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文檔簡介
日間手術(shù)各病種臨床路徑
宮頸病變臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為CINIIKICD-10:D06.9)、CINII(ICD-10:N87.1)>
CINI(葭口-10:止7.0),未特指的宮頸發(fā)育不良(10。-10燃87.9)
擬行子宮頸錐形切除術(shù)+子宮頸成形術(shù)(ICD-9-CM3:67.2x00)、
子宮頸錐形電切除術(shù)/或+子宮頸成形術(shù)(ICD-9-CM3:67.3202)o
二、診斷依據(jù)
(一)病史:可無癥狀,或僅陰道排液增多,接觸性出血;
陰道鏡(或直視)下提示CIN病變。
(-)體征:宮頸光滑,或見局部紅斑、白色上皮,或?qū)m頸
柱狀上皮異位表現(xiàn)。
(三)輔助檢查:陰道鏡(或直視)下宮頸活檢病理為“CIN
III"、“CINII"、“CINI
三、選擇治療方案的依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人
民衛(wèi)生出版社),《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版(人民衛(wèi)生出版社)。
(一)手術(shù)方式:子宮頸錐形切除術(shù)+子宮頸成形術(shù),子宮
頸錐形電切除術(shù)+子宮頸成形術(shù)。
-1-
(二)手術(shù)途徑:經(jīng)陰道。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(一)第一診斷必須符合CINIII(ICD-10:D06.9)、CINII
(ICD-10:N87.1)、CINI(ICD-10:N87.0)未特指的宮頸發(fā)育
不良(ICD-10:N87.9)疾病編碼;
(二)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需
特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路
徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備
(-)血常規(guī)五分類+血型;
(二)尿液分析+尿沉渣分析;
(三)大便常規(guī)+0B;
(四)婦檢,※陰道分泌物常規(guī)+BV、HPV;
(五)住院生化:肝功八項(xiàng)、腎功五項(xiàng)、空腹血糖、電解質(zhì)
三項(xiàng);
(六)凝血4項(xiàng);
(七)感染八項(xiàng);
(八)心電圖、胸片;
(九)和超(盆腔);
(十)其它根據(jù)病情需要而定(SCC等)。
六、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)
-2-
(一)抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原貝IJ》
(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004)285號)執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥
物的選擇與使用時間。
(二)可使用預(yù)防性抗菌藥物。
(三)預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘。
(四)總預(yù)防用藥時間不能超過24小時。
七、手術(shù)日(辦理住院并手術(shù))
(-)術(shù)晨禁食禁飲,術(shù)前排空膀胱;
(二)麻醉方式:靜脈全身麻醉或硬膜外麻醉;
(三)手術(shù)內(nèi)置物:無;
(四)術(shù)中用藥:止血藥物(必要時);局部用碘仿紗或其
它止血藥物(必要時);
(五)輸血:一般無需輸血,特殊時視術(shù)中情況而定;
(六)病理:石蠟切片或免疫組化明確診斷。
八、術(shù)后復(fù)查
(一)必要時復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī);
(二)術(shù)后用藥:藥物治療可為口服用藥;
(二)預(yù)防性抗菌藥物:必要時用:總預(yù)防用藥時間不能超
過24小時。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(-)術(shù)后恢復(fù)良好,無術(shù)后并發(fā)癥;
-3-
(二)體溫正常;
(三)能獨(dú)立完成起居活動;
(四)陰道流血不多。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理。
(一)住院后突發(fā)意外情況需要進(jìn)一步明確診斷,導(dǎo)致住院
時間延長;
(二)術(shù)后出血多,需要留院處理。
-4-
結(jié)直腸息肉臨床路徑
一、適用對象
笫一診斷為結(jié)腸腺瘤樣息肉(ICDTO:D12.0/D12.1/
D12.2/D12.3/D12.4/D12.5),直腸腺瘤樣息肉(ICD-10:
D12.7/D12.8),直腸息肉(ICD-10:K62.1),結(jié)腸息肉(ICD-10:
K63.5/K51.4),行內(nèi)鏡下結(jié)腸病損切除術(shù)(ICD-9-CM-3:
45.4300x008/45.4301/45.4302/45.4303),內(nèi)鏡下直腸病損切
除術(shù)(ICD-9-CM-3:48.3508)。
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南?消化系統(tǒng)疾病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編
著,人民衛(wèi)生出版社,2017年,第2版);《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(復(fù)
旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,人民衛(wèi)生出版社,2017年,第15版);《消
化內(nèi)鏡學(xué)》(李益農(nóng)、陸星華主編,科學(xué)出版社,2004年,第2
版);Colorectalpolypectomyandendoscopicmucosal
resection(EMR):EuropeSocietyofGastrointestinal
Endoscopy(ESGE)[Endoscopy,2017,49(3):270-297.];《中
國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見(摘要)》[中華
醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會編著,中華消化內(nèi)鏡雜
志,2012,29(2):61-64.]等國內(nèi)外臨床診療指南。
(-)病史:腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血。
-5-
(二)體格檢查:部分患者直腸指檢觸及腫物。
(三)輔助檢查:鋼劑灌腸造影存在充盈缺損,提示結(jié)腸和
(或)直腸息肉;結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和(或)直腸息肉。
三、治療方案的選擇
根據(jù)《臨床診療指南?消化系統(tǒng)疾病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編
著,人民衛(wèi)生出版社,2017年,第2版);《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(復(fù)
旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,人民衛(wèi)生出版社,2017年,第15版);《消
化內(nèi)鏡學(xué)》(李益農(nóng)、陸星華主編,科學(xué)出版社,2004年,第2
版);Colorectalpolypectomyandendoscopicmucosal
resection(EMR):EuropeSocietyofGastrointestinal
Endoscopy(ESGE)[Endoscopy,2017,49(3):270-297.];《中
國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見(摘要)》[中華
醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會編著,中華消化內(nèi)鏡雜
志,2012,29(2):61-64.]等國內(nèi)外臨床診療指南。
(一)內(nèi)科基本治療(包括生活方式、飲食等)。
(二)內(nèi)鏡下治療。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(一)第一診斷必須符合第一診斷為結(jié)腸腺瘤樣息肉
(ICD-10:D12.0/D12.1/D12.2/D12.3/D12.4/D12.5),直腸腺
瘤樣息肉(ICDT0:D12.7/D12.8),直腸息肉(ICD-10:K62.1),
結(jié)腸息肉(ICD-10:K63.5/K51.4)疾病編碼。
-6-
(二)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院時間不需
特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路
徑。
(三)納入標(biāo)準(zhǔn)(日間可切除標(biāo)準(zhǔn)):腸息肉直徑介于5nmi
至1cm之間(5mm或息肉直徑<lcm),并且息肉數(shù)量少于3粒,
或細(xì)蒂息肉(蒂直徑Vlcm)。臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際病情適當(dāng)擴(kuò)
大納入指征。
(四)排除標(biāo)準(zhǔn)
1.息肉直徑<5mm,且息肉數(shù)量<3個,可于門診腸鏡檢查
時直接予鉗除術(shù)。
2.多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況:多發(fā)息肉23枚以上,或
息肉直徑三1cm;或廣基息肉;或粗蒂息肉(蒂直徑三1cm);或
側(cè)向生長型息肉等,需住院行息肉內(nèi)鏡下治療。
3.患者年齡<18歲,或>65歲者,或存在腸道特殊疾病患
者。
4,合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病或凝血功能
障礙者。
(五)女性患者非月經(jīng)期c
五、術(shù)前準(zhǔn)備
(一)必需的檢查項(xiàng)目
1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
-7-
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查(乙
肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
3.消化道腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9等);
4.X線胸片、心電圖、腹部超聲;
5.鋼劑灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查。
(-)根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目
1.心臟彩超檢查、24小時動態(tài)心電圖、心臟平板實(shí)驗(yàn);
2.肺功能;
3.腹部CT檢查。
患者在行腸鏡體檢過程中實(shí)施大腸息肉切除術(shù)的,術(shù)前準(zhǔn)備
在體檢時已完成。
六、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)
執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。
七、手術(shù)日(辦理住院并手術(shù))
(一)麻醉方式:靜脈麻
(二)手術(shù)方式:根據(jù)病情實(shí)際情況選擇腸鏡下息肉電切除
術(shù)、電凝除術(shù)、氮?dú)饽菴
(三)術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥。
(四)病理學(xué)檢查:標(biāo)本行快速石蠟病理學(xué)檢查。
八、術(shù)后住院恢復(fù)
-8-
(一)術(shù)后送復(fù)蘇室,再送回病房。
(-)監(jiān)測生命體征,大便情況,腹部情況。
(三)禁食、補(bǔ)液。
(四)若有腹部不適,予對癥處理。
(五)若出現(xiàn)并發(fā)癥,可內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。
(六)追蹤病理結(jié)果。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(-)患者一般情況良好,無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。
(-)沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
(三)麻醉后出院評分系統(tǒng)(PADS)評分總分29分。
(四)恢復(fù)流質(zhì)飲食。
(五)快速石蠟病理結(jié)果示良性息肉。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管共同確認(rèn),退
出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理。
(一)患者年齡<18歲,或>65歲者,或存在腸道特殊疾
病患者。
(-)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病或凝血
功能障礙者c
(三)息肉不符合內(nèi)鏡治療指征,或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌
癥,需出院或轉(zhuǎn)外科治療者。
(四)出現(xiàn)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥,可能導(dǎo)致延長治療
-9-
時間及增加醫(yī)療費(fèi)用。
(五)合并有其他疾病較嚴(yán)重時,可能導(dǎo)致延長住院時間及
增加醫(yī)療費(fèi)用。
(六)多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況:多發(fā)息肉,3個以上,
或息肉直徑Nlcm;或廣基息肉;或粗蒂息肉(蒂直徑21cm);
或側(cè)向生長型息肉等。
(七)病理結(jié)果示息肉癌變并侵犯基底部,需追加外科手術(shù)。
-10-
會厭良性腫瘤臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為會厭良性腫瘤(ICD-10:D14.1),行支撐喉鏡下
會厭病變切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:30.0900x041/30.0900x042/
30.0903/30.0904)o
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人
民衛(wèi)生出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》(中華醫(yī)學(xué)
會編著,人民軍醫(yī)出版社)。
(-)病史:咽部異物感,或吞咽不適等。
(-)體征:會厭喉面或舌面光滑新生物。
三、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(-)第一診斷必須符合ICD-10:D14.1會厭良性腫瘤疾病
編碼。
(二)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要
特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路
徑C
四、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)
(一)必需的檢查項(xiàng)目
1.血常規(guī);
-11-
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能;
3.感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);
4.胸片、心電圖;
5.※電子喉鏡檢查。
(二)根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目:發(fā)音功能檢測。
五、治療方案的選擇
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人
民衛(wèi)生出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》(中華醫(yī)學(xué)
會編著,人民軍醫(yī)出版社)。
手術(shù):支撐喉鏡下會厭良性腫瘤切除手術(shù),或顯微(激光、
等離子)手術(shù)等。
六、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)
285號)合理選用抗菌藥物。
七、手術(shù)日
(一)麻醉方式:全身麻醉。
(-)手術(shù)方式:見治療方案的選擇。
(二)標(biāo)本送病理檢查C
八、術(shù)后復(fù)查
(-)術(shù)后3天內(nèi)需首次復(fù)診,根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢
查項(xiàng)目,如電子喉鏡。
-12-
(二)術(shù)后用藥:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)
醫(yī)發(fā)[2004)285號)合理選用抗菌藥物;可行霧化吸入;酌情
給予糖皮質(zhì)激素。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(-)一般情況良好,咽喉部無明顯感染征象。
(-)沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理。
(一)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,需要進(jìn)一步診斷和治療,
導(dǎo)致住院時間延長,治療費(fèi)用增加。
(二)術(shù)后原伴隨疾病控制不佳,需請相關(guān)科室會診,進(jìn)一
步診治。
(三)住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需要進(jìn)一步明確診斷。
-13-
乳腺良性腫瘤臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為乳腺良性腫瘤(ICD-10:D24.X),乳房纖維囊
性乳腺?。↖CD-10:N60.2),行乳腺腫物/病變導(dǎo)管切除術(shù)或微
創(chuàng)手術(shù)(ICD-9-CM-3:85.2100x003/85.2100x004)o
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南?外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人
民衛(wèi)生出版社,2006年12月,第1版),本組疾病包括乳房纖
維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等。
(-)癥狀:乳房腫物,乳頭溢液或溢血。
(-)體征:乳房單發(fā)或多發(fā)腫物,質(zhì)地韌,表面光滑,活
動度可;邊界清楚,可呈分葉狀;擠壓乳暈周圍,病變?nèi)楣芸沙?/p>
現(xiàn)溢液。
(三)影像學(xué)檢查:乳腺超聲、鋁靶檢查。
(四)病理檢查:乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞。
三、治療方案的選擇
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范?普通外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編
著,人民軍醫(yī)出版社,2007年,第1版)。
(一)乳房腫物切除術(shù):體檢可捫及或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的乳
房腫物。
-14-
(二)乳腺病變導(dǎo)管切除術(shù):適合乳管內(nèi)乳頭狀瘤。
(三)也可根據(jù)病情或?qū)嶋H需要選擇微創(chuàng)手術(shù)。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(-)笫一診斷為乳腺良性腫瘤(ICD-10:D24.X),乳房
纖維囊性乳腺?。↖CD-10:N60.2)疾病編碼。
(二)當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也
不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備
(一)必需的檢查項(xiàng)目:
1,血常規(guī)、尿常規(guī);
2.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙
型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
3.心電圖、胸部X線檢查;
4.※乳腺彩超和(或)鋁靶檢查或術(shù)前定位。
(二)根據(jù)患者病情可選擇:
1.乳腺M(fèi)RI;
2.乳管鏡檢查或乳管造影;
3.肺功能、超聲心動圖等0
六、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2015)43號)
執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。
-15-
七、手術(shù)日
(-)麻醉方式:局部麻醉(必要時區(qū)域阻滯麻醉或全身麻
醉)。
(二)手術(shù)方式:乳腺腫物切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)或微創(chuàng)
手術(shù)。
(三)術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥。
(四)手術(shù)內(nèi)固定物:無。
(五)輸血:根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
(六)病理:術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查(視術(shù)中情況行術(shù)中冷
凍病理檢查)。
八、術(shù)后住院恢復(fù)
(-)必要時復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)。
(-)術(shù)后用藥:
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2015)
43號)執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。
(三)嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(一)傷口愈合好:無積而.,無感染征象C
(二)沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診以及二線醫(yī)師共同確認(rèn),
退出臨床路徑、不納入日間手術(shù)管理。
-16-
(一)有影響手術(shù)的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
(二)病理報(bào)告為惡性病變,需要按照乳腺癌進(jìn)入相應(yīng)路徑
治療。
-17-
附件囊腫及良性腫瘤手術(shù)臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為卵巢良性腫瘤、卵巢非腫瘤性囊腫(ICD-10:
D27.x/N83.0/N83.1/N83.2)>輸卵管積水(ICD-10:N70.1)、輸
卵管系膜囊腫(ICD-10:N83.8)O行腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)、
附件切除、輸卵管切除或輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)(ICD-9-CM-3:
65,2500x003/65.2500x005/65.2500x011/65.2501/65.2503/65.
2504/65.2505/65.3100/65.4100/65.5300/65.5400/65.6300/65
.6300x001/65.6400)o
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人
民衛(wèi)生出版社),本組疾病包括卵巢良性腫瘤、卵巢非瘤性囊腫、
輸卵管積水、輸卵管系膜囊腫等。
(-)癥狀:多無癥狀,腹脹,腹部捫及包塊,壓迫癥狀如
尿頻、便秘、氣急、心悸等。
(二)體征:婦科檢查可在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及圓形或類圓
形腫塊,多為囊性.、表面光滑、活動,與子宮相連C
(三)影像學(xué)檢查:腹部及陰道B超提示腫塊囊性,為液性
暗區(qū),邊緣清晰,無雜亂光團(tuán)及乳頭等。MRI、CT、PET檢查進(jìn)
一步證實(shí)為良性的。
-18-
(四)腫瘤標(biāo)志物檢查:血清CA125、CA199、AFP、HE4檢
查不支持惡性腫瘤。
(五)病理檢查:宮頸TCT和診斷性刮宮(必要時)。
三、治療方案的選擇
根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人
民衛(wèi)生出版社)
(-)手術(shù)方式:卵巢囊腫剝除術(shù)或卵巢腫瘤剝除術(shù)或輸卵
管系膜囊腫剝除術(shù)或輸卵管切除術(shù)或附件切除術(shù)。
(二)手術(shù)途徑:經(jīng)腹腔鏡。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(-)第一診斷必須符合卵巢良性腫瘤(ICD-10:D27.x/
N83.0/N83.1/N83.2)、輸卵管積水(ICD-10:N70.1)、輸卵管系
膜囊腫(ICD-10:N83.8)o
(二)單個囊腫或腫瘤直徑大于5cm,或同側(cè)囊腫或腫瘤半
年內(nèi)多次復(fù)查B超仍然存在者,符合手術(shù)適應(yīng)證,無手術(shù)禁忌證。
(三)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要
特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路
徑C
五、術(shù)前準(zhǔn)備
(-)必需的檢查項(xiàng)目:
1.血常規(guī)及血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+0B;
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2.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖;
3,血清腫瘤標(biāo)記物:血清CA125、CA199、AFP、HE4;
4.感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
5.宮頸篩查:TCT或HPV;
6.※盆腔超聲、心電圖、胸部X片。
(二)根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目:盆腔MRI檢查,診刮性
刮宮等。
六、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)
發(fā)[2004)285號)執(zhí)行,這類患者屬于1類切口不需要使用抗
生素。
七、手術(shù)日
(一)麻醉方式:全身靜吸復(fù)合麻醉。
(二)手術(shù)方式:腹腔鏡下囊腫或腫瘤剝除術(shù)或輸卵管系膜
囊腫剝除術(shù)或輸卵管切除術(shù)或附件切除術(shù)。
(三)輸血:一般無需輸血,特殊時視術(shù)中情況而定。
(四)病理:術(shù)后石蠟切片或免疫組化明確診斷,必要時術(shù)
中冰凍切片C
八、術(shù)后住院恢復(fù)
(-)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)。
(-)術(shù)后用藥:根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和
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電解質(zhì)平衡治療。
(三)按照快速康復(fù)理念:盡早拔除尿管(如有停留尿管)。
(四)抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》
(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)285號)執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。
(五)嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(-)病人一般情況良好,體溫正常,完成復(fù)查項(xiàng)目。
(二)傷口干潔,無積血及感染征象。
(三)沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理。
(-)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤具有惡性傾向的。
(二)有影響手術(shù)的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
(三)因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。
(四)術(shù)后病理提示為惡性腫瘤,則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。
(五)其他可導(dǎo)致住院時間延長的情況。
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翼狀鑄肉臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為翼狀禽肉(ICD-10:H11.0),行翼狀窗肉切除加
結(jié)膜瓣移植術(shù)(ICD-9-CM-3:11.3901)o
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著)。
(一)癥狀:一般無自覺癥狀或稍有異物感??捎醒奂t,如
禽肉長入角膜,可因散光而影響視力;若侵及瞳孔區(qū),視力可有
明顯減退。
(二)體征:瞼裂部球結(jié)膜充血、肥厚隆起,略成三角形,
頭部形成翼狀的纖維血管組織長入角膜。
三、治療方案的選擇依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著)。符
合以下條件者可選擇行翼狀窗肉切除加結(jié)膜瓣移植術(shù)。根據(jù)裂隙
燈檢查確定損害范圍和相鄰角膜完整性、厚度變化。
(-)進(jìn)行性翼狀者肉。
(二)窗肉已近瞳孔區(qū)影響視力0
(三)翼狀窗肉影響眼球運(yùn)動。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(一)第一診斷必須符合ICD-10:H1L0翼狀鏘肉疾病編碼。
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(二)當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也
不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)
(一)必需的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目:
L手術(shù)前常規(guī)檢查:胸片、心電圖。
2.專科檢查:視力、※裂隙燈、※眼壓檢查、眼球運(yùn)動、驗(yàn)
光、眼前節(jié)照相、淚液分泌試驗(yàn)(Shirmer試驗(yàn))、角膜曲率。
根據(jù)患者病情需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目角膜地形圖、眼前節(jié)OCTo
3.血型+血常規(guī)報(bào)告、凝血四項(xiàng)、血糖、感染八項(xiàng)篩查(乙
肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。
(二)術(shù)前沖洗結(jié)膜囊和淚道沖洗。
六、術(shù)前用藥
術(shù)眼滴用抗生素或抗生素激素滴眼液1-3天。
七、手術(shù)日
(一)麻醉方式:表面麻醉或聯(lián)合局部浸潤麻醉。
(二)手術(shù)方式:翼狀窗肉切除術(shù)或翼狀裔肉切除加結(jié)膜瓣
移植術(shù)。
(二)手術(shù)內(nèi)置物:對干符肉較大較深者可依據(jù)患者癥狀使
用角膜繃帶鏡保護(hù)角結(jié)膜創(chuàng)面。
(四)術(shù)中用藥:無。
(五)輸血:無。
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八、術(shù)后復(fù)查
(一)必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目:視力、裂隙燈檢查角膜上皮缺
損的修復(fù)情況、眼球運(yùn)動。
(二)術(shù)后用藥:局部用抗生素、糖皮質(zhì)激素眼液、人工淚
液或其他促進(jìn)角膜修復(fù)滴眼液5-7天。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(-)手術(shù)后反應(yīng)較輕,病情穩(wěn)定。
(二)切口無異常,縫線無松脫。眼球運(yùn)動無異常。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理。
(一)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥(傷及淚阜和眼外肌肌腱、角膜穿通),
需要手術(shù)處理者,或采用其它術(shù)式者。
(二)出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥(繼發(fā)切口感染、角膜潰瘍形成、
暴露鞏膜壞死等)。
(三)合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療。
(四)患者其他原因。
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白內(nèi)障臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為白內(nèi)障(ICD-10:H25.0/H25.1/H25.2/H25.8,
H26.0/H26.1/H26.2/H26.3/H26.4/H26.8),行白內(nèi)障超聲乳化
摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)(IOL)(ICD-9-CM-3:13.4100/
13.4100x001/13.4101+13.7100/13.7100x001)。
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《眼科臨床指南》(中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會編譯,人民
衛(wèi)生出版社,2018年,第3版)。
(-)病史:無痛性、漸進(jìn)性視力下降。
(二)專科檢查:晶狀體出現(xiàn)不同部位及程度的混濁;眼底
像不清晰。
三、治療方案的選擇依據(jù)
根據(jù)《眼科臨床指南》(中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會編譯,人民
衛(wèi)生出版社,2018年,第3版)。
(-)診斷明確。
(二)視力下降影響患者生活質(zhì)量°
(三)患者及家屬同意手術(shù)。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(-)第一診斷必須符合白內(nèi)障疾病編碼(ICD10:H25.0/
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H25.1/1125.2/H25.8,H26.0/H26.1/H26.2/H26.3/H26.4/H26.8)。
(-)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,如住院期間不需特殊
處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)
(-)視力檢查,※裂隙燈檢查
(-)※眼壓檢查,檢查淚道。
(三)感染性疾病篩查(包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、
梅毒)。
(四)心電圖、胸片。
(五)血常規(guī)、凝血功能、血糖、血壓。
(六)眼科A+B超+角膜曲率。
(七)人工晶狀體度數(shù)測量。
(八)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。
(九)眼底光學(xué)相干斷層成像(OCT)主要了解黃斑情況。
(十)其他根據(jù)病情需要而定:血生化(肝功能、腎功能)、
驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜厚度、視覺電生理檢查、視功能等。
六、術(shù)前用藥
術(shù)前抗菌藥眼液,4-6次/天,用藥1-3天0
七、手術(shù)日
(一)麻醉方式:局部表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉。
(-)手術(shù)方式:白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶狀體植入
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術(shù)。
(三)眼內(nèi)植入物:人工晶狀體。
(四)術(shù)中用耗品:粘彈劑、一次性手術(shù)刀、縮瞳劑(必要
時)、眼內(nèi)灌注液或平衡液、顯微手術(shù)縫線(必要時)。
(五)手術(shù)用設(shè)備:顯微鏡、超聲乳化儀。
(六)輸血:無。
八、術(shù)后復(fù)查
(-)裂隙燈檢查。
(二)視力。
(三)眼壓。
(四)術(shù)后用藥:抗菌藥、糖皮質(zhì)激素眼液,必要時加用非
笛體抗炎眼液。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(-)手術(shù)后眼部反應(yīng)較輕,病情穩(wěn)定。
(二)切口閉合好,前房形成穩(wěn)定。
(三)眼壓正常,人工晶狀體位置正常。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理C
(一)術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果異常影響手術(shù)或需要特殊治療。
(-)術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥。
(三)患者其他原因。
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玻璃體腔注藥術(shù)臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性/黃斑視網(wǎng)膜變性,
未特指/黃斑下新生血管性形成/視網(wǎng)膜水腫/黃斑水腫/視網(wǎng)膜
層間分離,未特指(ICD10:H35.0/H35.1/H35.3/H35.7/H35.8/
H47.1)者。行玻璃體腔注藥術(shù)(ICD-9-CM-3:14.7903)。
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民
衛(wèi)生出版社)。
(一)癥狀:雙眼可先后發(fā)病,視力下降,可有視物變形,
中心或周邊視野出現(xiàn)暗點(diǎn)。
(二)眼底改變:可有黃斑部玻璃膜疣融合,脈絡(luò)膜新生血
管,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮及/或色素上皮有漿液及/或出血性脫離,視
網(wǎng)膜下出血、滲出,晚期形成機(jī)化瘢痕,眼底后極部可見橘紅色
結(jié)節(jié)樣病灶/或可見黃斑水腫,反光增強(qiáng)。FFA檢查見黃斑區(qū)毛
細(xì)血管滲漏/或新生血管膜滲漏呈強(qiáng)熒光。
三、治療方案的選擇依據(jù)
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,
人民軍醫(yī)出版社),符合以下條件的患者可選擇行行玻璃體腔注
藥術(shù)。
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(一)診斷明確。
(-)征得患者及家屬的同意。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(一)第一診斷必須符合滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性/黃斑
視網(wǎng)膜變性,未特指/黃斑下新生血管性形成/視網(wǎng)膜水腫/黃斑
水腫/視網(wǎng)膜層間分離,未特指(ICD10:H35.0/H35.1/H35.3/
H35.7/H35.8/H47.1)疾病編碼。
(二)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,如住院期間不需特殊
處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)
(-)檢查視力、眼壓、眼底、淚道;
(-)感染性疾病篩查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
(三)心電圖,胸片;
(四)血常規(guī)、凝血功能、血糖;
(五)眼科檢查:OCT、SLO、角膜內(nèi)皮鏡檢查;
(六)其他根據(jù)病情需要而定:眼底熒光血管造影。
六、術(shù)前用藥
(一)術(shù)前抗菌藥物眼藥,4-6次/日,用藥1-3天;
(二)根據(jù)病情需要必要時應(yīng)用活血化瘀和/或營養(yǎng)神經(jīng)藥
物。
七、手術(shù)日(辦理住院并手術(shù))
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(一)麻醉方式:表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉,必要時
聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉;
(-)手術(shù)方式:玻璃體腔注藥術(shù);
(三)眼內(nèi)注射藥物:抗新生血管藥物和/或糖皮質(zhì)激素;
(四)術(shù)中用耗品:一次性注射器;
(五)手術(shù)用設(shè)備:顯微鏡、眼科手術(shù)顯微器械;
(六)輸血:無。
八、術(shù)后復(fù)查
(-)視力檢查、眼壓檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查。根據(jù)
患者病情變化選擇必要的檢查項(xiàng)目。
(二)術(shù)后眼部用藥:抗菌藥物+類固醇激素+非缶體抗炎眼
藥。根據(jù)病情需要必要時應(yīng)用活血化瘀和/或營養(yǎng)神經(jīng)藥物。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(-)手術(shù)后反應(yīng)較輕,病情穩(wěn)定;
(二)切口閉合好,無感染征象;
(三)眼底檢查無明顯改變;
(四)眼壓正常,裂隙燈檢查無明顯異常。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理。
(一)玻璃體積血混濁。
(-)存在眼部活動性感染性疾病。
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(三)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障加重、
低眼壓、高眼壓、感染性眼內(nèi)炎等),需要手術(shù)處理者。
(四)合并全身疾病需住院觀察或轉(zhuǎn)科治療者。
(五)患者依從性差或其他個人原因。
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難治性青光眼臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為青光眼絕對期(ICD-10:H44.5)或經(jīng)其它抗青
光眼治療無效者。行睫狀體光凝術(shù)(ICD-9-CM-3:12.7300)或
睫狀體冷凍術(shù)(ICD-9-CM-3:12.7200)o
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著)。
(一)病史:有原發(fā)性或各種原因引起的繼發(fā)性青光眼病史,
多為青光眼晚期或絕對期,經(jīng)其它抗青光眼治療無效者。
(二)臨床表現(xiàn):長期高眼壓,伴眼紅、流淚、眼脹痛、頭
痛,視功能嚴(yán)重減退或喪失。
(三)輔助檢查:B超等。
三、治療方案的選擇依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著),符
合以下條件者可選擇行睫狀體光凝術(shù)或睫狀體冷凍術(shù)。
(一)各種類型的青光眼晚期或絕對期,伴有嚴(yán)重高眼壓不
適癥狀,視功能減退顯著,藥物控制不佳,有積極要求手術(shù)保留
眼球的愿望。
(-)多次濾過性抗青光眼手術(shù)后結(jié)膜廣泛瘢痕,難以建立
有效濾過通道者,或者已經(jīng)歷經(jīng)嚏狀體光凝術(shù)或睫狀體冷凝術(shù),
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術(shù)后眼壓再升高者。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(-)第一診斷必須符合ICD-10:H44.5青光眼絕對期疾病
編碼或經(jīng)其它抗青光眼治療無效者。
(二)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要
特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入
路徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)
(一)必需的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目:
L手術(shù)前常規(guī)檢查:胸片、心電圖。
2.手術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn):血型+血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖、感染
八項(xiàng)篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。
3.專科檢查:視力、※眼壓檢查、※裂隙燈、眼部超聲(A/B
超)。根據(jù)患者病情選擇超聲生物顯微鏡(UBM)、眼前段照相、
前房角鏡、眼底鏡或光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查。
(二)術(shù)前沖洗結(jié)膜囊。
六、術(shù)前用藥
(-)局部滴用抗青光眼液,必要時全身使用降眼壓藥c
(二)術(shù)前使用抗生素眼液,酌情使用糖皮質(zhì)激素類或非留
體類眼液。
七、手術(shù)日(辦理住院并手術(shù))
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(一)麻醉方式:表面麻醉或聯(lián)合球后阻滯麻醉。
(-)手術(shù)方式:睫狀體光凝術(shù)或睫狀體冷凍術(shù)。
(三)手術(shù)內(nèi)置物:無。
(四)術(shù)中用藥:無。
(五)輸血:無。
八、術(shù)后復(fù)查
(-)必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目:視力、眼壓、裂隙燈。
(二)術(shù)后用藥:(推薦用藥及劑量)眼部抗生素眼液、糖
皮質(zhì)激素眼液、非留體抗炎眼液、阿托品眼液(膏)、降眼壓眼
液,酌情加用角膜營養(yǎng)眼液、全身降眼壓藥、止血藥、止痛藥。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(一)手術(shù)后反應(yīng)較輕,病情穩(wěn)定。
(-)癥狀較前緩解,眼壓有所下降。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理。
(一)術(shù)后眼壓控制不滿意,需繼續(xù)手術(shù)處理,其住院時間
相應(yīng)延長。
(二)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥(前房積而不吸收等),需要手術(shù)處
理者。
(三)出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥(葡萄膜炎、視網(wǎng)膜損傷)。
(四)合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療。
-35-
(五)患者其他原因。
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分泌性中耳炎臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為分泌性中耳炎(ICD-10:H65.0/II65.3),行手術(shù)
治療:鼓膜切開術(shù)伴置管/內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)。(ICD-9-CM-3:
20.0100x005/20.0100x006)o
二、診斷依據(jù)
根據(jù)ClinicalPracticeGuideline:OtitisMediawith
Effusion(美國兒科學(xué)會、家庭醫(yī)生學(xué)會和美國耳鼻咽喉-頭頸外
科學(xué)會)、《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》(中華耳鼻咽喉
頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會
小兒學(xué)組)。
(一)癥狀:聽力下降,耳內(nèi)閉塞感,部分有耳痛、耳鳴。
(二)體征:
L耳部:鼓膜色澤異常,呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍(lán)或乳
白色。鼓膜內(nèi)陷,鼓室積液多時外凸,粘連明顯時為不張態(tài),光
椎彌散或消失,鼓室內(nèi)可見液平、氣泡。鼓室耳鏡檢查見鼓膜活
動受限C
2.鼻咽部:可有腺樣體肥大或新生物。
(三)純音聽閾測試:傳導(dǎo)性聽力損失,高頻氣骨導(dǎo)聽力亦
可下降,少數(shù)患者合并感音神經(jīng)性聽力損失。
-37-
(四)純音聽閾測試(6歲以下小兒可采用小兒行為測聽)
骨氣導(dǎo)閾值升高。
(五)聲導(dǎo)抗檢查:鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型,聲反射引不
出。
(六)內(nèi)鏡檢查:成人排除鼻咽癌,兒童可了解腺樣體對咽
鼓管咽口阻塞情況。
(七)根據(jù)患者情況可選擇影像學(xué)檢查:潁骨CT、鼻咽CT
或鼻咽側(cè)位X線攝片。
三、治療方案的選擇
根據(jù)ClinicalPracticeGuideline:OtitisMediawith
Effusion(美國兒科學(xué)會、家庭醫(yī)生學(xué)會和美國耳鼻咽喉-頭頸外
科學(xué)會)、《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》(中華耳鼻咽喉
頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會
小兒學(xué)組)。
鼓膜置管術(shù):適用于中耳乳突積液3-6個月未愈。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(-)第一診斷必須符合ICD-10:H65.0/H65.3分泌性中耳
炎疾病編碼,并有下列情況之一:有較高危險(xiǎn)發(fā)生言語發(fā)育障礙
(原有感音神經(jīng)性耳聾、顱面部發(fā)育異常及神經(jīng)和認(rèn)識障礙、精
神運(yùn)動發(fā)育遲緩和腭裂);已有言語發(fā)育延遲;復(fù)發(fā)性急性中耳
炎伴分泌性中耳炎;鼓膜有嚴(yán)重的內(nèi)陷袋形成伴或不伴粘連;分
-38-
泌性中耳炎持續(xù)3個月以上。
(-)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要
特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路
徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)
(-)必需的檢查項(xiàng)目:
1,血常規(guī)、尿常規(guī);
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能;
3.感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);
4.胸片、心電圖;
5.※純音聽閾測試或小兒行為測聽、聽覺誘發(fā)電位、聲導(dǎo)抗
測試。
(-)根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目
1.內(nèi)鏡檢查。
2.潁骨CT、鼻咽CT或鼻咽側(cè)位X線攝片。
六、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)
(-)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015
年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015)43號)執(zhí)行,預(yù)防性用藥時間為1
天。
(二)其余用藥參照相關(guān)疾病及其術(shù)后用藥。
七、手術(shù)日
-39-
(一)麻醉方式:全身麻醉或局麻。
(-)手術(shù)方式:見治療方案選擇。
八、術(shù)后復(fù)查
(一)術(shù)后3天內(nèi)需首次復(fù)診,必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:根據(jù)
病人情況而定。
(二)術(shù)后用藥:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015
年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015)43號)合理選用抗生素。
(三)傷口換藥。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(-)一般情況良好,無耳流膿液。
(二)通風(fēng)管位置好。
(三)沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理。
(一)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,需要進(jìn)一步診斷和治療,
導(dǎo)致住院時間延長,治療費(fèi)用增加。
(-)術(shù)后原伴隨疾病控制不佳,需請相關(guān)科室會診,進(jìn)一
步診治C
(三)住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需要進(jìn)一步明確診斷。
-40-
慢性化膿性中耳炎臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為慢性化膿性中耳炎(ICD-10:I166.1/H66.2/
H66.3/H71.x),行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:19.4x00x005/19.4x01)o
二、診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人
民衛(wèi)生出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》(中華醫(yī)學(xué)
會編著,人民軍醫(yī)出版社),《中耳炎的分類和分型》(中華醫(yī)
學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,2004年)。
(一)癥狀:有間斷性或持續(xù)性耳溢膿病史;不同程度的聽
力下降。
(-)體征:鼓膜緊張部穿孔,鼓室內(nèi)干潔,無膿性分泌物
及膽脂瘤樣新生物。
(三)聽力檢查:傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。
(四)潁骨CT掃描:聽骨鏈正常,乳突、鼓竇、上鼓室正
常,中上鼓室無阻塞,無需開放乳突。
三、治療方案的選擇
根據(jù)《臨床治療指南-耳鼻喉科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人
民衛(wèi)生出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》(中華醫(yī)學(xué)
會編著,人民軍醫(yī)出版社),《中耳炎的分類和分型》(中華醫(yī)
-41-
學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,2004年)。手術(shù):
(-)顯微鏡下I型鼓室成形術(shù)。
(-)經(jīng)耳內(nèi)鏡I型鼓室成形術(shù)。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(一)第一診斷必須符合ICD-10:H66.1/H66.2/H66.3/
H71.X,慢性化膿性中耳炎疾病編碼。
(二)當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要
特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路
徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)
(-)必需的檢查項(xiàng)目:
1,血常規(guī)、尿常規(guī);
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能;
3.感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);
4.胸片、心電圖;
5.※臨床聽力學(xué)檢查(酌情行咽鼓管功能檢查);
6.※潁骨CTo
(二)視情況而定:中耳膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,面神經(jīng)功能
測定等。
六、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004)
-42-
285號)合理選用抗菌藥物。
七、手術(shù)日
(一)麻醉方式:全身麻醉或局麻。
(二)術(shù)中用藥:必要時糖皮質(zhì)激素、非耳毒性抗菌藥物沖
洗術(shù)腔。
(三)術(shù)腔填塞。
(四)標(biāo)本送病理檢查。
八、術(shù)后復(fù)查
(一)術(shù)后3天內(nèi)需首次復(fù)診,復(fù)查的檢查項(xiàng)目:耳內(nèi)鏡、
純音聽閾測聽。
(二)術(shù)后用藥:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)
醫(yī)發(fā)(2004)285號)合理選用抗菌藥物。
(三)傷口換藥(經(jīng)耳內(nèi)鏡)。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
(一)一般情況良好,無傷口感染。
(二)沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
十、如患者出現(xiàn)以下情況,經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認(rèn),
退出臨床路徑,不納入日間手術(shù)管理C
(一)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,需要進(jìn)一步診斷和治療,
導(dǎo)致住院時間延長,治療費(fèi)用增加。
(-)術(shù)后原伴隨疾病控制不佳,需請相關(guān)科室會診,進(jìn)一
-43-
步診治。
(三)住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需要進(jìn)步明確診斷。
-44-
心絞痛臨床路徑
一、適用對象
第一診斷為心絞痛(ICD-10:120.0/120.1/120.8)o行單根
導(dǎo)管的冠狀動脈造影術(shù)(ICD-9-CM-3:88.5500/88.5500x002)。
二、診斷依據(jù)
心絞痛包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。根據(jù)《慢性穩(wěn)
定型冠狀動脈疾病管理指南》(ESC,2013年)、《穩(wěn)定型缺血性
心臟病的診斷和管理指南》(ACC,2014年)、《非ST段抬高型
急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)
分會,2016年)及《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指
南》(ESC,2015年)。
(一)穩(wěn)定型心絞痛:
1.臨床發(fā)作特點(diǎn):由運(yùn)動或其他增加心肌需氧量的情況所誘
發(fā),短暫的胸痛或胸悶(V10分鐘),休息或含服硝酸甘油可使
之迅速緩解。
2,心電圖變化:靜息心電圖通常正常,癥狀發(fā)作時相鄰2個
或2個以卜導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段和(或)T改變,癥狀緩解后ST-T
改變恢復(fù)。運(yùn)動平板試驗(yàn)有助于診斷,并可進(jìn)行危險(xiǎn)分層。
3.心肌損傷標(biāo)志物(心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶
CK、CK-MB)不升高。
-45-
4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。
(-)不穩(wěn)定型心絞痛:
L患者的臨床特點(diǎn)包括:長時間(>20min)靜息性心絞痛;
新發(fā)心絞痛,表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛(CCSH或HI
級);過去穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重,且具有至少CCS
III級的特點(diǎn)(惡化性心絞痛);心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。
2.心電圖表現(xiàn):癥狀發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖
ST段壓低或抬高>0.ImV,或T波倒置20.2mV,癥狀緩解后ST-T
變化可恢復(fù)。
3.心肌損傷標(biāo)記物(心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶
CK、CKMB)不升高。
三、治療方案的選擇及依據(jù)
(-)穩(wěn)定型心絞痛
根據(jù)《慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》(ESC,2013年)、
《穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》(ACC,2014年)、《中
國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,
2016年),《冠心病合理用藥指南(第2版)》(國家衛(wèi)生計(jì)生委
合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會,2018年)0
1.危險(xiǎn)度分層:根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)(Duke
運(yùn)動平板試驗(yàn)評分)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情
況綜合判斷,推薦采用EuroSCOREII評分。
-46-
2.基礎(chǔ)藥物治療:改善心肌缺血的藥物治療和改善預(yù)后的藥
物治療。
3.冠狀動脈造影檢查:適應(yīng)證為:
(1)嚴(yán)重心絞痛(ccs分級m級或以上者),特別是藥物治
療不能緩解癥狀者。
(2)經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?;颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度)。
(3)發(fā)生過心臟猝死或有持續(xù)性室性心律失常的患者。
(4)血運(yùn)重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或嚴(yán)重
程度的心絞痛復(fù)發(fā)。
(5)有慢性心力衰竭伴或不伴左心室射血分?jǐn)?shù)下降的心絞
痛患者。
4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI):對藥物難以控制的心絞痛,
或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血,且冠狀動脈病變適合PCI者,
可行冠狀動脈支架術(shù)(包括藥物洗脫支架)治療。
5.冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG):糖尿病伴多支血管復(fù)雜病
變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者,CABG療效優(yōu)于
PCIo
6.改善不良生活方式,控制危險(xiǎn)因素「
(二)不穩(wěn)定型心絞痛
根據(jù)《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》
(中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,2016年)及《非ST段抬高型急
-47-
性冠狀動脈綜合征管理指南》(ESC,2015年)、《中國經(jīng)皮冠狀
動脈介入治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,2016年)、《冠
心病合理用藥指南(第2版)》(國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家
委員會,中國藥師協(xié)會,2018年)。
L危險(xiǎn)度分層:根據(jù)GRACE評或TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分和患者心絞
痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷
標(biāo)志物測定結(jié)果進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)評估,分為低、中、高危和極高危。
根據(jù)CRUSADE評分進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估。
2.藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、
調(diào)脂藥物。
3.冠狀動脈血運(yùn)重建治療:在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,中危、
高危和極高?;颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或
冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。對于合并心力衰竭及LVEF至35%
的患者行心肌血運(yùn)重建,優(yōu)先考慮冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG),
PCI可做為CABG的替代治療。
(1)極高危標(biāo)準(zhǔn):一血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克;二
藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛;三危及生命的心律失?;蛐?/p>
搏驟停;四急性心力衰竭伴頑固性.心絞痛或ST段下移:五ST段
或T波重復(fù)性動態(tài)演變,尤其是伴有間歇性ST段抬高;六合并
機(jī)械并發(fā)癥無上述指征的中、高?;颊呖捎谌朐汉?4?72小時
內(nèi)進(jìn)行早期介入治療。
-48-
(2)高危標(biāo)準(zhǔn):一心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降;
二sT-T動態(tài)改變(有或無癥狀);三GRACE評分>140。
(3)中危標(biāo)準(zhǔn):一糖尿??;二腎功能不全[(eGFR<60ml/(min
?1.73m2)];三LVEF<40%或慢性心力衰竭;四早期心肌梗死后
心絞痛;五PCI史或CABG史;六109<GRACE評分<140。
4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù):在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)
發(fā),在完成冠狀動原造影和血運(yùn)重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,
可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。
5.保守治療:對于低?;颊?,可優(yōu)先選擇保守治療,在強(qiáng)化
藥物治療的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查,擇期冠狀
動脈造影和血運(yùn)重建治療。非阻塞性冠心病、冠狀動脈血栓栓塞、
冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變、自發(fā)性冠狀動脈夾層也應(yīng)
保守治療。
6.控制危險(xiǎn)因素。
四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
(一)第一診斷必須符合ICD-10:120.0/120.1/120.8編碼。
(二)除外急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性
心包炎或心肌炎等疾病C
(三)如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處
理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進(jìn)入路徑。
五、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)
-49-
(一)必須的檢查項(xiàng)目:
1.血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白(TnT
或TNI)。
2.心電圖,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,必要時18導(dǎo)聯(lián)心電圖。
3.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解
質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染八項(xiàng)(乙肝、丙肝、AIDS、梅
毒等)。
4.超聲心動圖、胸部影像學(xué)檢查。
(二)根據(jù)患者病情可選擇:
LN末端前體腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、紅細(xì)胞沉降
率、甲狀腺功能、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白。
2.24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。
3.心肌缺血評估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。
六、術(shù)前用藥
(一)抗血小板治療:
L穩(wěn)定型心絞痛:(1)無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿
司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用其他抗血
小板藥物替代:(2)行介入治療者,常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格
雷,如對阿司匹林胃腸道不耐受者可改用西洛他隆或阿跺布芬等
替代藥物+氯口比格雷;(3)對介入治療術(shù)中的高危病變患者,可
考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑,對高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮
-50-
應(yīng)用比伐蘆定。
2.不穩(wěn)定型心絞痛:阿司匹林是抗血小板治療的基石,如無
禁忌證,無論采用何種治療策略,所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首
劑負(fù)荷量150?300mg(未服用過阿司匹林的患者)并以75-100
mg/d的劑量長期服用。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證,在阿司
匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體拮抗劑,并維持至少12
個月,P2Y12受體拮抗劑選擇包括替格瑞洛(180mg負(fù)荷量,90mg.
2次/天維持)或氯妣格雷(300mg?600mg負(fù)荷量,75mg/d維持),
對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者,可考慮使用其他抗血
小板藥物替代。對介入治療術(shù)中的高危病變患者,可
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