本資料姓名:沙開信性別:男年齡:65職業(yè):農(nóng)民婚姻:已婚出生地:安徽無為民族:漢主訴咳嗽、咳痰,痰中帶血兩個月現(xiàn)病史患者兩月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰,痰中帶血少量血絲,近兩個月加重,CT顯示右肺中葉腫塊伴右肺中葉不張,左肺腫塊,直徑約4cm。左肺腫塊行穿刺手術(shù),術(shù)后病理:鱗形細胞癌。病程中患者無吞咽困難、手臂麻木、聲音嘶啞、嘔血、便血,飲食睡眠佳,大小便正常既往史否認高血壓、糖尿病等慢性病否認肺結(jié)核、傷寒等傳染性病史否認食物藥物過敏史否認重大手術(shù)、外傷及輸血史個人史生于原籍,否認外地久居史,否認日本水吸蟲疫水接觸史,否認工業(yè)毒物、化學(xué)毒物、粉塵等接觸史。無煙酒嗜好,適齡結(jié)婚,配偶體健身體評估

——生命體征T:37、0℃P:80次/分R:16次/分Bp:122/80mmHg神志清,精神可,營養(yǎng)中等,發(fā)育正常,步入病房。身體評估

——體格檢查視:全身皮膚粘膜無黃染;頭顱無畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏;耳廓無畸形,外耳道未見膿性分泌物,咽不紅,雙側(cè)扁桃體無腫大未見膿性分泌物;氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未及明顯腫大、壓痛;胸廓無畸形,未見靜脈曲張,兩側(cè)呼吸動度對稱,心前區(qū)無畸形,無抬舉樣心尖搏動。觸:全身體表淋巴結(jié)未及明顯腫大,乳突無壓痛;鼻中隔無偏曲,鼻竇無壓痛。未及明顯胸膜摩擦感,腹平軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢不腫。叩:兩肺叩診呈清音,未見明顯干濕啰音,心界叩診正常聽:移動性濁音陰性,腸鳴音正常,心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音;實驗室檢查CT顯示:左肺上葉軟組織影,考慮占位。右肺中葉支氣管狹窄,邊緣軟組織增厚。右肺中葉不張,遠端類圓形軟組織影?？茩z查雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕啰音,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大主要治療方案手術(shù)治療化學(xué)藥物治療放射治療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(輔助治療)其他療法(中醫(yī)治療、冷凍治療)主要護理診斷/問題恐懼

與疾病確診、不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關(guān)疼痛與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與疾病至機體過度消耗、放療反應(yīng)至機體食欲下降有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與放療損傷皮膚組織有關(guān)潛在并發(fā)癥:肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎護理措施

-----恐懼評估:病人有無高血壓、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)。評估病人的心理狀態(tài)和對診斷及治療的了解程度。措施:1、加強溝通:多與病人交談,鼓舞其表達自己的感受,耐心傾聽,建立良好的護患關(guān)系,幫助病人調(diào)整情緒,積極面對疾病

2、討論病情:依照病人對病情的知曉程度、心理承受能力和家屬的意見,以適當(dāng)?shù)姆绞脚c病人討論病情、檢查和治療方案,或配合家屬合理隱瞞。

3、加強心理與社會支持:鼓舞患者和家屬積極參與治療和護理計劃的制定,介紹成功案例,增強治療信心,鼓舞家庭成員和朋友看望,使病人感受到關(guān)愛,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施

----疼痛評估:1、疼痛的部位、性質(zhì)、程度及止痛效果

2、疼痛加重或減輕的因素:體位、進食等

3、影響病人表達疼痛的因素:性別、年齡、教育程度、性格等

4、對日常生活的影響:睡眠、飲食、活動等措施:1、幸免加重因素:咳嗽、飲食刺激、體位變換重體力勞動

2、用藥護理:用藥劑量、用藥效果及不良反應(yīng)

3、病人自控鎮(zhèn)痛

4、心理護理:鼓舞訴說、轉(zhuǎn)移注意力護理措施

-----營養(yǎng)失調(diào)評估:飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)和目前飲食攝入情況及影響因素措施:1、強調(diào)增強營養(yǎng)與促進康復(fù)的關(guān)系,與病人及家屬共同制定飲食計劃,宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,幸免產(chǎn)氣食物,宜少食多餐。

2、創(chuàng)建良好的進食環(huán)境,調(diào)整心情,增加食欲

3、吞咽困難者或胃腸道反應(yīng)嚴重者,依照病情作相應(yīng)處理,予以軟食、流質(zhì)、鼻飼或腸外營養(yǎng)。

4、做好口腔護理護理措施

----有皮膚完整性受損的危險評估:皮膚狀況,治療強度對皮膚的損傷程度,患者掌握保護皮膚和用藥知識