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.若涉及個人隱私，表格填寫好后可單獨交給班主任！班級學生基本情況調(diào)查班級：編號：姓名性別民族一寸照片學號政治面貌籍貫出生年月日身份證號碼身體狀況家庭住址 家中有無電腦□是□否現(xiàn)在監(jiān)護人□父母□父親□母親□祖父母□外祖父母□其他獨生子女□是□否在家排行家庭人口總數(shù)孤殘□是□否單親□是□否烈士子女□是□否愛好、特長主要家庭成員基本情況稱謂姓名健康狀況文化程度工作單位職務聯(lián)系方式學習經(jīng)歷起止時間學校名稱所任職務年級證明人學習情況中考成績最喜歡的科目（可多填）高中奮斗目標高一下期所在班級你對新班級的期望學習習慣（一天的學習安排）體育運動【一天的運動時間（單位：小時）】交際水平（師生關系、同學關系）□較融洽，我喜歡他們□融洽，但不喜歡他們□一般，沒什么感覺□不融洽，但不討厭他們□很不融洽，不喜歡他們曾擔任班級干部職務現(xiàn)申請擔任班級干部職務曾獲榮譽/參加活動（學校及以上）重大生活事件：若近幾年出現(xiàn)以下事件，請務必如實填寫。重大生活事件是/否若填是，請寫出具體情況父母離異家庭成員逝世學習成績突然下降 與同學教師鬧矛盾飲食或睡眠習慣改變食物過敏藥物過敏動過手術（縫針、骨折等）重大挫折、疾病等你覺得自己是一個什么樣的人？（可以從性格、學習、生活等方面說一說自己的優(yōu)缺點）父母對你的期望是什么？你希望父母如何看待你？（性格、愛好、學習、生活等方面）心目中的理想班集體是什么樣的？為這樣一個集體的建設制定班規(guī)，你覺得最重要的一條是什么？你心中理想的班主任是什么樣的？有無意愿擔任班級職務，有的話，何職務？為建設一個優(yōu)秀班級，你有何建議？家長特殊叮囑學生簽字監(jiān)護人簽字班主任簽字監(jiān)護人與學生關系簽字日期年月日簽字日期年月日注：1、以上所填信息乃屬事實現(xiàn)象，無對錯之分，所填資料均保密，絕不外泄；2、所填資料只作為學生檔案分析參考，不涉及學生

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