護(hù)理安全警示教育課件

愛是你+我+他〔她〕護(hù)理部2021年7月平安警示語平安源于警惕，事故源于麻痹護(hù)理平安

是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理過失和事故、護(hù)理并發(fā)癥〔非難免壓瘡、靜脈炎等〕、輸血、輸液反響、用藥失誤、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件〔燙傷、自殺、走失等〕、針刺傷、標(biāo)本問題等情況。ConceptofAdverseevents〔不良事件概念〕不良事件分級(jí)I級(jí)事件（警告事件）II級(jí)事件（不良后果事件）III級(jí)事件（未造成后果事件）IV級(jí)事件（隱患事件）形成事實(shí)護(hù)理不良事件上報(bào)及討論時(shí)限Ⅰ、Ⅱ級(jí)上報(bào)24

小時(shí)，討論3

天內(nèi)Ⅲ、Ⅳ級(jí)上報(bào)48小時(shí)，討論

7

天內(nèi)雙倍不良事件上報(bào)流程發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長根據(jù)情節(jié)輕重、事件分類按要求報(bào)投訴辦，再由投訴辦轉(zhuǎn)至護(hù)理部，重大事件應(yīng)立即報(bào)告投訴辦、護(hù)理部。Tel：，小號(hào)：有事先報(bào)投訴辦??！目錄院外案例講解A院內(nèi)案例講解B護(hù)理安全隱患及自我防護(hù)CA院外事件回憶案例1輸液RBC1：:09錯(cuò)給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護(hù)士被刑拘2021年12月03日08:37:42來源：京華時(shí)報(bào)84歲的老太太賀某因感冒前往北京朝陽醫(yī)院治療，其間因窒息變成植物人。住院期間，護(hù)士錯(cuò)將200ml的B型血輸給了O型血的賀某，導(dǎo)致老人病情加重，并于三個(gè)月后死亡，經(jīng)認(rèn)定該病例為一級(jí)甲等醫(yī)療事故。事件回憶：賀某的女兒蔣女士和女婿下午來到病房探望，突然發(fā)現(xiàn)正在輸血的賀某出現(xiàn)嘔吐、全身僵硬、抽搐的情況。“我當(dāng)時(shí)問護(hù)士怎么回事，但護(hù)士說可能老人痰太多導(dǎo)致。〞蔣女士依然記得當(dāng)時(shí)病床監(jiān)測屏幕上顯示老人血壓為178/90，心率那么到達(dá)了每分鐘132下，“家屬以為是正常反響，所以并沒有在意。〞當(dāng)輸完一袋血后，趙先生叫來護(hù)士準(zhǔn)備輸另一袋血時(shí)突然發(fā)現(xiàn)輸血袋上寫著字母B，他立即詢問B是什么意思，護(hù)士答復(fù)這是B型血，蔣女士立刻驚呼老人是O型血?！氨M管被我們識(shí)破，但護(hù)士硬說老人不可能是O型血。〞蔣女士回憶，隨后他們將主治醫(yī)生叫來檢查，醫(yī)生很快確認(rèn)護(hù)士將B型血錯(cuò)輸給了O型血的母親。趙先生說，他發(fā)現(xiàn)另一袋血放在病床旁邊的床頭柜上，血袋底下壓著一張輸血單，上面寫著的是對(duì)床昏迷的另一名患者的名字。案例2輸血RBC錯(cuò)給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護(hù)士被刑拘2021年12月03日08:37:42來源：京華時(shí)報(bào)

案例2輸血RBC患者急診輸血原那么受血者血型

紅細(xì)胞

血漿及冷沉淀首選次選三選首選次選AAO無AABBBO無BABOO無無OA、B及ABABABA或BOAB無案例3給藥錯(cuò)誤RBC

遵醫(yī)囑吃混藥女生致死輸液、輸血、給藥錯(cuò)誤？？？上海衛(wèi)生局出臺(tái)醫(yī)務(wù)人員禁踏“紅線〞10條規(guī)定醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

二級(jí)事故：系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。案例4止血帶RBC病人,女，76歲因慢性支氣管炎并發(fā)感染入院。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定鐘頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護(hù)理員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，病人屢次提出“手臂疼及滴速太慢〞等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快〞。經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)理員乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2*2厘米水泡兩個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。違反診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)來源：法律快車慎獨(dú)意識(shí)差?。?！案例4止血帶RBC

違反診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)來源：法律快車處理：〔1〕護(hù)士甲給予行政降職處分；〔2〕護(hù)理員乙、丙給予行政記過處分；〔3〕院長給予行政警告處分；〔4〕將本次事故通報(bào)本地區(qū)各縣醫(yī)院；〔5〕免去病人全部住院費(fèi)，并給家屬一次性補(bǔ)償5000元。護(hù)士微信、QQ發(fā)帖宣泄怨言QQ簽名截圖，“大熱天還要來掛水的真是腦癱……〞“什么不好干，干了這個(gè)職業(yè)的，做死做活，我要罷工了……〞等。文字截圖顯示：“死老女排〔臟話〕，你怎么不去死啊，半夜打針，投你妹的訴啊，阿琛姐求投訴，麻煩你快點(diǎn)，別屁顛屁顛從大門走出去啊，我就說不給你拔針，怎么著怎么著不是，說我囂張，是你自己沒腦吧。〞發(fā)文時(shí)間為晚上11點(diǎn)半，照片上還寫有患者名字的點(diǎn)滴袋。案例5護(hù)士玩護(hù)士上班期間玩

醫(yī)院處置：醫(yī)院還將對(duì)當(dāng)事護(hù)士全院通報(bào)批評(píng)，扣罰當(dāng)月績效工資。市衛(wèi)生局行風(fēng)稽查員隨機(jī)暗訪了青島幾家大醫(yī)院，結(jié)果大問題沒發(fā)現(xiàn)，但是細(xì)節(jié)方面的問題抓了不少，有醫(yī)院工作人員邊工作邊打，甚至在玩；還有醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不注意形象，穿拖鞋走來走去或盤腿與病人溝通等。匯總123預(yù)防院內(nèi)案例回憶2021B2021年上半年護(hù)理不良事件總結(jié)2021年上半年上報(bào)護(hù)理不良事件38例，延遲上報(bào)2例，漏報(bào)8例共涉及17個(gè)科室，13種類型其中有1個(gè)科室未報(bào)不良事件(NICU)Ⅱ級(jí)事件2例，III級(jí)事件26例，IV級(jí)事件10例各種類型不良事件分布N0-112N28N39N410

16人占41%

12人占31%主管護(hù)師11人28%護(hù)士護(hù)師2021年上半年護(hù)理不良事件人員與班次情況低年資導(dǎo)管操作7標(biāo)本處理7跌倒/墜床4院內(nèi)典型護(hù)理不良事件案例共享案例1導(dǎo)管操作11例RBC事件經(jīng)過：患者男，63歲，呈昏迷狀態(tài)，因動(dòng)脈血二氧化碳潴留，行氣管切開并呼吸機(jī)輔助通氣，于2021.3.2910:30用振動(dòng)拍痰機(jī)進(jìn)行翻身拍痰后，給病人固定胃管時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管套管帶囊脫出，脫出前測氣囊壓力28cm正常，固定帶容指正常。脫出后立即給予面罩吸氧，血氧飽和度97%，值班大夫更換氣管套管并固定妥當(dāng)，立即接呼吸機(jī)輔助呼吸血氧飽和度96％，生命體征無明顯變化。原因：1.病情評(píng)估不準(zhǔn)確，違反護(hù)理操作常規(guī)2.氣管處切口較長3.拍痰后呼吸道分泌物多，氣道壓力高

導(dǎo)管滑脫上報(bào)科室：ICU不良事件等級(jí)：Ⅲ級(jí)案例1導(dǎo)管操作11例案例2標(biāo)本處理9例RBC標(biāo)本采集錯(cuò)誤上報(bào)科室：腫瘤五官科

不良事件等級(jí)：Ⅲ級(jí)案例2標(biāo)本處理9例事件經(jīng)過：患者男、61歲，因食道癌入院，入院第二天發(fā)熱39.3℃，遵醫(yī)囑查血培養(yǎng)，微機(jī)班打印條碼后誤將血培養(yǎng)當(dāng)做痰培養(yǎng)發(fā)放給患者，指導(dǎo)留取標(biāo)本方法，第二日家屬將標(biāo)本送至化驗(yàn)室，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，醫(yī)生認(rèn)為有必要查痰培養(yǎng)，即下醫(yī)囑查痰培養(yǎng)，同時(shí)患者體溫正常不必查血培養(yǎng)，觀察體溫變化。原因：1.未認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)本查對(duì)制度〔雙核對(duì)，再次核對(duì)〕2.交接不到位3.責(zé)任護(hù)士對(duì)病情掌握不到位，未及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)4.標(biāo)本送檢不符合要求案例3跌倒/墜床4例RBC墜床上報(bào)科室：神經(jīng)內(nèi)科

不良事件等級(jí)：Ⅱ級(jí)案例3跌倒/墜床4例事件經(jīng)過：患者女，67歲，因腦梗死于5月11日入院，當(dāng)晚20點(diǎn)30分值班護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不慎從床邊滑下跌倒，當(dāng)時(shí)家屬在場，患者出現(xiàn)頭暈，左足疼痛，護(hù)士立即按呼叫器呼叫另一名在崗護(hù)士，告知患者跌倒，立即通知值班醫(yī)師，測Bp180/100mmhg,經(jīng)骨外科醫(yī)師會(huì)診及拍片結(jié)果示：患者左足第四跖骨骨折，值班護(hù)士協(xié)同骨科醫(yī)師對(duì)患者摔傷部位進(jìn)行石膏外固定，并交代本卷須知，嚴(yán)格交接班。原因：1.責(zé)任護(hù)士健康宣教不到位2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，平安意識(shí)欠缺護(hù)理平安隱患及自我防護(hù)人員素質(zhì)隱患1技術(shù)隱患2管理隱患3環(huán)境隱患4患者方面的隱患5叁遲到早退，無故曠工、脫崗，工作期間開小差勞動(dòng)紀(jì)律松散效勞意識(shí)欠佳違章違規(guī)操作工作責(zé)任心差工作方案缺乏慎獨(dú)精神缺乏情感身體影響缺乏同情心，不重視患者的主訴，效勞態(tài)度差，言語沖撞不執(zhí)行查對(duì)、分級(jí)護(hù)理制度，觀察不細(xì)，過分依賴陪護(hù)及實(shí)習(xí)同學(xué)操作不按時(shí)或遺漏不懂裝懂，發(fā)生錯(cuò)誤不報(bào)告，不及時(shí)采取補(bǔ)救措施，弄虛作假情感受挫，情緒波動(dòng)，疲勞、疾病，注意力分散人員素質(zhì)隱患管理隱患環(huán)境隱患〔1〕醫(yī)院的根底設(shè)施、病區(qū)物品配備和放置〔門窗、地面、設(shè)施、開水〕〔2〕環(huán)境污染所致的隱患不平安因素〔3〕社會(huì)因素患者方面的隱患最為重要的還是護(hù)理人員嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)。違反造成患者人身損害醫(yī)療事故

不斷強(qiáng)化醫(yī)療法律意識(shí)

做到知法懂法守法依法執(zhí)業(yè)護(hù)理平安防范醫(yī)囑不“三查九對(duì)〞——不執(zhí)行

口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍——不執(zhí)行

轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人核對(duì)——不執(zhí)行

服藥輸液注射有疑問不查詢——不執(zhí)行

藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期不檢查——不執(zhí)行

藥物的作用、配伍禁忌不清楚——不執(zhí)行

易過敏的藥物不做過敏試驗(yàn)——不執(zhí)行

集體擺藥不經(jīng)兩人核對(duì)——不執(zhí)行

使用毒、麻、劇藥品不反復(fù)核對(duì)——不執(zhí)行

輸血不經(jīng)兩人核對(duì)——不執(zhí)行護(hù)士行為準(zhǔn)那么---十不執(zhí)行保障平安--牢記十不執(zhí)行病人病情不清——不交、不接

治療藥物不清——不交、不接

危重病人床單位不整潔——不交、不接

病