門診護理質(zhì)控手冊

關(guān)于調(diào)整質(zhì)量管理委員會的通知

各科室：

為進一步提高我院護理質(zhì)量，確愛護理平安，依據(jù)我院人事變動，經(jīng)護理部探討，對護理質(zhì)量管理委員會成員賜予調(diào)整。現(xiàn)將調(diào)整后

的護理質(zhì)量管理委員會成員名單通知如下：

1.組織：

主任委員；曹翠華

副主任委員：用小梅

秘書，許晶

委員：徐穎、翟小娟、楊燕、王招、蔣樹靜、閔國云、陳假、壯黎明、許晶、馬志萍、焦曉芳、黃德利、朱美芬

辦公室設(shè)在護理部

2.工作任務(wù)

⑴護理質(zhì)舟管理是護理管理的核心，護理質(zhì)理管理委m會是護理質(zhì)錄的最高詢問機構(gòu)。

⑵定期開展版量教化，負責(zé)護理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)最意識,樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。

⑶預(yù)貢判定護理質(zhì)量標準.建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。

⑷建立護理硬量保證體系定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行督促檢位和評價。

3.工作制度:

⑴常常深化科室，調(diào)查探討有關(guān)護理質(zhì)量狀況，指導(dǎo)臨床護理工作。

⑵對全院的護理質(zhì)量和工作效率，定期進行考核、分析和評價.

⑶依據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展狀況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。

⑷年季度召開一次全委會例會，特殊狀況可臨時〃開會議，分析護理陸量現(xiàn)狀，找尋護理隨量缺陷及薄弱訃節(jié)，提出改進措施，制定卜季

度質(zhì)量責(zé)任U標.

⑸委員會成員，倒南護理質(zhì)成信息的收集和反饋，不斷總結(jié)閱歷,改進工作.

護理部

2017年護理質(zhì)量管理方案

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心,是病人平安的保證，為提高護理質(zhì)量，切實糜行護理部-病區(qū)二級偵控筲理職能，確保病人平安,依

據(jù)江蘇省《二級婦幼保健醫(yī)院評審標準及細則》、江蘇省優(yōu)偵護理服務(wù)實施方案中對護理質(zhì)垃相關(guān)要求，結(jié)合我院去年的垃管理中發(fā)覺的問

也，護理質(zhì)量管理委員會經(jīng)過探討，對部分護理質(zhì)量標準進行重新修訂，明確質(zhì)控目標，承視重點問題的整改追蹤，制定加】6年護理質(zhì)量

管理方案.達到提高護理順量內(nèi)涵、實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的目的.

一、調(diào)整質(zhì)量管理組織

（一）全院性的護理偵量平安管理委員會

主任、委員：名單詳見文件

（二）各病區(qū)成立護理質(zhì)城平安管理小組，護士長任組長

（三）職看

主任：制訂護理質(zhì)量管理方案并不斷完善，并對全院護理質(zhì)量進行全程限制.定期組織?開質(zhì)量管理委員會會議。幫助護理質(zhì)量管理

方案的制訂：幫助院各質(zhì)量管理小組對仝院護理質(zhì)量:進行檢查、評價，并提出改進措施：不定期參與分管病區(qū)內(nèi)護理質(zhì)量分析會，指導(dǎo)各

護理的元完成木限元的護理質(zhì)量管理。

委員：幫助護理質(zhì)最管理方窠的制訂：按下列分工定期做好所屬條線的護理質(zhì)姑檢自、評價,并提出改進措施：完成科室不良事務(wù)的

分析及追蹤。

病區(qū)質(zhì)量管理小組：全面負責(zé)所任單元的護理質(zhì)量管理.

二、質(zhì)量目標（詳見附件）

三、院各質(zhì)量管理小組分工及職貢

1.成就管理委員會下設(shè)基礎(chǔ)護理質(zhì)輔組，法礎(chǔ)護理肪鼠組包括基礎(chǔ)護理組、病區(qū)管理、文件書寫、母乳喂養(yǎng)、消毒隔離、搶救藥品物

品、特、-呦護理組、優(yōu)質(zhì)護理共8小組。

2.各小組中帶★的為組長，組長負貨制訂偵控支配，小組依據(jù)護理順早依杳支間每季完成全粗蓋及持續(xù)改進，檢杳前組長必需召開小

組會議,布置檢查工作,提出檢查要求.組員吃透標準.木若公允、公正、客觀的看法進行檢查,對檢查存在問題本著誰檢查誰追蹤的原

則由檢任者追蹤整改結(jié)果.月底前完成對原始俗料存在問題、緣由分析、整改措施的匯總及數(shù)據(jù)分析圖表上報，通過對檢臺結(jié)果分析，找

出優(yōu)先級存在問廄，確定質(zhì)量改進重點，必要時提請質(zhì)量與平安管理委員會探討.

四、質(zhì)量管理詳細要求

（一）全院護理質(zhì)量管理，可分為日常護理質(zhì)量管理、夜間護理質(zhì)量管理、節(jié)假日護理質(zhì)量管理.

日常護理質(zhì)量管理：基礎(chǔ)質(zhì)殳組、危重癥護理組、臨床實力分級護理冊后組每季全面限蓋檢查，其他專科小組制定考核表，每半年全

面檢走一次，病區(qū)平安組依據(jù)護理部支配每半年檢查一次用手術(shù)期護理、平安輸血。各考核組采納針對問題提出收進方案再進行智度的方

法進行管理.每小組依據(jù)每季度考核結(jié)束對其科考核均合格的條款進行整理,愿新制定新的考核表進行考核（新表發(fā)護理部審核通過）.詳

細如下:

1.考核時間：按季度進行辱核，每季度的前2個月進行仝面考核.后1個月為重點內(nèi)容檢查及持續(xù)整改檢查（包括院質(zhì)量組檢查存在

問題及科室自查的主要問題），組長于檢查前上報質(zhì)控支配，包括質(zhì)控時間,重點內(nèi)容。

2,詳細數(shù)量如下；基礎(chǔ)護理再次者4人，病區(qū)危重必查；文件書寫（在院病歷）每病區(qū)近4份，以一級危Jfi為主；臨床實力分級護理

歷依組每季度每科考核3人（原則上年資從低到高考核.被考科室提前與考核組族約，科室做好支配.可一次考核完，考核材料季度匯總）:

危垂癥護理考核組負責(zé)全院危重病人的考核。

3,考核要求：各條線每季度必需找出至少一項主要向期，每季扣分至少達3人次。

4.為逐步提高護理質(zhì)量，剛好解決護理院患，提高護士發(fā)覺問題的實力,科室每月填寫發(fā)覺問題上報表及病情視察存在問題上報表（下

月5號前發(fā)護理部0A）,護理那每季度進行分析并進行嘉獎。護理部對科室發(fā)生的不良事務(wù)進行分級.2級以上通知科護士長參與科室探討.

護理部對不良事務(wù)進行季度分析。

5.考核中若發(fā)覺不足.填寫護理質(zhì)量改進通知單.并剛好與本科室護士長說明，科室護士進步一步追無緣由，提出整改措臨并督促改

正。

6.護理服務(wù)滿足度：護理部每季度抽點科室的出院病人滿足使（每科10人），并與科室獎金掛省.

7.護理部將不定期邀請外院專家對我院進行偵局物查，表現(xiàn)優(yōu)秀者嘉獎.

計分方式：定期考核及不定期考核中全部存在問麴扣分均計入當季所屬條線總分，以此計算當季合格率.護理邰及護1：長不定期對各

條線護理質(zhì)量進行抽住.并納入條線總分。

夜間護理質(zhì)量管理：

I.夜間質(zhì)量的檢查采納護理部確定檢查病區(qū)及檢查內(nèi)容（不定期），值班護士長按要求進行檢查的方式進行，同時值班護士長將結(jié)果

于其次天匯報護理郵，護理部完成對夜間質(zhì)量檢查原始資料的整理、存檔及檢杳結(jié)果的匯總分析.

2.值班護1:長在值班期間應(yīng)確保在院，并保持手機通暢,剛好發(fā)覺并解決夜間突發(fā)事務(wù),幫助搶救危重病人.

3,各科室護士長及護理部應(yīng)不定期抽夜間質(zhì)量，可通過宣閱錄像等方式，了解侵間護理「作質(zhì)量.

節(jié)假日護理質(zhì)量管理：

1.各病區(qū)在節(jié)假口期間應(yīng)合理排班，并將排班表上傳至護理部審核批準.

2.護士長在節(jié)假日期間應(yīng)指定專人負責(zé)本科室當天的護理質(zhì)量。

3.護士長在黃假H內(nèi)應(yīng)保持通信通暢，剛好處理科室內(nèi)突發(fā)事務(wù)。

4.值班護土長確保在院，并保持手機通暢，剛好發(fā)覺并解決突發(fā)事務(wù).

5.護理部在節(jié)假日內(nèi)支配相關(guān)人員值班，剛好斛決護理條線突發(fā)事務(wù)，并不定期檢查科室內(nèi)護理質(zhì)俄及各項規(guī)章制度執(zhí)行狀況.

（二）各病區(qū)質(zhì)量管理：

1.各病區(qū)成立護理質(zhì)量管理小組,3-5人組成，護士長任組長，全面負責(zé)木病區(qū)護理質(zhì)量管理，制訂木病區(qū)護理質(zhì)量管理方案。同時

護理部依據(jù)實際狀況要求部分科熨實行臨床實力二科合并考核.

2.質(zhì)量管理小組每月對本科室護理質(zhì)戰(zhàn)進行全面檢告、評價.對存在問題提出整改措施.剛好跟蹤檢杳整改狀況.

3.護士長應(yīng)組織住月召開護理工作質(zhì)后分析會，格考核結(jié)果向本單元全體護士反饋，依據(jù)頻次表找出膨響科室質(zhì)戰(zhàn)的主要問題，并對

主要問題進行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行,并剛好對整改后的狀況進行檢查.填寫科室主要問題上報表,每月5號前以

電子檔上報護理部（0A）。

4.護士長將質(zhì)度分析會的詳細時間告知護理部.護理部主任選擇性參與，每科每年至少參與一次.

5.各科護士長將短月考核結(jié)果記錄后保存.

6.考核要求詳細如下，

（1）分級護理偵址：第一、三季度殂蓋病區(qū)全部護理人員，其次、四季度重點抓考核成果不佳人員，但總量限制，仔周至少考核一人。

原則上需由護士長親自考核，人員較多科室可酌情安排至實力較強的組進步行考核.

（2）基礎(chǔ)護理：每月考核10人，危重必查，,級護理至少5人.

（3）文件書寫：護士長每月至少完成10份出院扃歷，以危重病人和一級護理病人為主,死亡病歷必杳。

（4）搶救物品、藥品每月均需全面檢查二次,同時應(yīng)對八盤內(nèi)搶救藥進行抽樣檢查,由艇控護上及護上長旬月按項目抽查.護上長抽

查急救車后有記錄；搶救技能每月抽考》2人，依據(jù)科室制定的急救案例由護士長考核。

（5）病區(qū)管理、消毒隔離,每月考核治蓋至少2次.

（6）平安管理，年月考核戴蓋至少2次。共中，圍手術(shù)護理年月覆蓋考核2次，平安輸血毋月箱蓋考核1次（均用專項考核表，實地

查看考核.無此2項考核可不考）.

（7）服務(wù)滿足度，每月抽查出院病人、住院病人共如人次。

（8）其他項目考核?可自行支配?如各班職貪完成狀況、勞動紀律、收費精確率等，但必需制訂表格?有記錄.

（9）日?？己耍鹤o上長有支配的依據(jù)護理部日咆點考核內(nèi)容及頻次要求進行考核，每月做到全箱蓋.日電點和隨機發(fā)覺的問題均記錄

于護士長F1?？己吮旧稀?/p>

（10）常規(guī)考核和H?？己酥邪l(fā)覺的問題，月底進行統(tǒng)計，制定發(fā)生問題頻次表，上月存在主要問題的改進考核及專科指標需在頻次

表上體現(xiàn).

（11）常規(guī)考核中存在問題整改均在當月的資料中體現(xiàn),考核時間可支配在當月或下月上旬.

（12）科室發(fā)生不良事務(wù)，按要求上報護理部.依據(jù)分級要求.達到2級的遨請護理部主任參與平安會議，并對制定的整改措施進行

檢查（一個月內(nèi)）.

五、持續(xù)改進方法

1.科室各質(zhì)員管理小組對每月存在問題（包括院政員管理小組檢點中發(fā)覺的問題）提出改進措施.在下月檢任中由點體現(xiàn)，并填寫《病

區(qū)護理順量分析及反饋》表，交科護士長批閱，同時.對操作不規(guī)范現(xiàn)象及人員在本月內(nèi)連續(xù)跟蹤考核（考核內(nèi)容體現(xiàn)在當月考核表中），

將促改正。

2,護理部對各科室上報的主要同時上報表按條線進行匯總整理后交給院質(zhì)量組，院偵量組負責(zé)對科室的主要問題整改狀況進行追蹤檢

苒

3.護理部、科護士長針對護理工作中薄弱環(huán)節(jié).不定期檢查,對全院季度的主要問題整改和新規(guī)范進行追蹤檢查.

4.護理部每季組織召開院質(zhì)量管理委員會會議,對存在的膨響護理質(zhì)量的重點問題進行探討并提出改進看法；定期（原則上每月）召

開護理質(zhì)量管理委員會擴大會議（全體護上長參與）,反饋考核結(jié)果及改進方法：每季度召開全院屈量分析會.對重點向題進行分析及宣布

整改方案；年底組織召開質(zhì)量持續(xù)改進會議，對本年度質(zhì)量管理方案、考核標準、考核方法及整改方法等進行探討，聽取各方面看法，修

改質(zhì)顯方案、質(zhì)量標準等.促使護理質(zhì)量逐步提升。

六、質(zhì)量標準（見后面）

全院護理質(zhì)量管理及各電元護理質(zhì)是管理均采納同一標準.

護理部

2017年I)J

附件2：2017年院各質(zhì)量管理小組分工

月護理統(tǒng)計資料

一、工作量統(tǒng)計

I、門診榆液室：小兒輸液人次，成人輸液人次，肌肉注射人次,陰道沖洗人次，藥物流產(chǎn)人

次.搶救病人人次.輸血人次，死亡人,滿足率.

其它（輸液輸血反應(yīng)并發(fā)癥等）__________________________________________________________________________________________

二、護理杳厲次，內(nèi)容是____________________________________________________________________________________________

三、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容;

四、不良事務(wù)上報例

五、收到表揚信件，點名表揚護士

杜絕缺陷次，經(jīng)過_________

六、本月完成文章篇，題目________

作者

月護理質(zhì)量各項指標評價記錄

門診管理：次數(shù)_________合格_________合格率

急救物品：次數(shù)_________合格_________合格率

感染限制：次數(shù)_________合格_________合格率

藥物管理：次數(shù)_________合格_________合格率

患者平安目標管理：數(shù)_________合格_________合格率

護理人員管理及分層培訓(xùn)1:數(shù)_________合格_________合格率

現(xiàn)場督查：數(shù)_________合格________合格率

優(yōu)質(zhì)護理：數(shù)_________合格_________合格率

基礎(chǔ)操作：數(shù)_________合格_________合格率

臨床護士工作實力考核：數(shù)_________合格_________合格率

病人滿足度：調(diào)查問卷數(shù)合格.合格率

門診管理質(zhì)量評價標準

檢查者；檢查時間:

一—檢查科室

項標準

查看記錄

目分

扣分標準

1、門診定時開窗逋風(fēng)，床單元清清整齊，病室窗帶、隔簾清沾整齊2-為不符合扣2分

2,門診走道無雜物,無痕跡.清清光亮2項不符合犯1-2分

3、門診陳設(shè)規(guī)前,門旁有說任醫(yī)如、護上姓名2一項不符合扣1?2分

4、門診床周無便：K.雜物、地而清沽不滑2■項不符合扣1-2分

5.護士站：清油屈范各種物品定點依置,無個人生活用品2一項不？1合扣1-2分

6,值班室?保持整齊清潔，提面窗臺清潔無枳灰2一項不符合川1-2分

環(huán)

7,治療審；治療R、治療柜內(nèi)的物品放舞規(guī)范有序2一項不符合扣1-2分

境

管8.治療早清沽，物品的放置整齊規(guī)范2?項不符合如1-2分

理9.蚱唐：規(guī)范整齊，物品分類放置，賬物相符2一項不符合扣廣2分

17

10、浴室：保持清潔，按時開放，修理剛好2一項不符合扣卜2分

1k廁所?無垢污臭味，地面無枳水，有平安標識,運用防滑他2一項不符合扣1-2分

12、處置窕，物船分類放置.終末處理符合要求2項不符合扣卜2分

13、污洗室，酒沽規(guī)范,無雜物2一項不符合如1-2分

14,配餐間：清法規(guī)危.無雜物2一項不符合扣卜2分

15、茶水間：平安標識齊全（開水、防成佛、防施）.運用防滑里2一項不符合如1?2分

16、門診寧酢吸音低.電視機按燃定時間開放2一麗不符合扣卜2分

一?檢查科室

項

查看記錄

目分

扣分標準

17、探陷人管理次序R好2一項不符合加1-2分

規(guī)18、對開展的新項目，新技術(shù)行相應(yīng)護理常規(guī).并剛好補充完善4一項不符合川1-2分

￡

、有行政平安查房，停杳記錄完整4一坳不符合扣卜分

制192

9.20,有?？聘虼猜窂脚c單病種護理核61限制制度、流程，并落實到位5一項不符合扣卜2分

4

、有?？谱o理常規(guī)和愫作現(xiàn)慈,能體現(xiàn)專業(yè)性和好用性,并用好修訂5

項21一項不符合扣卜2分

22、有保靜梏用儀罌、設(shè)備和搶救物品《監(jiān)護儀、除顫儀'心電圖機、5

物

吸弓1器等）運用的制度。流程，有運用中可能出現(xiàn)意外狀況的處理償案，一項不符合和1-2分

資

護士駕馭并R常維護到位

管

23、各類儀器保持清潔，存放合理,有相應(yīng)S0P4一項不符合扣卜2分

理

2-1,各類儀器定期檢資?按時強檢，剛好變換.有圮錄4一項不符合扣12分

5

、門診常備物資足弊，存放合理,處「需用狀態(tài)一項不符合扣分

項2541-2

26、俄服管理：專人仇方，傳月清點并記錄，定時補充，數(shù)量是修4項不符合川1-2分

質(zhì)5

27、定期進行護理食用.護理病歷探討、護理睬診并落實促進持續(xù)改進一項不符合扣1-2分

量

監(jiān)5

28、科室有護理橫量管理與持續(xù)改進方案并安旅一項不符合如1-2分

測

35

29、護士知曉科室護理明展設(shè)進項目。整改措他一項不符合扣卜2分

9

30、輒氣筒上套上架.空湎標識，四防標識在位。4一頂不符合扣卜2分

4

31、保持用電平安,禁止患者運用自帶電器,如電水壺、電飯促.電插板等一事不符合如卜2分

4

32、科室有平安防火預(yù)窠.定網(wǎng)進行平安檢查,剛好發(fā)覺護理平安險患項不符合扣12分

得分

搶救藥品、器材應(yīng)急實力質(zhì)量評價標準

檢查者;檢行時間;

項標準檢查科室

標準內(nèi)容扣分標「、

目分

1,搶救車上禁止放雜物，搶救室整齊、規(guī)范2不能齊扣0.5分,不悔他扣0?5分

2,常用及搶救儀器設(shè)爵和搶救物乩有運用制殳及

搶2無運用制度扣1分，無流程扣1分

救流程

室

3,各種搶救為肥、界打做到“五定”（定位、定

5一處不符合要求扣2分

4數(shù)、定人、定時消聲核對,定期修理）

項

1、按要求M存，時存條記錄清囑.現(xiàn)范，雙人直來雙人查對扣2分，未簽名扣1分，

2

對簽名簽名與實際查對人員不符川2分

5.急救物由入藥品外交接并記錄,每周總查、筌名無交接記錄不得分，帳物小符合扣

5

完整2分，未總或扣2分

搶6.治療用物齊全，無過期.6一項不齊仝扣2分過期不得分

救

藥品無效期標識或標識不設(shè)范，1

物7.搶救車內(nèi)育藥品、物息定位標識.4

分/支

品

藥8、按標識上規(guī)定的數(shù)尺、位置擺放“5一項法放不規(guī)范扣2分

品

6麴品標簽不清暗扣1分/支.效期標

、藥品標基清瞅、效期標識范.無變質(zhì)過期6識不娛范扣分/支.藥品變質(zhì)扣

項9H12

分/支,過期不得分

缺一根扣2分，無瓶簽.無瓶食扣

10,液體按規(guī)定打籟齊金，在有效期內(nèi)5

1分/瓶，過期不得分

項標準'j______檢查科室

標準內(nèi)容扣分標準^j'?

目分

II、中心供氧裝置性能良好4性能不良不得分

12,氧氣齦上架上套，有“空”“滿”標記；氧氣一項不符合要求扣1分，"一防~

4

運用做到“四防”未做到扣0.5分

13、氯氣表性能好，濕化瓶、吸乳性打算齊全，濕一項不符合要求扣1分，爵響應(yīng)急

4

搶化版干保存不得分

救

性能不良不得分,?項不符合要求

14,吸引裝置性能良好，清潔無灰塵5

器加1分

材

15.吸引妣.管道清沽,無限跡2一項不符仆要求扣1分

8

項一件不符合要求扣2分，影響應(yīng)急

16、簡易呼吸氣囊、氣訶插管等用物齊全功能良好6

運用不得分

17,血壓計.聽玲器、手電筒等打算齊全.性能良

6一件不符合要求扣2分

好、便利適用

18、運用后終末處理規(guī)范2終未處理不徹底捫1分，未處理扣2分

19、護士與馭搶救藥品的種類、劑最、用法6種藥品不可吸扣1分

搶

救20、護識儀器的性能及運用方法，駕取法照搶

6?項不駕馭扣2分

技救技俺

能21,護士與文公共及?？茡尵攘鞒?鰥馭不好酌情扣卜6分

4

22,常用及搶救儀器運川中出現(xiàn)的意外狀況方處理M無處理預(yù)案扣2分.駕馭不好酌情

項i

使案及措瑜笄鱷取扣卜6分

得分

責(zé)任護士

門診感染限制質(zhì)量評價標準

檢查者：檢查時間:

項屣檢查科室

標準內(nèi)容

目分扣分標準

1、護理人員與以執(zhí)行無前技術(shù)操作規(guī)程及灑存隔庶制度2違反操作規(guī)范扣2分

2、護理人員知曉不同傳播途帶疾病的標準偵防措施.并正的確他2迪反操作說范扣2分

3,按需配備防護用品（如手套、口罩、帽、防護服、防護眼銃、鞋套等），定點未按要求配置扣1分.

2

放日,護理人員知曉并駕取運用方法不知曉運用方法扣1分

4、護理人員務(wù)我職業(yè)暴露（計剌傷等）的處理流程2不知曉扣2分

3、護理人m加曉多重耐藥菌出染預(yù)防。限制措施.知曉醫(yī)院感奏捱發(fā)報告及處理

2不知曉知2分

港程

6、護理人員駕裝各種物品的消毒方法2不知曉知2分

7、護理人員駕馭洗手指征并落實.指甲清沽、修剪整齊,洗手符合規(guī)范要求4?項不落實加2分

8、于衛(wèi)生設(shè)施齊全?手快速消毒液在有效期內(nèi)運用4不符合娓定扣2分

9、門診每日開窗通風(fēng)2次,每次20-30分仲2未做到扣2分

人10,治療室、換藥室整齊，壽口進行空氣消毒，紫外戰(zhàn)燈首加周用95%酒精擦拭

4一項不符合要求扣2分

員一次，邪7年強度監(jiān)瀟,記錄齊全

環(huán)11、各種清潔用n（擦布、掃把.拖把、桶）有區(qū)慷標記.分開清洗.懸掛晾干2一項不苻合要求扣1分

境

管12,換下的裝.服必需放入污物袋內(nèi).并在指定地點清點2未按要求處置扣2分

理13,剛好進行床單位消商.2未按要求處置扣2分

9

項M,將珠然柒、多耐患占，落實隔崗搭施，有陶圖標識，傳染葫人污染物品分類

4未按要求處置捫2分

處置

15,疑假或確診肌病毒、氣性壞疥及突發(fā)不明的傳染病病原體污染的燒人運用的

一次性物品應(yīng)雙層容用到裝處理.可求史運用的診療器械等物品.運用雙層密閉4一項不符合翌求扣2分

包裝并標明忠染性疾病名稱

項'檢查科室

標準內(nèi)容

B分扣分標準

16、無菌柜柜而清潔t嘴,柜內(nèi)物品，1類放白、統(tǒng)一標識、掛放整齊4不符合要求扣2分

醫(yī)17、一次性無菌物品專柜或?qū)＜芊胖?，距地?20cm,距墻壁為5妨拒天花板二

c5一項不符合簍求扣5分

療50E包裝完整.滅前與失效時間清晰，按時何先后依次擺放.無過期

用18.一次性無菌物般進入無菌柜應(yīng)拆去外包裝,年?盒存放.標識明確.小包裝完

一項不符合要求扣5分

品5

整,清潔.滅儲與失效時間清晰.一經(jīng)打開剛好運用.不得再次放回?zé)o菌柜

器19,里復(fù)運用的滲療器械,器具集中供應(yīng)型管理5未按要求處置扣5分

械

加、各種醫(yī)療用品運用時削格執(zhí)行一人一用一消毒.一人一帶?一床一巾，?桌

管4一項不符ft要求扣2分

,布,體也計一人,支一,消赤

理

821、正在運用的儀器、公共用品、辦公用品每天用清水或75、灑精擦拭?次3未按要求處置捫2分

項22、非一次性濕化瓶液運用滅菌注射用水.用大更換；程化瓶（包括一次性〉悠

4一項不符合要求扣2分

冊換瓶一次.注明更換日期

23、治療年物*.在放合理,上層為清潔區(qū),下層為污柒區(qū)4未按要求放置扣2分

消24、消毒劑定位、上鎖管理，與清潔用船分開放JK.護理人員號雙配制及運用方不駕馭方法扣2分.濃

毒4

法,保持有效濃度，標明髭制時間度不達標拉2分

劑

25,運用中的原裝消棒液（500ml碘伏、酒精1個月，5。-60ml限伏,泗砧1周，

管5過期扣5分

碗伏棉卷48h.酒特棉卷24h）林明開總、失放時間,在有效期內(nèi)運用，密閉保管

理

326.運用中的無菌容器《無菌持物斑及缸4h,無菌碘伏摘球缸1周2次，無前生

5一項不符合要求扣2分

項理鹽水監(jiān)2lh）標識清晰,有起止時間,在有效期內(nèi)運用，有污染剛好更換

醫(yī)27、醫(yī)療廢棄物按要求分類收集.定點存放.標識明確，在科室存放時間不得超

療4?項不符合要求扣2分

過24小時，交接記錄齊全

廢

棄

28、醫(yī)療廢棄物裝載鼠不超過包裝袋/盒的3/42未做到扣2分

物

管29,各類廢棄物包裝袋/盒完整.拊11紫土嚴密，包裝袋，盒貼有標彩，注明科室

題4?頂不符合要求扣2分

4名稱、H期.類別及須要的特殊說明等

項加、銳器欣干銳器盆內(nèi),48小時更換.超過裝轂員3/4隨時更換2未做到扣2分

得分

貴任護士

藥物管理護理質(zhì)量評價標準

檢查者：檢查時間:

項標準、，杳科室

標準內(nèi)容

目分扣分

1.全部藥物標筌清晰、規(guī)范（內(nèi)服及針劑要求有筠名、劑fit.濃

度,效期等）5

2.番用藥物種類及屬。藥劑科爸案相符：全部藥物在效期內(nèi),無

5

變色、變質(zhì)

3.內(nèi)服、針劑、外用等藥物分類放置無混放.按高避光5

1.高危藥品做獨存放.在離能藥品標識等.符合鬲危藥/管理制

5

藥度要求現(xiàn)場H有

品一項不合要求

5、麻砰藥及第?類精神類藥品做到五專管理：專人、專機.專鎖、

及5扣15分

專股、專處方.班班交接并記錄,運用后登記《e戴

環(huán)

6.裁次類精神類藥品設(shè)亙基數(shù)，做到四專管理：專人、專柜、專

境5

鉞、專處方.班班交接并記錄

10

項7.時包裝機像、聽似、百似、一劑多規(guī)或多劑型內(nèi)物,易混沿藥

5

物做到分開放置.標識醒口,有警示標識

8.冰箱內(nèi)藥品分類放置，標堪醒目，冰箱阻度（2-80W班監(jiān)測

5

并記錄,符合藥物存放要求

9.大軸液儲位適量.放在陰涼處，按我期的先后依次投放并運用5

10.藥柜及發(fā)藥車清潔整齊無茨生.的匙、嫄為盅、及杯用后清洗，

5

保持干燥清潔

流U.護士知曉并能正確執(zhí)行口服、注射、輸液皆對制度5現(xiàn)場杳看

程提問護1:知曉

12.護士知曉并正確執(zhí)行口服給藥護理工作流程、病人用藥及治療

及5狀況.

反應(yīng)護理工作流程

環(huán)一頊不令嚶求

13.患者用藥剛好.口服用藥做到巖18入口（質(zhì)控時追蹤白班、夜

節(jié)5扣1-5分

班）

項標準、^杳科室

標準內(nèi)容

目分扣分標荷、

11U.稀理液、配制藥液、自管液等有開后n期、時間及用途（運用

項時間：非抗生素藥配制后Wlh,吉育素（類抗生素）W15分鐘，其他5

抗生素430分鐘）

15.膚用素與自存放?未開肩的胰島素和遂芯冰用冷或保存；已開

。的有起止n期,總長保存4周，存放與管理符合胰島素運用及5

管理規(guī)定

16.科室有新藥、?？铺厥庥盟庍\用說明2

17.運用A類高危藥品時有警示標識,雙人簽字5

18.依梅病情及藥物性質(zhì)調(diào)蜷輸液滴速，實際液速與輸港執(zhí)行單記

5

錄相符，允許范圍在±1。滴/分

19.壇用易過般的藥物.護士要知曉的物微感試驗結(jié)里.并做好患

5

/宜數(shù),標識正確

20.護士知曉藥物不良反應(yīng)上報流程3

21.護士知曉用藥期間緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案及流程（如發(fā)生藥

物不良反應(yīng),過酸性休克、化療藥外治、靜脈炎的應(yīng)急僅案及流5

程等）

得分

貫徹患者平安目標管理質(zhì)量評價標準

檢查者：檢查時間:

檢查科室

項標準

標準內(nèi)容

目分

扣分標準

1、不能僅以求號作為患者身份唯一標識，至少同時運用兩種以上

5的情1-5分

方法.如床號、姓名'住院號.護士能夠駕馭并規(guī)范實施

2,精神障礙或兒童及無法口述個人信息的可由家屬代為陳述3未按要求實施搦3