醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

醫(yī)院病歷書寫規(guī)范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02住院病歷書寫規(guī)范01病歷書寫基本要求03門診病歷書寫規(guī)范04輔助檢查報(bào)告單書寫規(guī)范05醫(yī)囑與處方書寫規(guī)范06病歷質(zhì)量管理與法律責(zé)任病歷書寫基本要求01書寫原則病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。書寫目的記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供客觀依據(jù)。書寫原則與目的首頁包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等。病歷內(nèi)容構(gòu)成01病程記錄包括病情演變、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計(jì)劃及執(zhí)行情況、治療效果等。02手術(shù)記錄包括術(shù)前討論、手術(shù)過程、術(shù)后處理及手術(shù)效果等。03其他記錄如會(huì)診記錄、特殊檢查治療記錄、出院小結(jié)等。04病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，具體時(shí)限根據(jù)病歷類型和醫(yī)院規(guī)定而定。書寫時(shí)限病歷應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教老師審核并簽名。簽名要求書寫時(shí)限與簽名要求文字表述病歷應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順。符號(hào)與縮寫使用醫(yī)學(xué)符號(hào)和公認(rèn)的縮寫，應(yīng)當(dāng)保持清晰易懂，避免混淆。語言文字規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范02入院記錄書寫要點(diǎn)患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院科室、病案號(hào)等。主訴患者本次住院的主要癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史患者當(dāng)前患病的詳細(xì)經(jīng)過，包括發(fā)病時(shí)間、病因、病情演變、診療經(jīng)過等。既往史患者過去的患病史、手術(shù)史、過敏史、預(yù)防接種史等。病情變化詳細(xì)記錄患者每日的病情變化，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等。診療計(jì)劃記錄患者的診療計(jì)劃、治療方案及效果評(píng)估。醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括藥物治療、護(hù)理措施等。醫(yī)師簽名病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。病程記錄書寫要求記錄術(shù)前討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論。記錄患者術(shù)前的基本情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。詳細(xì)記錄手術(shù)過程、手術(shù)所見、手術(shù)步驟、手術(shù)用時(shí)等。記錄患者術(shù)后的病情變化、治療效果及后續(xù)處理措施。手術(shù)相關(guān)記錄書寫規(guī)范術(shù)前討論記錄術(shù)前小結(jié)手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄出院小結(jié)總結(jié)患者住院期間的病情、診療經(jīng)過、效果及出院醫(yī)囑。死亡記錄記錄患者死亡的時(shí)間、原因、搶救經(jīng)過及死亡診斷等。出院小結(jié)及死亡記錄門診病歷書寫規(guī)范03門診初診病歷書寫要點(diǎn)病歷首頁填寫準(zhǔn)確記錄患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。主訴描述詳細(xì)記錄患者本次就診的主要癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史按時(shí)間順序詳細(xì)記錄患者發(fā)病后的疾病發(fā)展情況，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)等。既往史記錄患者過去的患病情況、手術(shù)史、過敏史等，為當(dāng)前診斷和治療提供參考。門診復(fù)診病歷書寫要求復(fù)診時(shí)間準(zhǔn)確記錄患者復(fù)診的日期，以便評(píng)估病情進(jìn)展和治療效果。02040301檢查結(jié)果記錄患者接受的各種檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以便綜合分析病情。病情變化詳細(xì)記錄患者自上次就診后的病情變化，包括癥狀是否緩解、新癥狀出現(xiàn)等。治療方案根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，記錄藥物使用情況、劑量調(diào)整等。急診病歷書寫注意事項(xiàng)緊急處理記錄患者到達(dá)急診室的時(shí)間、病情緊急程度以及初步處理措施。病情變化密切觀察患者病情變化，記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)等重要指標(biāo)。搶救記錄詳細(xì)記錄搶救過程中的用藥、操作、患者反應(yīng)等信息，以備后續(xù)參考。交接記錄對(duì)于需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，要詳細(xì)記錄交接時(shí)的病情、治療方案等。填寫患者基本信息、檢查項(xiàng)目、申請(qǐng)時(shí)間等，確保信息準(zhǔn)確無誤。申請(qǐng)單信息詳細(xì)告知患者檢查前的準(zhǔn)備事項(xiàng)，如飲食、用藥、體位等。檢查前準(zhǔn)備明確檢查目的，以便醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果做出準(zhǔn)確診斷。檢查目的及時(shí)記錄并處理檢查結(jié)果，如有異常需立即通知患者或家屬，并采取相應(yīng)的治療措施。檢查結(jié)果處理特殊檢查申請(qǐng)單填寫規(guī)范輔助檢查報(bào)告單書寫規(guī)范04影像學(xué)檢查報(bào)告單書寫要點(diǎn)報(bào)告單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、檢查號(hào)等。準(zhǔn)確描述檢查部位、方法和技術(shù)，必要時(shí)注明掃描層厚、層間距等。詳細(xì)描述影像學(xué)表現(xiàn)，包括病變的位置、形態(tài)、大小、密度、邊緣、與周圍組織的關(guān)系等，必要時(shí)給出定量數(shù)據(jù)。提供影像學(xué)診斷意見，盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模棱兩可的表述。報(bào)告單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。詳細(xì)描述檢驗(yàn)結(jié)果，包括正常參考值和異常值，并進(jìn)行必要的單位換算。準(zhǔn)確描述檢驗(yàn)方法、儀器和試劑，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。提供檢驗(yàn)結(jié)論或建議，幫助醫(yī)生做出診斷和治療決策。檢驗(yàn)檢查報(bào)告單書寫要求病理檢查報(bào)告單書寫規(guī)范準(zhǔn)確描述病理檢查過程和方法，包括取材部位、大小、數(shù)量等。詳細(xì)描述病理形態(tài)學(xué)特征，包括細(xì)胞結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)和染色特性等。提供病理診斷意見，明確病變的性質(zhì)和程度，為臨床治療提供重要依據(jù)。報(bào)告單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、病理號(hào)等。報(bào)告單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、檢查號(hào)等。準(zhǔn)確描述檢查方法、過程和結(jié)果，盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。提供檢查結(jié)論或建議，幫助醫(yī)生做出診斷和治療決策。對(duì)于特殊檢查項(xiàng)目，應(yīng)詳細(xì)說明檢查目的、注意事項(xiàng)和可能的風(fēng)險(xiǎn)。其他輔助檢查報(bào)告單書寫醫(yī)囑與處方書寫規(guī)范05準(zhǔn)確性清晰性完整性合法性醫(yī)囑內(nèi)容必須準(zhǔn)確無誤，包括患者信息、藥物名稱、劑量、用法、頻次等。醫(yī)囑書寫應(yīng)清晰、規(guī)范，易于理解和執(zhí)行，避免使用模糊或歧義詞匯。醫(yī)囑應(yīng)包含患者診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)等全方位信息，確?；颊叩玫饺嬷委煛ａt(yī)囑應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，確保患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑書寫基本原則和要求區(qū)分原則根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、內(nèi)容、頻率等因素，明確區(qū)分長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。長期醫(yī)囑指醫(yī)生根據(jù)患者病情制定，需長期執(zhí)行的治療和護(hù)理計(jì)劃，如藥物維持治療、康復(fù)鍛煉等。臨時(shí)醫(yī)囑指醫(yī)生根據(jù)患者當(dāng)時(shí)病情，臨時(shí)決定的治療和護(hù)理措施，如緊急用藥、特殊檢查等。長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分處方開具要點(diǎn)及注意事項(xiàng)處方權(quán)醫(yī)生需具備處方權(quán)，確保開具的處方具有法律效力。用藥合理性醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡、性別等因素，合理開具藥物，避免濫用和誤用。藥品名稱和劑量處方中藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的藥品名稱，劑量應(yīng)準(zhǔn)確無誤，確?；颊哂盟幇踩?。處方格式處方應(yīng)按照規(guī)定格式書寫，包括患者信息、藥品名稱、劑量、用法、頻次等，方便患者和藥師查閱。麻醉藥品和精神藥品醫(yī)生需嚴(yán)格掌握麻醉藥品和精神藥品的使用指征和劑量，確?；颊甙踩?。貴重藥品和自費(fèi)藥品醫(yī)生需向患者說明貴重藥品和自費(fèi)藥品的使用情況，并征得患者或其家屬的同意和簽字。特殊藥物管理對(duì)于特殊藥物，如毒性藥品、放射性藥品等，需按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和使用，確?；颊甙踩歪t(yī)療質(zhì)量?？股睾涂咕幬镝t(yī)生應(yīng)根據(jù)患者感染情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素和抗菌藥物，避免濫用和耐藥性的產(chǎn)生。特殊藥物使用說明01020304病歷質(zhì)量管理與法律責(zé)任06病歷是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的重要文件。病歷是教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料病歷為醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研提供了寶貴的原始資料。病歷是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)病歷是解決醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要證據(jù)。病歷質(zhì)量管理重要性規(guī)范性病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求書寫，字跡清晰、易于辨認(rèn)和閱讀。完整性病歷應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。準(zhǔn)確性病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，反映患者實(shí)際病情和診療過程。時(shí)效性病歷應(yīng)及時(shí)書寫、修改和補(bǔ)充，確保醫(yī)療信息的及時(shí)性。病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方法違反病歷管理規(guī)定的法律責(zé)任包括警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。法律責(zé)任認(rèn)定與追究途徑病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用病歷是判斷醫(yī)療行為是否合法、合規(guī)的重要依據(jù)。追究醫(yī)療責(zé)任的途徑包括