DB36T-造血干細(xì)胞移植護(hù)理工作規(guī)范

ICS?FORMTEXTFORMTEXT點擊此處添加中國標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)分類號FORMTEXT?????DBFORMTEXT36DBFORMTEXT36/FORMTEXT2024—FORMTEXT8-28FORMTEXT?????造血干細(xì)胞移植護(hù)理工作規(guī)范NursingstandardofhematopoieticstemcelltransplantationFORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX發(fā)布FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX實施FORMTEXT江西省市場監(jiān)督管理局???發(fā)布DB36/2024—8-28I造血干細(xì)胞移植護(hù)理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了造血干細(xì)胞移植臨床護(hù)理相關(guān)規(guī)范等內(nèi)容和要求。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事造血干細(xì)胞移植的醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB51039綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T433-2023靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS/T624輸血反應(yīng)分類T/CMBA014自體造血干細(xì)胞移植規(guī)范T/CAME49造血干細(xì)胞移植病房建設(shè)與配置標(biāo)準(zhǔn)T/NAHIEM54-2022骨髓移植病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。造血干細(xì)胞移植Hematopoieticstemcelltransplantation通過大劑量放化療預(yù)處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤或異常細(xì)胞，再將自體或異體造血干細(xì)胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫系統(tǒng)。自體造血干細(xì)胞移植Autologoushematopoieticstemcelltransplantation移植物供者為患者本人，促其造血和免疫重建的方法。異基因造血干細(xì)胞移植Allogeneichematopoieticstemcelltransplantation供者骨髓或外周血中的造血干細(xì)胞移植入非同卵孿生的異體患者，促其造血和免疫重建的方法。預(yù)處理Conditioningregimen在輸注造血干細(xì)胞前對患者進(jìn)行的全身放射治療和/或化療藥物及免疫抑制劑的聯(lián)合治療，其目的在于盡可能清除體內(nèi)腫瘤細(xì)胞減少復(fù)發(fā)，防止移植排斥，為造血干細(xì)胞植入提供必要條件。有多種預(yù)處理方案，包括清髓性方案、非清髓性方案、減低劑量/強(qiáng)度方案。空氣層流潔凈病房/病床Laminarairflowward/bed采用空氣潔凈技術(shù)，為患者實施的全環(huán)境保護(hù)性隔離而設(shè)計的病房/病床，把病房/病床環(huán)境空氣中的微生物粒子及微?？偭拷抵猎试S范圍內(nèi)，保障造血干細(xì)胞移植及大劑量化療患者治療期間的安全，是造血干細(xì)胞移植不可缺少的硬件條件。手衛(wèi)生Handhygiene為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生主要是針對醫(yī)護(hù)人員在工作中存在的交叉感染的風(fēng)險而采取的措施，是醫(yī)院感染控制的重要手段。通過手衛(wèi)生，可以有效的降低醫(yī)院感染。骨髓抑制期Bonemarrowsuppressionperiod骨髓造血功能受到抑制，導(dǎo)致造血干細(xì)胞不能正常工作，并引起一系列癥狀和并發(fā)癥。造血干細(xì)胞移植前臨床護(hù)理自體造血干細(xì)胞移植及外周血干細(xì)胞采集的動員和管理造血干細(xì)胞動員方法主要包括化療聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、單獨(dú)粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，以及普樂沙福聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)三種。采集的目標(biāo)值為CD34+細(xì)胞（2-5）×106/kg?？梢酝ㄟ^外周血CD34+細(xì)胞監(jiān)測預(yù)測采集量和采集天數(shù)，可按T/CMBA014標(biāo)準(zhǔn)要求監(jiān)測和采集。外周血干細(xì)胞采集過程中會易出現(xiàn)低鈣血癥、低血壓、眩暈乏力等不良反應(yīng)，采集中需密切觀察患者并積極處理。采集前和過程中預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑，預(yù)防低鈣血癥。異基因造血干細(xì)胞移植前供者的管理HLA相合的同胞為allo-HSCT供者的首選，其次可根據(jù)情況選擇非血緣HLA匹配相合的志愿供者、HLA不合的單倍型供者，也可選擇臍帶血移植。加強(qiáng)患者的飲食、運(yùn)動及休息、預(yù)防呼吸道感染的健康宣教，應(yīng)保持良好睡眠，選擇高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的食物，適當(dāng)身體活動及鍛煉。視情況規(guī)范佩戴口罩，避免去人流密集處，保持良好健康心態(tài)。空氣層流潔凈病房/病床環(huán)境及手衛(wèi)生要求造血干細(xì)胞移植患者應(yīng)入住空氣層流潔凈病房/病床。設(shè)計要求符合GB50333的要求?？諝鈱恿鳚崈舨》?病床及設(shè)施應(yīng)隨時保持清潔、無致病菌?？諝鈱恿鳚崈舨》?病床的細(xì)菌濃度和潔凈度級別符合T/CAME49相應(yīng)等級要求?？諝鈱恿鳚崈舨》?病床相應(yīng)過濾器依照T/NAHIEM54-2022的要求維護(hù)及更換。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測指標(biāo)：空氣層流潔凈病房/病床應(yīng)按時進(jìn)行空氣、物表及工作人員的手衛(wèi)生監(jiān)測，結(jié)果應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。其中空氣微生物監(jiān)測應(yīng)執(zhí)行GB51039中的潔凈用房的空氣標(biāo)準(zhǔn)，其凈化效果的監(jiān)測應(yīng)達(dá)到WS/T368的要求；物表及工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測應(yīng)達(dá)到GB15982的要求。監(jiān)測結(jié)果如不符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)查找原因重新消毒后采樣復(fù)檢，確保達(dá)到衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。工作人員應(yīng)嚴(yán)格落實手衛(wèi)生，應(yīng)執(zhí)行WS/T313落實手衛(wèi)生的要求。造血干細(xì)胞移植前患者管理基于患者主訴及相關(guān)檢驗檢查了解其基本情況，進(jìn)入空氣層流潔凈病房/病床前宜選擇合適中心靜脈置管，操作維護(hù)按WS/T433-2023執(zhí)行。根據(jù)患者具體情況準(zhǔn)備入空氣層流潔凈病房/病床用物，備好床單位。入空氣層流潔凈病房/病床應(yīng)做好患者毛發(fā)處理及皮膚清潔，宜于藥浴間進(jìn)行藥浴及五官清潔，藥浴時間宜15-20分鐘?；颊哌M(jìn)入空氣層流潔凈病房/病床，床邊進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理評估并入科宣教。完成患者入院記錄書寫，護(hù)理記錄客觀清晰。預(yù)處理相關(guān)護(hù)理密切觀察及處理密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、有無疼痛、每日出入量及體重并準(zhǔn)確記錄。觀察患者病情變化，觀察大小便量、顏色、性狀等有無異常，監(jiān)測尿液pH值變化并記錄。觀察患者用藥后不良反應(yīng)，結(jié)合藥物使用說明書采取針對性的措施，可遵醫(yī)囑預(yù)防性地應(yīng)用藥物。不同預(yù)處理方式注意要點預(yù)處理以大劑量化療的患者應(yīng)注意口腔黏膜炎、胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、肛周感染的預(yù)防及護(hù)理。預(yù)處理以放療的患者，應(yīng)觀察患者有無腮腺炎及放射性皮炎等癥狀。造血干細(xì)胞移植患者回輸護(hù)理外周血造血干細(xì)胞輸注護(hù)理正確執(zhí)行患者身份識別制度，兩種及以上方法核對并確認(rèn)患者身份。雙人核對供者及受者姓名、性別、年齡、出生日期、住院號、造血干細(xì)胞的采集日期、采集容積。評估造血干細(xì)胞懸液有無血凝塊或溶血，血袋有無破損，封口是否嚴(yán)密，輸血裝置的完整性?；剌斍盎颊咭私蓷l及以上靜脈通路，給予患者心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，備好搶救藥品及物品。輸注過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輸液通路連接緊密，以防滲漏。若為凍存外周血干細(xì)胞，需恒溫水浴箱中復(fù)溫后（造血干細(xì)胞復(fù)蘇后5-10分鐘開始回輸最佳），根據(jù)患者病情及耐受程度，宜5-10ml/min輸注速度快速輸注。異基因造血干細(xì)胞移植輸注外周血干細(xì)胞，根據(jù)患者病情，輸注前15分鐘速度緩慢，宜15-20滴/分，密切觀察患者生命體征及不良反應(yīng)。若有不良反應(yīng)，按WS/T624輸血反應(yīng)分類，及時應(yīng)急處理。外周血干細(xì)胞輸注完畢，以生理鹽水沖洗輸血器管路，應(yīng)觀察患者有無發(fā)熱、呼吸困難、血壓升高、血氧下降、頭痛、腹痛、有無出血及溶血、有無排尿異常、尿色及尿量等，記錄患者生命體征及靜脈輸注通路有無異常。骨髓血造血干細(xì)胞輸注護(hù)理正確執(zhí)行患者身份識別制度，兩種及以上方法核對并確認(rèn)患者身份。雙人核對供者及受者姓名、性別、年齡、出生日期、血型、骨髓造血干細(xì)胞的采集日期、采集容積。評估造血干細(xì)胞懸液有無血凝塊或溶血，血袋有無破損，封口是否嚴(yán)密，輸血裝置的完整性。根據(jù)供受者血型，次要不相合的供者骨髓血采集后需去除血漿后輸注，主要不相合的供者骨髓血采集后需去除紅細(xì)胞后輸注，主次不合需去除紅細(xì)胞及血漿。供受者血型相合，供者骨髓血采集后需將骨髓血倒掛靜置，使得脂肪顆粒懸浮于骨髓袋上方，30分鐘后予以輸注。輸注注意事項及觀察同6.1.3、6.1.5、6.1.6。造血干細(xì)胞移植后骨髓抑制期的護(hù)理觀察及評估應(yīng)每日監(jiān)測患者生命體征及意識狀態(tài)，小便及大便的顏色、性狀及量，有無嘔吐、腹瀉、便秘、疼痛，觀察患者肛周黏膜皮膚等情況。加強(qiáng)患者主訴的詢問及傾聽，及時反饋報告醫(yī)生。應(yīng)每日觀察患者全身皮膚狀態(tài)，若發(fā)生靜脈炎、破損、壓力性損傷的皮膚宜應(yīng)用藥物或敷料輔助治療和護(hù)理。應(yīng)每日觀察患者眼結(jié)膜、鼻腔黏膜變化，選用合適藥物保持鼻黏膜濕潤，防止出血感染。應(yīng)每日評估患者發(fā)生口腔黏膜炎的風(fēng)險，可采用WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)評估風(fēng)險程度，加強(qiáng)口腔護(hù)理、口腔含漱。根據(jù)患者口腔黏膜炎程度，開展疼痛評估，及時應(yīng)對和處理。指導(dǎo)及宣教依據(jù)患者病情和自理能力，應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)活動及肢體功能鍛煉，同時注意休息。應(yīng)按時指導(dǎo)及協(xié)助患者坐浴，保護(hù)肛周黏膜，防止肛周感染。應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔清潔衛(wèi)生，協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔黏膜炎。宜選用生理鹽水等漱口液，口腔黏膜疼痛時可酌情加入止痛藥物含漱。應(yīng)定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，必要時應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)支持治療。造血干細(xì)胞移植后相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理病情觀察及監(jiān)測造血干細(xì)胞移植后相關(guān)并發(fā)癥主要有感染、出血、各臟器功能損傷、移植物抗宿主病等。應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，評估患者各項檢查結(jié)果指標(biāo)是否正常。應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征、意識、血氧飽和度、每日出入量及體重變化。應(yīng)警惕異基因造血干細(xì)胞移植患者急性移植物抗宿主病的發(fā)生，密切觀察患者病情變化，及時處理和提早干預(yù)。護(hù)理及應(yīng)對應(yīng)加強(qiáng)患者坐浴、口腔護(hù)理、肛周衛(wèi)生、皮膚清潔，加強(qiáng)空氣層流潔凈病房/病床衛(wèi)生消毒及患者、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。出現(xiàn)口腔黏膜炎，根據(jù)患者情況評估其口腔黏膜炎分級，針對性使用漱口水及口腔護(hù)理液，可采用口腔冷療、口腔紫外線照射法，按需評估其營養(yǎng)狀態(tài)。出現(xiàn)腹瀉，告知患者便后溫水清洗，柔軟濕巾輕拭，加強(qiáng)坐浴并注意肛周清潔。若因腹瀉導(dǎo)致失禁性皮炎，可按需準(zhǔn)備非酒精類液體皮膚保護(hù)劑，保護(hù)患者肛周皮膚，減少摩擦。出現(xiàn)出血性膀胱炎，根據(jù)患者情況評估其出血性膀胱炎分級，病情允許下囑患者每日飲水量＞2000ml，保持會陰區(qū)域清潔，密切觀察患者尿液的顏色、量、性狀。異基因造血干細(xì)胞移植患者出現(xiàn)急性移植物抗宿主病，根據(jù)皮膚、肝臟-血膽紅素、胃腸道三項評估其分級。評估患者皮膚有無顏色改變、瘙癢、皮疹、紅腫及損傷，建議患者采用溫水沐浴，避免使用肥皂等刺激性強(qiáng)的洗浴用品，保持皮膚濕潤。若皮膚瘙癢囑患者勿抓撓，以避免皮膚破損。評估患者胃腸道癥狀，加強(qiáng)患者嘔吐及腹瀉管理和護(hù)理。造血干細(xì)胞移植患者其他護(hù)理心理護(hù)理與運(yùn)動管理心理護(hù)理和運(yùn)動管理應(yīng)貫穿患者造血干細(xì)胞移植全程。應(yīng)評估患者心理情況，合理選擇焦慮抑郁心理量表并及時疏導(dǎo)其負(fù)性情緒。應(yīng)加強(qiáng)患者的心理支持，與患者保持良好溝通及強(qiáng)化良好的身心狀態(tài)。指導(dǎo)患者采取健康的生活方式，宜加強(qiáng)患者自我管理意識和健康宣教，做好并發(fā)癥的自我觀察和預(yù)防措施。應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，共同關(guān)心關(guān)愛患者，增強(qiáng)患者社會支持力量。患者在空氣層流潔凈病房/病床適當(dāng)運(yùn)動，應(yīng)根據(jù)患者血常規(guī)、機(jī)體功能等評估后選擇合適的身體功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和肌少癥的發(fā)生。飲食與營養(yǎng)護(hù)理造血干細(xì)胞移植患者飲食原則，新鮮、干凈、衛(wèi)生、無菌飲食。應(yīng)保證食物的無菌性，食物應(yīng)煮熟，病房可采用微波、高壓等方式保證無菌飲食。應(yīng)評估患者每日進(jìn)食的種類及量，保證各種營養(yǎng)元素的合理攝入。評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，可采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表（NRS-2002）預(yù)測患者的營養(yǎng)風(fēng)險，評分≥3分者需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。應(yīng)保證充足的營養(yǎng)攝入，盡可能保證飲食多樣性。避免可能會導(dǎo)致感染的高風(fēng)險食物，如生海鮮、生肉、未經(jīng)巴氏滅菌的牛奶。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理應(yīng)評估患者病情，宜備好便攜式氧氣筒/氧氣包、蓄電功能微量泵、轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)、簡易呼吸球囊等，必要時準(zhǔn)備搶救藥物及物品。宜協(xié)助患者戴帽子、口罩、手套、隔離衣、鞋套及包裹無菌床單，以確?；颊咛幱诒Ｗo(hù)性隔離狀態(tài)，妥善固定相關(guān)導(dǎo)管。轉(zhuǎn)運(yùn)時需醫(yī)護(hù)陪同，應(yīng)與轉(zhuǎn)運(yùn)或檢查的科室聯(lián)系擬到達(dá)時間，轉(zhuǎn)送途中密切觀察患者生命體征及病情變化，保證患者安全。物品管理及出院后隨訪應(yīng)減少患者的物品進(jìn)入空氣層流潔凈病房/病床，根據(jù)物品選擇高壓蒸汽滅菌、消毒試劑擦拭、紫外線照射等方式消毒滅菌后進(jìn)入。應(yīng)對所有移植后患者進(jìn)行定期隨訪，定期了解患者病情變化和康復(fù)指導(dǎo)。移植后患者宜1個月內(nèi)每周，1-3個月每兩周，3個月至半年每月至門診復(fù)診、隨訪，必要時根據(jù)患者病情動態(tài)調(diào)整隨訪時間；根據(jù)病情定期復(fù)查血常規(guī)、骨髓象及其他檢查，并給予移植后相關(guān)治療。附錄A （資料性附錄）相關(guān)分級標(biāo)準(zhǔn)WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)分級程度內(nèi)容0級口腔粘膜無異常，無癥狀Ⅰ級口腔粘膜出現(xiàn)紅斑、伴有疼痛，但不影響進(jìn)食Ⅱ級口腔粘膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍，仍能進(jìn)食固體食物Ⅲ級口腔粘膜出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑和潰瘍，不能進(jìn)食固體食物Ⅳ級潰瘍?nèi)诤铣善?，有壞死，不能進(jìn)食出血性膀胱炎分級分級程度內(nèi)容Ⅰ度鏡下血尿Ⅱ度肉眼血尿Ⅲ度肉眼血尿伴血塊Ⅳ度血塊梗阻尿道急性移植物抗宿主病癥狀分級分級累及器官皮膚肝臟-血膽紅素umol/