交通事故司法鑒定申請(qǐng)書模板

交通事故司法鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：***，性別：*，民族：*，出生日期：**年**月**日，身份證號(hào)：***，住址：**，電話：**申請(qǐng)事項(xiàng)：依法申請(qǐng)人民法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)原告的傷情進(jìn)行傷殘等級(jí)和“三期”（護(hù)理期、誤工期、營(yíng)養(yǎng)期）鑒定。事實(shí)與理由：****年**月***日，**地點(diǎn)，***和***發(fā)生交通事故，交警認(rèn)定**承擔(dān)全部責(zé)任?，F(xiàn)**和**機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，已被貴院立案受理。申請(qǐng)人傷情經(jīng)過治療已穩(wěn)定，但仍留下嚴(yán)重后遺癥，影響了申請(qǐng)人的正常工作和生活。現(xiàn)依法申請(qǐng)貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行傷殘等級(jí)和“三期”（護(hù)理期、誤工期、營(yíng)養(yǎng)期）鑒定，以確定申請(qǐng)人相應(yīng)的損失（傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。）

此致**區(qū)人民法院申請(qǐng)人：年

月

日交通事故證據(jù)材料目錄序號(hào)證據(jù)名稱具體頁數(shù)證據(jù)種類證明對(duì)象

證據(jù)材料內(nèi)容的說明頁數(shù)1

原告身份證復(fù)印件、被告1身份信息、被告2企業(yè)信用信息公示報(bào)告

書證

證明原告、被告訴訟主體適格

第

頁至第

頁

2

**公安局**分局交警大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書

書證

道路交通事故事實(shí)和責(zé)任劃分

第

頁至第

頁

3

住院病案醫(yī)療門（急）診病歷病假證明書1頁

書證

受傷情況

第

頁至第

頁4

醫(yī)院費(fèi)用清單發(fā)票

書證

醫(yī)療費(fèi)憑證第

頁至第

頁5

交通事故司法鑒定意見書

鑒定意見

第

頁至第

108頁6

機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)公司保單

書證第

頁至第

頁7

道路監(jiān)控、車載視頻、交通事故現(xiàn)場(chǎng)照片、受損物品、受損車輛照片

電子數(shù)據(jù)、物證、書證

駕駛行為導(dǎo)致原告損害結(jié)果的發(fā)生

第

頁至第

頁8單位證明

書證誤工收入第

頁至第

頁9

傷殘鑒定10三期（誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期）鑒定10三期（誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期）鑒定1011撫養(yǎng)人關(guān)系證明11撫養(yǎng)人關(guān)系證明11提交人：提交時(shí)間：

年

月

日道路交通事故賠償項(xiàng)目表格序號(hào)賠償項(xiàng)目計(jì)算數(shù)額備注1醫(yī)療費(fèi)憑發(fā)票2后續(xù)治療費(fèi)鑒定意見3誤工費(fèi)4住院護(hù)理費(fèi)5出院護(hù)理費(fèi)6營(yíng)養(yǎng)費(fèi)7就醫(yī)交通費(fèi)8住院伙食補(bǔ)助費(fèi)9外地就醫(yī)住宿費(fèi)10殘疾賠償金11被扶養(yǎng)人生活費(fèi)12精神損害撫慰金13鑒定費(fèi)備注：賠償項(xiàng)目與交通險(xiǎn)公項(xiàng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系：1.誤工費(fèi)、外地就醫(yī)住宿費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、死恨賠償金、喪葬費(fèi)、處理喪葬事宜費(fèi)用、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、鑒定費(fèi)對(duì)應(yīng)交強(qiáng)險(xiǎn)中的死亡傷殘賠償分項(xiàng)；2.醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、整容費(fèi)以及后續(xù)治療